原發(fā)性腦內(nèi)淋巴瘤臨床病理、免疫組化、基因重排分析

1、    原發(fā)性腦內(nèi)淋巴瘤臨床病理、免疫組化、基因重排分析        摘要目的：研究腦內(nèi)原發(fā)性惡性淋巴瘤臨床病理、免疫組化及克隆性基因重排特征。方法：對6例腦原發(fā)性惡性淋巴瘤作了臨床病理形態(tài)觀察和免疫組化分析(S-P法)，并用PCR技術(shù)單輪及半巢式擴增法進行IgH及TCR-基因重排檢測。 結(jié)果：6例皆為非霍奇金B(yǎng)細胞淋巴瘤。瘤細胞大部分是中心或中心母細胞型，常伴漿樣分化，往往圍繞血管排列。PCR克隆性基因重排，IgH 單輪法（2/6例）陽性，半巢式（6/6例）陽性，TCR-

2、皆為陰性。 結(jié)論：腦淋巴瘤有其獨特的臨床病理特征。免疫組化及基因重排是診斷腦淋巴瘤重要工具?；蛑嘏虐氤彩奖葐屋喎▋?yōu)越，陽性檢出率高。關(guān)鍵詞淋巴瘤；腦腫瘤；免疫組織化學；基因重排中分類號R739.41文獻標識碼A文章編號1001-7399(2000)04-0286-04Primary malignant lymphoma of the brain : a clinicopathological, immunohistochemical and gene rearrangement study of 6 casesLu Xiaoyu, Zheng Songguo, Xiao Li,Zhang R

3、ongxuan,Luo Jianmin,Shen Zhaozhong(Dept of Pathol, Huadong Hospital, Shanghai200040)ABSTRACTPurposeTo study clinicopathological, immunohistochemical and clonality characteristics of primary malignant lymphoma of the brain.(PMLB). MethodsSix cases of PMLB were investigated in terms of clinicopatholog

4、y, immunohistochemistry (SP method), single and semi-nested PCR technigue for IgH, TCR- gene rearrangement. ResultsAll 6 cases were non-Hodgkin?s B cell type lymphoma composed of centrocytic/centroblastic like cells. It was often accompanied with plasmoid differentiation and a vasocentric growth pat

5、tern. Gene rearrangement study demonstrated that with the single method only 2 cases showed positive amplification of clonal IgH and none of them showed positive amplification of TCR. With the semi-nested technique all of them showed positive amplification of IgH. ConclusionThe brain lymphoma has a

6、distinct clinicopathological appearance. Immunohistochemistry and gene rearrangement are important detective methods for brain lymphoma diagnosis. The semi-nested technique is more productive than single method. Its positive rates were high.KEY WORDSlymphoma; brain neoplasms; immunohistochemistry;ge

7、ne rearrangement腦內(nèi)原發(fā)性惡性淋巴瘤以往甚為少見，占顱內(nèi)腫瘤0.3%1.5%，但近年來發(fā)病率有明顯增加，美國從1980年到1989年增加了9倍1，目前僅次于腦膜瘤和低度惡性星形細胞瘤2，在艾滋病患者中占腦瘤首位3，約10%艾滋病患者會發(fā)生腦淋巴瘤。本瘤過去稱為小膠質(zhì)細胞瘤、血管肉瘤等，直至70年代免疫組化應用后才逐漸統(tǒng)一命名為惡性淋巴瘤，對它了解遠不及結(jié)內(nèi)淋巴瘤。腦內(nèi)淋巴瘤基因重排研究報道很少，且檢出率很低4。近年來我院曾遇到6例，占同期顱內(nèi)腫瘤2.3%，現(xiàn)將其臨床病理特點及免疫組化、基因重排研究結(jié)果報道如下，以期提高對這一腫瘤的認識。1材料與方法6例均為我院腦外科病人，病人以

