直腸癌雙吻合器保肛術(shù)后局部并發(fā)癥的預(yù)防和治療

1、直腸癌雙吻合器保肛術(shù)后局部并發(fā)癥的預(yù)防和治療     摘要目的 探討低位直腸癌行雙吻合器保肛術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和治療措施。方法 1998年6月2004年9月對208例低位直腸癌用雙吻合器法行保肛手術(shù)。結(jié)果 術(shù)后發(fā)生吻合口漏12例，吻合口狹窄8例。結(jié)論充分的腸道準(zhǔn)備 ，保持良好的腸管血運，熟練運用雙吻合器與正確放置引流管是預(yù)防并發(fā)癥的主要措施。      【關(guān)鍵詞】 直腸腫瘤;雙吻合器;手術(shù)后并發(fā)癥;綜合預(yù)防;治療1980年，knight等1首次報道將雙吻合器(dst)應(yīng)用于低位直腸癌經(jīng)腹前切除術(shù)，

2、但術(shù)后吻合口漏是一種較常見的并發(fā)癥，該并發(fā)癥的預(yù)防與治療成為吻合手術(shù)重要環(huán)節(jié)。1998年6月2004年9月，我院共對208例低位直腸癌病人應(yīng)用雙吻合器吻合法行經(jīng)腹前切除術(shù)，現(xiàn)將術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及治療報告如下。1 資料與方法1.1 一般資料 本組208例病人，男121例，女87例，年齡 24 77歲。腫瘤位于腹膜反折以上者31例，腹膜反折以下者177例。dukes分期:a期47例，b期119例，c期42例。本組208例病人均屬低位吻合，吻合口位于腹膜反折以下。1.2 器械選擇 本組病例均選用美國強生公司proiximate*cdh序列圓形吻合器及ax55b關(guān)型直線縫合器。除3例病人因腸管細(xì)而選用

3、cdh29#外，余均選用cdh33#。1.3 吻合后的確認(rèn) 前23例手術(shù)在吻合完畢后，經(jīng)加壓注氣試驗證實未有滲漏。其余185例未再作此試驗。本組病例 均一次吻合成功。1.4 引流管的放置 前33例僅經(jīng)肛門旁左側(cè)放置引流管一根，于骶前左側(cè)進(jìn)入，位于直腸后;45例除上述引流管外，另于右腹部經(jīng)腹放置引流管一根，位于直腸右后方;其余130例僅于直腸右后方放置引流管一根。2 結(jié)果本組全部行根治性切除，術(shù)后發(fā)生吻合口漏12例(5.77%)。3例行橫結(jié)腸雙腔造瘺后自行閉合，3個月后將造瘺腸管閉合還納。另9例采取禁飲食、營養(yǎng)支持、加強沖洗后治愈。其中8例吻合口漏發(fā)生于前33例病人，僅在骶前放置引流管一根;而經(jīng)

4、右腹部于腹膜外放置第2根引流管后，45例病人僅發(fā)生2例吻合口漏。單純于右腹部經(jīng)腹于直腸右后放置引流管130例病人，僅發(fā)生吻合口漏2例。12例吻合口漏的病例愈合后發(fā)生吻合口狹窄8例，其余196例病人，未發(fā)生吻合口狹窄。本組病例未發(fā)現(xiàn)吻合口出血，無手術(shù)死亡。均不行預(yù)防性橫結(jié)腸造瘺。所有病人吻合器切除圈完整。3 討論直腸癌的手術(shù)治療隨著吻合器具的改進(jìn)，尤其是雙吻合器吻合法在低位直腸癌經(jīng)腹前切除術(shù)中大 量應(yīng)用，盆腔內(nèi)進(jìn)行低位吻合的成功率和安全性大 大提高。同手工吻合一樣，雙吻合器吻合法也存在吻合口漏、吻合口狹窄及吻合口出血等并發(fā)癥。3.1 吻合口漏 據(jù)國外文獻(xiàn)報道，吻合口漏的發(fā)生與抗腫瘤治療的方法、病

5、人情況、吻合口位置及手術(shù)操作等有關(guān)2，吻合口漏的發(fā)生率在2%10%3，4，國內(nèi)報道為2.5%9.3%5。本組208例病人吻合口漏的發(fā)生率為5.77%。預(yù)防吻合口漏應(yīng)采取的措施:充分有效的術(shù)前腸道準(zhǔn)備;在根治性手術(shù)的前提下，盡量減輕吻合口的張力;保持吻合口良好的血液供應(yīng);精細(xì)的手術(shù)操作，必須做到直視下銳性分離，切忌鈍性分離損傷腸管;熟練應(yīng)用吻合器械，完善吻合技術(shù)，避免吻合中損傷吻合口及腸管;吻合完成后仔細(xì)檢查上下兩個切除圈的完整性;合理放置引流管;術(shù)后擴(kuò)肛降低壓力;吻合后腸腔內(nèi)注氣加壓試驗是簡單、安全、有效的方法，但如果確認(rèn)吻合完好時不必常規(guī)做注氣加壓試驗。我們注意到，經(jīng)肛門旁左側(cè)于骶前左側(cè)放置

