新農合政策培訓

1、新農合政策培訓蠡縣合管中心2014年報銷政策 住院統(tǒng)籌醫(yī)療機構級別醫(yī)療機構級別起付線起付線可報費用報銷比例可報費用報銷比例封頂線封頂線鄉(xiāng)級10085%100000縣級30077%市級180065%省級250055%省外三級400040% 門診統(tǒng)籌級別級別報銷比例報銷比例日封頂線日封頂線年封頂線年封頂線村級45%10/人80/人鄉(xiāng)級40%12/人80/人特殊病種大額門診 十五種大額門診：高血壓級高危及以上各種慢性心功能衰竭，腦血管病后遺癥（有嚴重功能障礙），慢性中、重度病毒性肝炎，肝硬化，慢性腎炎，終末期腎病，糖尿?。ê喜乐夭l(fā)癥），惡性腫瘤放化療，再生障礙性貧血，血友病，類風濕性關節(jié)炎（有嚴

2、重肢體功能障礙），系統(tǒng)性紅斑狼瘡，精神病，活動性結核病，器官移植后使用抗排斥免疫調節(jié)劑補償比例補償比例起付線起付線年封頂年封頂 線線30%2001500 可比照住院報銷的幾種疾?。?惡性腫瘤放化療、血友病、白血病、精神病等特殊病種比照住院病人給予補償，并執(zhí)行年度累計最高封頂線7萬元。報銷過程中存在的問題（一）常見不規(guī)范行為的表現形式醫(yī)療服務診療行為的不規(guī)范醫(yī)療服務收費行為的不規(guī)范其他行為 的不規(guī)范1、醫(yī)療服務診療行為的不規(guī)范（1）藥品使用不合理、不規(guī)范：如重復用藥、不科學配伍用藥、用藥不對癥、使用無明確療效的藥物、用藥過度、用藥不足、基本藥物目錄外用藥等；（2）沒有或不遵循診療規(guī)范和常規(guī)，不遵

3、循技術操作規(guī)程；（3）不合理化驗與儀器檢查：大量化驗和檢查、重復化驗和檢查、濫用大型儀器檢查等；（4）病歷書寫、管理不規(guī)范：混亂、涂改，參合與非參合沒有分開存放等；（5）不堅持出入院標準，隨意放寬入院指征或故意延長住院天數；（6）提高復診率和重復住院率。 2、醫(yī)療服務收費行為的不規(guī)范（1）重復收費、分解收費，不嚴格執(zhí)行國家物價政策：如本來服務項目已含的醫(yī)療服務和一次性醫(yī)用耗材費用，一些定點醫(yī)療機構仍然違規(guī)另行收費；（2）亂計費、升級收費：如有的多次使用的耗材卻按一次性使用高收費，有的將低級別護理按高級別護理收費；（3）自立項目收費：如有些定點醫(yī)療機構置國家有關價格政策于不顧，自立項目，擴大收費

4、；（4）無醫(yī)囑計費：醫(yī)囑中沒有記錄，卻向病人提供服務并收費，甚至沒有提供服務就收費。 3、其他行為的不規(guī)范（1）利用職權開搭車藥、回扣藥及串換藥品；（2）醫(yī)務人員不驗證、不登記診治或順從參合人員不合理需求；（3）虛掛住院病人，造假病歷，與患者串通記空帳套取基金； （4）不按轉診規(guī)定隨意轉診。 上述不規(guī)范行為發(fā)生的動機有主觀故意和客觀無知兩種情況。新型農村合作醫(yī)療的基金有來源于農民的，也有來源于集體和國家的，與城市的職工醫(yī)療保險制度類似，也涉及到第三方付費的問題，因此，就意味著定點醫(yī)療機構為追逐利益故意作為的空間增大，如通過提高復診率、重復住院率，大處方、亂檢查，增加特殊用藥、特殊檢查等，以增加

5、醫(yī)療機構收入，獲取較多收益，這是定點醫(yī)療機構的主觀故意。 同時，新型農村合作醫(yī)療涉及到的醫(yī)療機構主要是鄉(xiāng)、村級，這些機構尤其是鄉(xiāng)、村級的醫(yī)療機構，由于其技術水平、服務設施、管理能力等都較低，因此其體現在診療技術和環(huán)節(jié)、用藥、服務過程等方面的不規(guī)范行為則屬客觀無知。 不規(guī)范醫(yī)療服務行為導致的直接結果：一是合作醫(yī)療基金大量流失，致使基金使用低效率；二是參合農民得不到質優(yōu)價廉的服務，不能真正受益，從而影響參加合作醫(yī)療的積極性，動搖農村合作醫(yī)療發(fā)展的基礎。定點醫(yī)療機構的監(jiān)管1、定點醫(yī)療機構監(jiān)管的原則： （1）制度管理與機制激勵相結合。在制度管理方面主要是從制度建設入手，通過確立目標、明確職責、建章立制