8、腦受損為首發(fā)癥狀，無骨髓、周圍血及其他系統(tǒng)受累。全部經(jīng)手術(shù)切除處理并輔以其他治療。標本經(jīng)4%中性甲醛固定。多處取材、常規(guī)石蠟切片。HE、網(wǎng)狀纖維染色以及免疫組化檢測(S-P法)，均做了LCA、L26、CD45RA、UCHL-1、CD3、KP-1、EMA、GFAP，部分病例還做了CEA、S-100、NSE等染色?；蛑嘏挪捎枚嗑勖告湻磻?PCR)技術(shù)，把石蠟包埋組織根據(jù)組織塊大小不同切取蠟片510片，放入Appendorf管內(nèi)，常規(guī)脫蠟水化，用酚、氯仿法5提取DNA模板，PCR引物由中科院生化所合成。IgH單輪擴增引物序列引自McCarthy報道最常引用的Ig通用引物5，用PE公司480型DNA

9、擴增儀進行36次循環(huán)。半巢式(semi-nested)擴增引物，第一輪采用FR3A和LJH，進行30次循環(huán)，擴增后的產(chǎn)物稀釋2 500倍，進行第二輪20次擴增，此時引物為FR3A和VLJH，擴增產(chǎn)物在5%聚丙酰胺凝膠中電泳，硝酸銀染色，掃描攝像，并以淋巴組織反應性增生作陰性對照，B細胞性淋巴瘤作陽性對照，TCR-基因引物選用D2和J2，擴增方法同IgH單輪法。DNA mark PGEM-7VF(+)由華美公司供應。2結(jié)果2.1臨床資料6例患者中，男4例，女2例。年齡3375歲，平均55歲。以頭昏、頭暈、惡心、嘔吐、顱壓增高與占位性病變?yōu)橹饕Y狀。病程：2周2月。部位：額葉2例、顳枕部1例、頂枕

10、部1例、胼胝區(qū)1例、小腦蚓部1例。病灶數(shù)：1例有2個病灶，5例為單個病灶，長徑37 cm。術(shù)前診斷：膠質(zhì)瘤3例、髓母細胞瘤1例、轉(zhuǎn)移癌2例。治療方式：完整取出或次全摘除，輔以放療、化療。隨訪結(jié)果：2例術(shù)后35個月死亡，1例術(shù)后5個月復發(fā)，加放療化療后緩解，1例隨訪3年健在，1例5年后出現(xiàn)右腹股溝大B細胞淋巴瘤。2.2病理觀察6例皆為手術(shù)標本，其中3例整塊切除，3例分塊咬除或吸出。瘤組織色灰白、質(zhì)軟，瘤塊與周圍腦組織分界清楚，無包膜，周邊水腫。類型都為為非霍奇金彌漫性惡性淋巴瘤。瘤組織與腦組織相互交錯呈斑片狀、簇狀排列或彌漫性分布。瘤細胞常以血管為中心呈花團狀生長，成層排列，形成血管周圍細胞套為

11、其特點(1)。本組病例未見濾泡樣結(jié)構(gòu)。瘤細胞大都是中心或中心母細胞，圓或卵圓形，往往有漿樣分化(2)。免疫組化L26+(5/6)(3)，CD45RA+(3/6)，GFAP染色在瘤塊內(nèi)可見殘存神經(jīng)元與膠質(zhì)細胞。1例鏡下許多區(qū)域可見上皮樣小靜脈分支狀增生，分割瘤細胞呈房狀排列，瘤細胞形態(tài)相對多樣性、不規(guī)則，胞漿淡染伊紅顆粒狀或水樣透明，免疫組化見含有較多UCHL-1(+)細胞，初誤為T細胞淋巴瘤。后基因重排為IgH(+),TCR-(-)。再復看HE片，并行CD3染色(-)，多位專家會診，診斷為B細胞淋巴瘤，富于反應性T淋巴細胞。2.3基因重排6例石蠟包埋組織IgH單輪擴增僅有2例(2/6)獲得陽性

12、結(jié)果，出現(xiàn)100 bp左右DNA擴增條帶，應用半巢式擴增法，6例 (6/6)皆獲得陽性結(jié)果，都出現(xiàn)明顯的100 bp左右的DNA克隆性重排條帶(4)，而淋巴組織反應性增生表現(xiàn)為彌漫性陰影(smear)。此外1例還出現(xiàn) 130 bp左右染色較淡的第二條帶(寡克隆性)。TCR-擴增結(jié)果皆為陰性。1瘤組織與腦組織交錯呈斑片狀分布，右側(cè)瘤細胞圍繞血管排列。HE×1002中心或中心母細胞型瘤細胞。 HE×4003免疫組化 L26（+）。 S-P×4004IgH基因重排(PCR半巢式擴增結(jié)果)M：DNA Mark；16：檢測樣品；7：陰性對照3討論 腦原發(fā)性惡性淋巴瘤近年來有

