羊水栓塞完整病例

1、v患者患者 女女 31 歲歲 主因主因“孕孕35+5周，中央型前置胎盤，周，中央型前置胎盤，瘢痕子宮，胎盤植入瘢痕子宮，胎盤植入”行剖宮產(chǎn)術(shù)行剖宮產(chǎn)術(shù)v已住院保胎已住院保胎1月月v術(shù)前檢查術(shù)前檢查HGB109g/l，plt211*109v血凝：血凝：vCSEA+ABP+CVPv椎管用藥：椎管用藥：0.5%羅哌卡因羅哌卡因+1.6ug舒芬太尼，舒芬太尼，6mg麻黃堿入壺預防低血壓麻黃堿入壺預防低血壓v胎兒娩出后：縮宮素胎兒娩出后：縮宮素20U，欣母沛，欣母沛 宮體注射，同宮體注射，同時卡貝時卡貝 溶溶100ml靜點靜點v1min后患者血壓下降后患者血壓下降70/40，心率加快，心率加快120bp

2、mv同時同時SpO2下降至下降至91%，患者主訴呼吸困難，并發(fā)，患者主訴呼吸困難，并發(fā)現(xiàn)雙上肢及前胸現(xiàn)雙上肢及前胸“雞皮疙瘩雞皮疙瘩”樣皮疹樣皮疹v過敏性休克過敏性休克v血壓血壓 、血氧同時下降，皮疹、血氧同時下降，皮疹v可疑過敏藥物：卡貝可疑過敏藥物：卡貝v停輸卡貝（輸入約停輸卡貝（輸入約20ml），地米），地米10mg，氫化可的，氫化可的松松100+100mg，腎上腺素，腎上腺素1mg溶溶100ml鹽水中先鹽水中先后后2ml，3ml，升壓效果不明顯，囑巡回護士抽純，升壓效果不明顯，囑巡回護士抽純腎上腺素腎上腺素1mg，稀釋，稀釋2ml予予1ml，同時呼叫請求幫同時呼叫請求幫助助。v此時患者

3、意識清，仍訴呼吸困難，觀察眼瞼，唇此時患者意識清，仍訴呼吸困難，觀察眼瞼，唇周，及整個眼面部浮腫周，及整個眼面部浮腫v主任到場：甲強龍主任到場：甲強龍80mg，面罩正壓給氧，補液，面罩正壓給氧，補液，指揮搶救，指揮搶救，上報醫(yī)務(wù)科、主管院長上報醫(yī)務(wù)科、主管院長v同事齊到場幫助配藥給藥同事齊到場幫助配藥給藥v搶救過程中患者呼吸道分泌物增加，吸引后予長搶救過程中患者呼吸道分泌物增加，吸引后予長托寧托寧1mg，聽診雙肺未及明顯異常，聽診雙肺未及明顯異常v此時腎上腺素用量此時腎上腺素用量2mg休克情況無明顯改觀休克情況無明顯改觀v臺上情況：出血約臺上情況：出血約400ml，創(chuàng)面無滲血，創(chuàng)面無滲血v羊水

4、栓塞？！羊水栓塞？！危急管理危急管理v1,緊急呼叫了么v2,準備了急救設(shè)備車么v3,通知急救小組了么v4,明確各人的責任了么v5,合理分配工作量了么羊水栓塞的羊水栓塞的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v典型為嚴重低氧血癥，低血壓，凝血障礙，典型為嚴重低氧血癥，低血壓，凝血障礙，多臟器功能衰竭，胎兒缺氧或死亡。但臨床多臟器功能衰竭，胎兒缺氧或死亡。但臨床上可有猝死者，也可有以凝血為主要表現(xiàn)者上可有猝死者，也可有以凝血為主要表現(xiàn)者。v1995年年 Clark 統(tǒng)計羊水栓塞死亡病例中心跳統(tǒng)計羊水栓塞死亡病例中心跳驟停占驟停占87%，低血壓，低血壓100%，肺功能衰竭，肺功能衰竭93%，抽搐抽搐48%，DIC83%。