6、、設立標準、制訂診療規(guī)范和操作規(guī)程、規(guī)定基本用藥目錄等措施來規(guī)范服務行為。機制激勵一方面是引進競爭機制，采用建立定點醫(yī)療機構準入制，容許病人在本縣域內定點醫(yī)療機構之間自由擇醫(yī)等方法，形成醫(yī)療機構之間在服務質量和服務價格上的競爭態(tài)勢；另一方面，是合理調配對定點醫(yī)療機構費用支付的方式，用經濟風險分擔來激勵定點醫(yī)療機構自律。 （2）素質教育和法律約束相結合。 通過不斷加強對定點醫(yī)療機構相關人員的政策和業(yè)務培訓，使他們充分認識新型農村合作醫(yī)療的目地、意義和政策，熟悉和掌握相關工作規(guī)范和操作規(guī)程，主動杜絕發(fā)生在診療環(huán)節(jié)和審核環(huán)節(jié)上的不規(guī)范行為。同時，充分利用醫(yī)療機構管理條例等有關法規(guī)及合同制管理等法律手

7、段來約束醫(yī)療機構的行為。 （3）日常信息化管理與現場督查相結合。 在新型農村合作醫(yī)療的運行過程中，既要結合信息化管理系統(tǒng)的建立，借助現代化手段對定點醫(yī)療機構的服務行為和費用控制進行實時監(jiān)測，又要經常對定點醫(yī)療機構進行現場督查，確保新型合作醫(yī)療政策的落實。（4）行政管理和社會監(jiān)督相結合 建立新型農村合作醫(yī)療制度是政府行為，合作醫(yī)療的推行和管理需要各級新型農村合作醫(yī)療的管理部門、經辦機構及衛(wèi)生、財政、審計等相關政府職能部門切實發(fā)揮職能管理作用。同時，還需要建立完 善的社會監(jiān)督機制，充分發(fā)揮社會各界的監(jiān)督作用，共同促進醫(yī)療機構增強費用控制意識。 2、定點醫(yī)療機構監(jiān)管的主要內容（1）是否有規(guī)范醫(yī)療服務

8、行為相關的管理制度、管理規(guī)章以及激勵和懲罰措施。（2）是否有參合農民就醫(yī)情況的專項管理要求。如資格審查、業(yè)務量及業(yè)務收入信息統(tǒng)計、處方、病歷、轉診、檢查、用藥等。（3）用藥是否規(guī)范、合理。如有無重復用藥、不科學配任用藥、是否用藥過度或用藥不足、有無基本藥物目錄外用藥、特殊用藥、串換藥品、大處方等。 （4）檢查、收費是否合理。如有無濫檢查、重復檢查、不經審批特殊檢查、亂收費、重復收費、分解收費。 （5）復診率、重復住院率在合作醫(yī)療開展前后或與非參合農民比較是否有提高。（6）基本用藥目錄、診療規(guī)范是否得到落實，基本藥物目錄外用藥比例、基本診療程序、診療行為和方法是否正確。（7）藥品價格、診療項目價

9、格執(zhí)行是否符合規(guī)定價格政策；（8）醫(yī)療文書管理是否符合要求。如病歷書寫是否規(guī)范，主訴、癥狀與治療措施是否統(tǒng)一，病歷、處方是否按參合與非參合病人分開存檔。 （9）日均住院床日費用、次均住院費用平均處方額、人次均門診費用、平均住院天數、業(yè)務收入等在合作醫(yī)療開展前后或與上年相比是否有顯著增長。 3、定點醫(yī)療機構監(jiān)管的措施（1）對醫(yī)療機構實行定點和動態(tài)管理。 建立醫(yī)療機構資格準入和定期、不定期的考核審查機制，對已取得定點資格但發(fā)現有嚴重違規(guī)行為的醫(yī)療機構，要給予告誡整改、處罰或取消定點資格。 （2）實行合同管理。 合作醫(yī)療管理機構要與定點醫(yī)療機構簽訂協(xié)議，明確其責、權、利，尤其明確涉及合作醫(yī)療的服務范

10、圍、內容、質量、價格、費用控制指標、違約責任和責任處理。同時，要協(xié)議明確患者對基本藥物目錄外用藥、自費項目、特殊檢查、特殊治療和收費標準的知情權，并在實踐中落實告知認可制。運用合同管理可促使醫(yī)療機構自覺規(guī)避風險、節(jié)約醫(yī)療費用、提高服務質量。 （3）建立健全相關制度。 通過建章立制、確立目標、明確職責、設立標準、制訂診療規(guī)范、操作規(guī)程、獎罰措施等來實現規(guī)范服務行為的目的。具體來講，包括制定住院費用一日清單制、基本藥物目錄，并規(guī)定目錄外用藥費用比例；制定基本診療項目、規(guī)范；規(guī)定目錄外用藥、特殊用藥、特殊檢查、轉診等事前告知同意和審批；實行藥品集中采購、配送制；建立舉報投訴、基金籌集和補償使用三級公示、基金定期審計、考核獎懲、補償審核審批、藥品和診治價格以及業(yè)務收入公開等制度。