腫瘤患者完全腸外營養(yǎng)支持原則及指南

1、1、首先要知道營養(yǎng)支的原則：腸外營養(yǎng)支持適應(yīng)于在短腸綜合征、放射性腸炎、腸梗阻的病人中使用。當(dāng)腫瘤患者胃腸功能障礙，不可能使用腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，可通過靜脈途徑進(jìn)行腸外營養(yǎng)支持。根據(jù)不同的疾病狀態(tài)，選擇合理的途徑，腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)支持均是很好的方法。2、其次是營養(yǎng)素的供給量： 臨床上常采用下列公式計(jì)算腫瘤患者的每日能量需要量：日能量需求25-30千卡/千克×體重（千克）×年齡系數(shù)×活動(dòng)系數(shù)（AF）×體溫系數(shù)（TF）。年齡系數(shù)為：18-60歲1.0，60-70歲0.9，70歲以上0.8。AF為：臥床1.2，臥床和室內(nèi)活動(dòng)1.25，輕體力活動(dòng)1.3。TF為：38 1.

2、1，39 1.2，40 1.31.4。85%90%的能量來自非蛋白質(zhì)，維持氮平衡所需的蛋白質(zhì)及能量供應(yīng)均應(yīng)充足。脂肪能量應(yīng)占非蛋白質(zhì)能量的50%，可減少葡萄糖給予量，補(bǔ)充必需脂肪酸。 惡性腫瘤患者氮需求量較大，但由于患者機(jī)體的高分解狀態(tài)無法通過單純提高氮輸注量扭轉(zhuǎn)，過度增加氮輸注量，其利用率亦難以提高，故建議日供氮量為7克/平方米×體表面積（平方米）×年齡系數(shù)。因外源性蛋白質(zhì)幾乎不能用于機(jī)體自身蛋白質(zhì)的再合成，營養(yǎng)支持的氮來源應(yīng)是比例合適的復(fù)合氨基酸。肝、腎功能中重度異常時(shí)，應(yīng)注意減少甚至停止氨基酸供給。 礦物質(zhì)、維生素、微量元素是機(jī)體正常代謝不可或缺的微量營養(yǎng)素。營養(yǎng)支持

3、易引起血清礦物質(zhì)水平出現(xiàn)波動(dòng)且幅度較大，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測。水溶性維生素的腎閾值較低，易出現(xiàn)缺乏，也應(yīng)注意補(bǔ)充. 個(gè)人覺得比較簡單的能量計(jì)算方法是：無明顯消耗病人25-45kcal/(kg.d)；已有明顯消耗患者可達(dá)：50-60kcal/(kg.d)；多數(shù)營養(yǎng)不良癌癥患者：35-40kcal/(kg.d)。蛋白質(zhì)：營養(yǎng)狀況良好的可按0.8-1.2g/(kg.d)；嚴(yán)重消耗按1.5-2.0g/(kg.d)3、最后也是比較重要的聯(lián)合治療：谷氨酰胺是腫瘤生長所必需的氨基酸，PN 營養(yǎng)液中加入谷氨酰胺代謝抑制劑異口惡唑醋酸(acivicin)，能減緩腫瘤生長；腫瘤細(xì)胞廣泛存在生長抑素受體(SSTR)，生長抑素

4、類似物奧曲肽配合PN，具有抑制腫瘤組織增殖作用。當(dāng)腫瘤切除后，配合應(yīng)用胰島素、生長激素等合成代謝激素，有利于改善病人營養(yǎng)狀況。后附：惡性腫瘤患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持臨床指南 惡性腫瘤患者約有31%87%存在營養(yǎng)不足，其中尤以消化系統(tǒng)或頭頸部腫瘤患者最為常見。營養(yǎng)不足?？蓪?dǎo)致患者術(shù)后并發(fā)癥、放化療不良反應(yīng)及抑郁癥發(fā)生率的升高，嚴(yán)重時(shí)還可導(dǎo)致死亡率的升高。適當(dāng)?shù)哪c外腸內(nèi)營養(yǎng)支持有助于此類患者生活質(zhì)量的改善及生存期的延長。本版內(nèi)容摘自臨床診療指南腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊（2008版）（人民衛(wèi)生出版社出版，中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(huì)主任委員蔣朱明教授主編），由我國多位消化科、腫瘤科及腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)專家共同完成