5、羊水栓塞時低氧血癥原因羊水栓塞時低氧血癥原因w肺血管痙攣肺血管痙攣肺血流驟減肺血流驟減換氣障礙換氣障礙w肺水腫、肺出血肺水腫、肺出血通氣障礙通氣障礙w肺內(nèi)動靜脈分流肺內(nèi)動靜脈分流wARDS 呼衰呼衰羊水栓塞時低血壓原因羊水栓塞時低血壓原因w1、初期：過敏性休克，、初期：過敏性休克，DIC高凝，微循環(huán)血栓、高凝，微循環(huán)血栓、左心回心血量少、循環(huán)衰竭、心跳驟停。左心回心血量少、循環(huán)衰竭、心跳驟停。w2、后期：左心衰、呼衰、后期：左心衰、呼衰、DIC后期出血后期出血羊水栓塞的診斷羊水栓塞的診斷 典型的臨床癥狀：典型的臨床癥狀：臨產(chǎn)后、分娩時或剖宮產(chǎn)手臨產(chǎn)后、分娩時或剖宮產(chǎn)手術(shù)或產(chǎn)后短時間內(nèi)突然發(fā)生呼

6、吸困難、胸痛、術(shù)或產(chǎn)后短時間內(nèi)突然發(fā)生呼吸困難、胸痛、紫紺、休克、抽搐或昏迷、心臟驟?；蜓荒⒆辖C、休克、抽搐或昏迷、心臟驟停或血不凝、產(chǎn)后出血，應(yīng)考慮到羊水栓塞產(chǎn)后出血，應(yīng)考慮到羊水栓塞 體征：嚴重呼吸困難、休克、心衰。體征：嚴重呼吸困難、休克、心衰。 胸片：肺內(nèi)可見肺水腫造成的雙側(cè)圓形或密度胸片：肺內(nèi)可見肺水腫造成的雙側(cè)圓形或密度不均的片狀陰影，多數(shù)分布于兩肺下葉，以右不均的片狀陰影，多數(shù)分布于兩肺下葉，以右側(cè)多見。也可伴有肺不張、心影擴大、上腔靜側(cè)多見。也可伴有肺不張、心影擴大、上腔靜脈及奇靜脈增寬。脈及奇靜脈增寬。 血內(nèi)找到羊水成分血內(nèi)找到羊水成分 心電圖可顯示心電圖可顯示T-ST變

7、化變化 血氣分析：可顯示代謝性酸中毒或呼吸性酸中血氣分析：可顯示代謝性酸中毒或呼吸性酸中毒或混合毒或混合 性酸中毒：性酸中毒：PaO2 ,Pco2 7.7.單克隆抗體單克隆抗體TKH-2：測定血清中：測定血清中SialgITn抗抗原升高。原升高。8.8.血中組織因子血中組織因子TF測定測定9.9.傳統(tǒng)仍以排除法作診斷傳統(tǒng)仍以排除法作診斷羊水栓塞的治療羊水栓塞的治療v羊水栓塞的治療要及時、迅速羊水栓塞的治療要及時、迅速 抗過敏：大量激素抗過敏：大量激素 呼吸管理：有效供氧，及早上呼吸機呼吸管理：有效供氧，及早上呼吸機 解除肺動脈痙攣降低肺動脈高壓：早期使用解除肺動脈痙攣降低肺動脈高壓：早期使用

8、抑制迷走神經(jīng)反射：早期使用抑制迷走神經(jīng)反射：早期使用 抗休克：用大量晶體液，擴充心前負荷，血管活性抗休克：用大量晶體液，擴充心前負荷，血管活性藥物藥物 防治防治DIC：早期肝素：早期肝素1mg/kg，后期補充凝血物質(zhì)，后期補充凝血物質(zhì)v 如新鮮血、血漿、冷沉淀物、纖維蛋白如新鮮血、血漿、冷沉淀物、纖維蛋白原、原、v 血小板、凝血酶元復合物。抗纖溶：血小板、凝血酶元復合物?？估w溶：v 待待D-dimer或或纖維蛋白原纖維蛋白原上升時用如上升時用如6-氨基已酸氨基已酸v 止血環(huán)酸，止血芳酸等。止血環(huán)酸，止血芳酸等。羊水栓塞的治療羊水栓塞的治療 臟器功能不全治療：臟器功能不全治療： 左心衰出現(xiàn)早，以