13、明顯增多趨勢1，無論是相對發(fā)病率還是絕對發(fā)病率都增高，這與器官移植的開展、免疫抑制劑的應用、艾滋病的流行、免疫組化的普及、診斷手段的提高有關(guān)。我們近年來遇到6例占同期顱內(nèi)腫瘤2.3%，這個數(shù)字高于以往國內(nèi)統(tǒng)計數(shù)，但由于病例較少，病員亦無免疫抑制表現(xiàn)，尚難推測其原因。文獻上腦淋巴瘤均以男性發(fā)病為主(男女之比21)1，多見于中老年人(中位年齡60歲)，幕上比幕下多見，臨床表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、顱內(nèi)壓升高、偏癱等占位性癥狀，本組表現(xiàn)與文獻一致。腦內(nèi)淋巴瘤肉眼觀察分界清楚，手術(shù)易將腫瘤完整剔除，往往給外科醫(yī)師擬診為腦膜瘤或轉(zhuǎn)移性癌假象，但鏡下呈無包膜，浸潤性生長，周圍可有水腫帶，此點應引起臨床醫(yī)師注

14、意。腦淋巴瘤組織學類型與腦外淋巴瘤一樣，可有各種類型，但各型之間頻率不同，以B細胞占絕對優(yōu)勢，彌漫型中心或中心母細胞為主，濾泡型罕見，次為T細胞淋巴瘤(<10%)，霍奇金淋巴瘤只有個案報道。腦淋巴瘤形態(tài)上有其獨特的形式，一般診斷不難，但由于以往發(fā)病率低，思想上不重視，或無免疫組化及基因重排檢測手段，或在冰凍切片、針吸活檢時，或病人用過激素藥物和放射治療后易造成錯誤診斷。本組1例初次診斷為膠質(zhì)瘤，術(shù)后2月復發(fā)，出現(xiàn)多個病灶，后用免疫組化染色證實為淋巴瘤。由于腦淋巴瘤可彌漫性浸潤性生長，瘤塊內(nèi)混有神經(jīng)元及反應性增生膠質(zhì)細胞，瘤細胞核可出現(xiàn)泡狀核表現(xiàn)，鑒別診斷上要與膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移癌、類癌、髓母細

15、胞瘤、小膠質(zhì)瘤病區(qū)別。腦淋巴瘤細胞往往以血管為中心板層狀排列，形成同心環(huán)為其特點，缺乏血管增生、缺乏胞漿突起，也無假柵欄狀排列，不同于膠質(zhì)瘤。腦淋巴瘤細胞不互相粘附，在瘤塊內(nèi)混有神經(jīng)元或反應性增生膠質(zhì)細胞有別于轉(zhuǎn)移性癌。腦淋巴瘤細胞有一定異形性，類型單一，常越出V-R間隙向腦實質(zhì)侵犯可與炎性病變區(qū)別。至于髓母細胞瘤則多見于兒童小腦蚓部，常有菊形團結(jié)構(gòu)，可有纖維間隔或膠質(zhì)細胞分化的小區(qū)。值得一提的是與小膠質(zhì)細胞瘤病的區(qū)別，以往不少作者把小膠質(zhì)細胞瘤病等同淋巴瘤，混為一談，這是不妥的，小膠質(zhì)瘤病大體上彌漫分布，受累部位組織肥大而不形成明顯界限之瘤塊，鏡下瘤細胞較細長，酶標HAM-56及RCA-1陽