5、。希望能為廣大讀者提供參考，以便深入了解并掌握惡性腫瘤患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持的指征及相關(guān)研究進(jìn)展。背景有研究報(bào)告，存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營養(yǎng)不足的惡性腫瘤患者在接受營養(yǎng)支持后，結(jié)局獲得改善的可能性較大。對于非終末期惡性腫瘤患者（預(yù)計(jì)生存期>3個(gè)月），營養(yǎng)支持的目的是改善患者的營養(yǎng)狀況和免疫功能，以減少各種并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善其生活質(zhì)量，延長生存期。雖然目前仍存在爭議，但還是有一些設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床研究發(fā)現(xiàn)，與無營養(yǎng)支持適應(yīng)證的患者相比，有適應(yīng)證的患者在接受合理的營養(yǎng)支持后，其結(jié)局獲得改善的比例較大，這或多或少地證實(shí)了合理營養(yǎng)支持的有效性。部分終末期惡性腫瘤患者（非治愈性的，預(yù)計(jì)生存期不足3個(gè)月）往往

6、沒有能力決定自身的治療方案。人工營養(yǎng)及水化（ANH）雖有可能提高其生活質(zhì)量，但能否延長其生存期尚無定論，而且還有可能增加患者的痛苦。對于此類患者，醫(yī)生應(yīng)該以臨床指征和社會(huì)倫理學(xué)為基礎(chǔ)，認(rèn)真評估營養(yǎng)支持的風(fēng)險(xiǎn)效益比，掌握ANH適應(yīng)證，并尊重患者的權(quán)力，更加公平合理地使用有限的醫(yī)療資源。研究證據(jù)非終末期惡性腫瘤患者至今尚無臨床研究證實(shí)營養(yǎng)支持對腫瘤生長有何影響。目前主張，對預(yù)計(jì)生存期>3個(gè)月的患者，如存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營養(yǎng)不足，就應(yīng)結(jié)合臨床情況給予營養(yǎng)支持。這主要針對：預(yù)計(jì)口服攝入量<預(yù)計(jì)能量消耗的60%且此情況已超過10天者；預(yù)計(jì)不能進(jìn)食時(shí)間>7天者；已發(fā)生體重下降者。營養(yǎng)支持的主

7、要目的是補(bǔ)充實(shí)際攝入與預(yù)計(jì)攝入的差額，以維持或改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)。有學(xué)者認(rèn)為，腫瘤患者存在糖耐量異常和脂質(zhì)過氧化，因此脂類可能是其較好的營養(yǎng)底物，但至今僅有幾項(xiàng)國外研究對含與不含脂類的營養(yǎng)配方進(jìn)行了比較，且并未顯示出差異，故目前腫瘤患者可采用標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)配方，無需腫瘤專用配方。十多項(xiàng)隨機(jī)對照研究證實(shí)，甲地孕酮能促進(jìn)晚期腫瘤患者食欲，增加其進(jìn)食量與體重，改善其營養(yǎng)指標(biāo)和主觀情緒，故對惡病質(zhì)患者，推薦給予孕激素。圍手術(shù)期腫瘤患者實(shí)施較大頸部或胸腹部手術(shù)的腫瘤患者圍手術(shù)期營養(yǎng)支持須遵循圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的總原則。國內(nèi)2項(xiàng)較大樣本的隨機(jī)對照研究分別比較了食管癌（537例）與老年賁門癌（220例）患者術(shù)后早期

8、腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持的效果。其結(jié)果顯示，與腸外營養(yǎng)（PN）相比，腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）不僅費(fèi)用低廉，而且能更有效地促進(jìn)腸功能恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間。國內(nèi)另外2項(xiàng)隨機(jī)對照臨床研究探討了低氮低熱量腸外營養(yǎng)與-3脂肪酸對胃腸道腫瘤患者術(shù)后臨床結(jié)局的影響。其結(jié)果提示，與接受傳統(tǒng)劑量腸外營養(yǎng)的患者相比，接受低氮低熱量腸外營養(yǎng)患者術(shù)后總的感染性并發(fā)癥、靜脈炎和全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）的發(fā)生率以及總的治療費(fèi)用均較低，患者術(shù)后平均住院天數(shù)也較短，添加-3脂肪酸雖不能直接改善患者術(shù)后的營養(yǎng)狀態(tài)，但可維持甚至改善患者的免疫狀態(tài)，降低SIRS發(fā)生率，并縮短住院時(shí)間。放化療患者放療和（或）化療期間的各種不良反