9、正性肌力藥及降低后負荷為左心衰出現(xiàn)早，以正性肌力藥及降低后負荷為主；主； ARDS出現(xiàn)早及早呼吸機治療；出現(xiàn)早及早呼吸機治療； 腎臟保護；腎臟保護； 預防感染預防感染 糾正酸中毒糾正酸中毒關(guān)于肝素使用問題關(guān)于肝素使用問題v 肝素肝素v 應(yīng)用以低劑量靜脈持續(xù)輸注應(yīng)用以低劑量靜脈持續(xù)輸注510 U/(kgh)為主，為主，近年來部分學者認為超小劑量近年來部分學者認為超小劑量(1 8003 100 U/d)皮皮下注射肝素治療下注射肝素治療DIC安全有效，并可減少出血的發(fā)生安全有效，并可減少出血的發(fā)生.低分子肝素安全性和有效性明顯優(yōu)于普通肝素，因此可低分子肝素安全性和有效性明顯優(yōu)于普通肝素，因此可以考慮

10、在以考慮在DIC 全程（包括低凝期和纖溶亢進期）使用全程（包括低凝期和纖溶亢進期）使用緊急救治緊急救治v羊水栓塞早期分布性休克的病因羊水栓塞早期分布性休克的病因 過敏樣休克過敏樣休克 彌漫性血管內(nèi)凝血彌漫性血管內(nèi)凝血羊水栓塞早期分布性休克的治療羊水栓塞早期分布性休克的治療v 此期休克是血管舒縮功能異常所致，單純此期休克是血管舒縮功能異常所致，單純補充容量不能糾正休克。補充容量不能糾正休克。v 1.抗過敏處理抗過敏處理v 2.阻斷阻斷DIC高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)v 3.容量補充容量補充 此時尚無明顯出血，容量此時尚無明顯出血，容量補充以晶體液及膠體液為主，可以補充以晶體液及膠體液為主，可以3:1比例補

11、比例補充，增加心臟前負荷，增加心輸出量維持組充，增加心臟前負荷，增加心輸出量維持組織灌注?？椆嘧?。羊水栓塞早期分布性休克的治療羊水栓塞早期分布性休克的治療v 4.血管活性藥物使用血管活性藥物使用:腎上腺素、多巴腎上腺素、多巴胺、間羥胺、去甲腎上腺素、垂體后葉素、胺、間羥胺、去甲腎上腺素、垂體后葉素、西地蘭、硝酸甘油西地蘭、硝酸甘油v 5.為防止迷走神經(jīng)反射致心跳驟停，在為防止迷走神經(jīng)反射致心跳驟停，在羊水栓塞發(fā)病早期可用阿托品羊水栓塞發(fā)病早期可用阿托品0.5-1mg小壺小壺內(nèi)推入。如已發(fā)生心跳驟停經(jīng)胸外按壓等治內(nèi)推入。如已發(fā)生心跳驟停經(jīng)胸外按壓等治療效果不好時也可用療效果不好時也可用1:100

12、00腎上腺素腎上腺素1mg氣管內(nèi)滴入。氣管內(nèi)滴入。 v 嚴重休克時，如組織血液灌注量低于嚴重休克時，如組織血液灌注量低于正常血供的正常血供的25-30%時尚可維持最低能量時尚可維持最低能量代謝，如只達到正常代謝，如只達到正常15-25%時則時則ATP就就會耗竭，組織酸中毒，如不立刻恢復到會耗竭，組織酸中毒，如不立刻恢復到正常血供，則可造成細胞不可逆損傷，正常血供，則可造成細胞不可逆損傷，如血供降到正常的如血供降到正常的10%以下則細胞壞死。以下則細胞壞死。v 因此嚴重羊水栓塞時抗休克的治療是因此嚴重羊水栓塞時抗休克的治療是阻斷死亡之路的重要關(guān)鍵。阻斷死亡之路的重要關(guān)鍵?？?結(jié)v羊水栓塞是少見但進展迅速、死亡