16、性有別于淋巴瘤7。免疫組化在腦淋巴瘤鑒別診斷及分類上非常有用，它可確定瘤細胞為淋巴源性，還可表明是哪一類淋巴細胞（B或T或NK），但還存在不少問題，有個別淋巴瘤LCA（-）；目前尚無檢測T淋巴細胞克隆性增殖抗體；B淋巴細胞、 染色結(jié)果不穩(wěn)定，判斷克隆性增殖標準不一，難以統(tǒng)一掌握，單靠免疫組化不易區(qū)分病變良惡性；此外腦淋巴瘤總有各種反應性淋巴細胞參與，數(shù)量上有時可超過瘤性淋巴細胞，故免疫組化還不能完全滿足診斷需要，基因重排檢測方法的出現(xiàn)解決了這一難題，其理論基礎(chǔ)是認為淋巴瘤的形成是淋巴細胞克隆性（偶為寡克隆）增殖的結(jié)果。目前分析克隆性基因重排方法有多種，PCR方法有其獨到之處5，單輪擴增陽性率較

17、低，我們反復檢測只有2例（2/6）獲得陽性結(jié)果。國外文獻也僅（4/10）4，改用半巢式方法后大大提高了陽性率，6例（6/6）都出現(xiàn)在期望的擴增DNA片段大小范圍內(nèi)陽性條帶，故半巢式優(yōu)于單輪擴增，值得推廣。腦淋巴瘤患者罕見在腦外發(fā)生淋巴瘤，本組1例5年后右腹股溝出現(xiàn)淋巴瘤。不少淋巴瘤書籍喜用顱外轉(zhuǎn)移一詞，我們覺得多中心性發(fā)生比轉(zhuǎn)移更符合實際一些，因為 (1)顱內(nèi)腫瘤一般不易發(fā)生顱外轉(zhuǎn)移。(2) 本例顱外淋巴瘤發(fā)生的部位不符合腫瘤離心性轉(zhuǎn)移規(guī)律，(3) 兩處細胞組織形態(tài)不完全一致。(4) 淋巴瘤易有多中心發(fā)生。(5 ) 本組1例顱內(nèi)外兩處發(fā)生時間相隔5年之久，顱內(nèi)已無病灶，骨髓活檢也未見瘤細胞。組

18、織發(fā)生：腦淋巴瘤過去有多種命名如網(wǎng)狀內(nèi)皮肉瘤、血管周圍肉瘤、小膠質(zhì)肉瘤等等。直到1975年Taylor以多種單抗標記才肯定了其淋巴瘤性本質(zhì)，當前基因重排進一步證實腦原發(fā)性淋巴瘤的存在，但正常情況下腦內(nèi)無淋巴組織，何以發(fā)生淋巴瘤？一部分人認為由于多種原因淋巴細胞浸潤腦組織，可成為腦淋巴瘤發(fā)生的細胞學基礎(chǔ)。多數(shù)人認為本瘤可能來自血管周圍未分化多能細胞。我們贊成后者觀點，依據(jù)是病變早期瘤細胞圍繞血管排列。預后：顱內(nèi)淋巴瘤生長迅速，病程短促，如不治療多數(shù)病例均在幾個月至年內(nèi)死亡，幸而本瘤對放療、化療敏感，可使瘤塊暫時完全消失，但大部分病例也在2年內(nèi)死亡。從本組資料來看大致可認為預后好壞與下列因素有關(guān)：

19、(1) 年齡，老年耐受性低，預后差。(2) 部位，淺部比深部好，幕下比幕上好，單發(fā)比多發(fā)好。(3) 治療，綜合治療比單一治療好，完整切除比次全切除好，術(shù)后必須輔以放射和化療，單純術(shù)后化療尚不足矣。基金項目：上海市衛(wèi)生局科學基金資助課題(No 96433，)作者簡介：陸孝禹，60歲，主任醫(yī)師陸孝禹（華東醫(yī)院病理科，上海200040）鄭頌國（上海醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院分子生物實驗室200032）肖立（華東醫(yī)院病理科，上海200040）張容軒（上海第一肺科醫(yī)院病理科）羅建民（上海醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院分子生物實驗室200032）沈兆忠（上海醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院分子生物實驗室200032）參考文獻1，Cote TR, Manns A, Hardy CR et al. Epidemiology of brain lymphoma among people with or without acquired immunodeficiency syndrome. J Natl Cancer Inst, 1996; 88(10):6752，Koeller KK, Smirniotopoulos JG, Jones RV. Primary central system lymphoma. Radiographics, 1997; 17(6):14973