6、一根引流管的33例病人中有8例發(fā)生吻合口漏，其漏的部位均在右側(cè)，考慮到吻合后腸管的位置自然地將骶前間隙分為左右兩部分，引流管放于左側(cè)，對于右側(cè)間隙則引流不充分?；谏鲜隹紤]，經(jīng)右腹部于直腸吻合口右后或后方放置引流管一根以利于充分引流。隨后的病例中經(jīng)肛門左側(cè)及經(jīng)右腹部放置兩根引流管的45例病人發(fā)生吻合口漏2例，單純經(jīng)右腹于骶前放置一根引流管的130例病人僅發(fā)生吻合口漏2例。所以，根據(jù)解剖形態(tài)，合理放置引流管，是在完善手術(shù)技術(shù)的前提下，預(yù)防吻合口漏發(fā)生的有效措施之一。吻合口漏的非手術(shù)治療:吻合口漏發(fā)生后，如病人體溫不高，無腹膜刺激征，通常經(jīng)保守治療23周內(nèi)治愈6。措施:加強盆腔的局部沖洗，可應(yīng)用含

7、有抗生素的生理鹽水持續(xù)沖洗，保障引流通暢;應(yīng)用抗生素控制感染;全靜脈營養(yǎng)支持。吻合口漏手術(shù)治療的適應(yīng)證:年齡大、體質(zhì)差，不能耐受長時間靜脈營養(yǎng)者;有彌漫性腹膜炎、全身中毒癥狀者;漏口較大，短時間內(nèi)無法愈合者;局部引流管已拔除，無法再次放置引流管者;經(jīng)濟(jì)條件差，難以承受靜脈營養(yǎng)的病例。應(yīng)積極準(zhǔn)備進(jìn)行結(jié)腸雙腔造口，以讓病人早期進(jìn)食，改善營養(yǎng)狀況，促進(jìn)漏口愈合。本組吻合口漏的再手術(shù)率為25%，國內(nèi)曲樂豐7報道為40%。預(yù)防性結(jié)腸造口:yoon等8對有腸梗阻存在及有吻合口漏危險者10例進(jìn)行預(yù)防性結(jié)腸造口，以 便吻合口與糞便完全隔離，效果滿意。然而，也有人認(rèn)為預(yù)防性結(jié)腸造口無法保證吻合口漏不發(fā)生，因而純

8、屬多此一舉9。我們也認(rèn)為無此必要，故208例病人均未行預(yù)防性結(jié)腸造口。3.2 吻合口狹窄 低位直腸癌應(yīng)用雙吻合器吻合法經(jīng)腹前切除術(shù)后另一主要并發(fā)癥為吻合口狹窄。本組12例吻合口漏病人愈合后有8例(66.67%)發(fā)生了吻合口狹窄，其余200例病人沒有發(fā)生該類情況，究其原因大致為吻合口漏造成吻合口周圍慢性炎癥，愈合后產(chǎn)生的瘢痕攣縮引起吻合口狹窄。引起吻合口狹窄的其他原因大致還有:吻合口周圍組織清除不夠，夾在吻合口內(nèi)，形成瘢痕引起吻合口狹窄;術(shù)后飲食恢復(fù)過遲，大便不成形不能形成腸腔內(nèi)固有壓力;超低位吻合后，肛管括約肌張力過大;病人本身腸管細(xì)，不能選擇33 mm直腸的吻合器;吻合口纖維組織的過度增生。

9、針對上述情況，采取必要措施，可以減少吻合口狹窄的發(fā)生率。3.3 吻合口出血 吻合口出血罕見，究其原因大致為:吻合端血管處理不好;閉合不緊引起的黏膜下出血等。術(shù)中的妥善處理可以避免該并發(fā)癥發(fā)生。本組病例無吻合口出血發(fā)生。3.4 根治性手術(shù)問題 有人認(rèn)為低位直腸癌的保肛手術(shù)使術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率上升，我們認(rèn)為局部復(fù)發(fā)的主要原因是直腸周圍組織內(nèi)衛(wèi)星灶的存在，如果術(shù)中行直腸系膜的全切除(tme)，切緣距遠(yuǎn)側(cè)腸緣3 cm以上10，先行直腸上動靜脈的結(jié)扎，吻合前用蒸餾水徹底沖洗遠(yuǎn)段直腸，吻合后局部應(yīng)用抗腫瘤藥物，可以不增加局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的機會。隨著雙吻合器的技術(shù)和理論的成熟，普及度的提高，病人經(jīng)濟(jì)條件的改善，低位直腸癌行保肛手術(shù)的比例將大大提高，而術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及治療，將會是我們面臨的一個重要問題，積極預(yù)防是減少并發(fā)癥發(fā)生的最簡單而有效的方法。參考文獻(xiàn)1 knight c d， griffen f d. an improved technique for low anterior resection of th