9、應(yīng)可影響患者的營養(yǎng)攝入與吸收，從而影響患者的營養(yǎng)狀態(tài)。目前已有多項(xiàng)期或期隨機(jī)對照研究或回顧性研究提示，口服營養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）或管飼可增加頭頸部癌或食管癌放療患者的能量及蛋白質(zhì)攝入，積極腸內(nèi)營養(yǎng)有助于保持體重，提高生活質(zhì)量，減少入院次數(shù)，并保證患者放療順利完成。營養(yǎng)支持與腫瘤化療的關(guān)系涉及兩方面問題，一是營養(yǎng)支持能否減輕化療的不良反應(yīng)，二是營養(yǎng)支持能否增強(qiáng)化療的近期療效或延長患者生存期。雖有多項(xiàng)小樣本臨床研究探討化療期間營養(yǎng)支持的利弊，但終因樣本量較小、患者群體復(fù)雜、患者接受化療方案及營養(yǎng)支持方案的不一致性而難以說明問題，故不推薦在化療期間常規(guī)給予營養(yǎng)支持。但對于已存在營養(yǎng)不足或營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，

10、則應(yīng)給予適當(dāng)營養(yǎng)支持。目前，尚無足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持腫瘤患者在干細(xì)胞移植期間接受常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)。終末期惡性腫瘤患者在亞洲國家，許多惡性腫瘤患者不清楚自己的診斷，也無法決定治療方案，而大多數(shù)家屬又不能忍受自己的親人處于饑渴狀態(tài)，因此即便是對幾乎沒有延長生存期希望的患者，也常會(huì)采用ANH。日本、韓國的回顧性研究顯示，終末期惡性腫瘤患者在死亡前1個(gè)月，仍有較高比例的個(gè)體在接受管飼、全胃腸外營養(yǎng)以及靜脈輸注白蛋白。此類患者在許多情況下，ANH風(fēng)險(xiǎn)效益比的差異并不明顯。目前有關(guān)ANH的決策也缺乏高標(biāo)準(zhǔn)的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。有些醫(yī)生會(huì)在征得患者同意后，考慮提供腸內(nèi)營養(yǎng)，以減少其體重丟失。但很多患者沒有治療傾向性

11、，也沒有簽署書面意見，醫(yī)生無法確認(rèn)其對ANH的意見，故很難判斷他們接受營養(yǎng)支持的適應(yīng)證。終末期惡性腫瘤患者的治療應(yīng)該以保證生活質(zhì)量及緩解癥狀為目的，其中生活質(zhì)量是營養(yǎng)支持評估中最重要的內(nèi)容，醫(yī)生在為患者提供營養(yǎng)及水化時(shí)，要充分地評估此種干預(yù)帶給患者的影響。在接近生命終點(diǎn)時(shí)，大部分患者只需極少量的食物和水來減少饑渴感，并防止因脫水而引起的精神混亂。此時(shí)，保持患者的營養(yǎng)狀態(tài)已不再重要，過度營養(yǎng)治療反而會(huì)加重患者的代謝負(fù)擔(dān)，影響其生活質(zhì)量。從倫理學(xué)角度講，所有放棄ANH的患者仍須給予姑息治療以改善軀體及精神癥狀。若患者臨近死亡，則不應(yīng)延長其瀕死過程。如出現(xiàn)抉擇困難，可向醫(yī)院倫理委員會(huì)尋求幫助。推薦意

12、見非終末期惡性腫瘤患者至今尚無證據(jù)表明營養(yǎng)支持對此類患者的腫瘤生長有何影響，故癌癥對此類患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持的抉擇無影響（D）。對于惡病質(zhì)患者，推薦給予孕激素，以刺激食欲，提高其生活質(zhì)量（A）。患者的營養(yǎng)制劑可采用標(biāo)準(zhǔn)配方（D）。營養(yǎng)支持開始的指征：已存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營養(yǎng)不足，或者預(yù)計(jì)患者不能進(jìn)食時(shí)間>7天；預(yù)計(jì)口服攝入量<預(yù)計(jì)能量消耗的60%，且持續(xù)時(shí)間>10天；對因營養(yǎng)攝入不足導(dǎo)致近期體重下降>5%的患者，可結(jié)合臨床實(shí)際情況判斷有無指征（D）。圍手術(shù)期腫瘤患者營養(yǎng)支持的適應(yīng)證可參照圍手術(shù)期患者營養(yǎng)支持的總原則（A）?；颊叻暖熎陂g不推薦常規(guī)使用腸內(nèi)營養(yǎng)（D），但對于頭頸部癌或