手術(shù)知情同意書

1、手術(shù)知情贊成書姓名：性別：年紀(jì)：科別：病區(qū)：床號(hào)：住院號(hào)：術(shù)前診斷：擬行手術(shù)名稱：患者因患疾病，需行手術(shù)治療.本醫(yī)師針對(duì)患者病情，聯(lián)合我院現(xiàn)有診療技 巧.程度前提，告訴了今朝可行的治療計(jì)劃，包含保守治療計(jì)劃等替代計(jì)劃，并 給出上述推舉計(jì)劃.已向患方充分闡述了不合計(jì)劃的優(yōu)缺陷和實(shí)行上述推舉 計(jì)劃的須要性.因?yàn)椴∏榈年P(guān)系及個(gè)別差別，根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技巧的前提，施行該手術(shù)可能消失無(wú)法預(yù)感或者不克不及防備的不良效果和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn).本醫(yī)師已充分向（患者近親屬代理人）交卸并解釋，一旦產(chǎn)生所述情形，可能 加重原 有病情.消失新的病變（傷害）甚至危及性命，醫(yī)務(wù)人員將按醫(yī)療原則予以努力挽救，但仍可能產(chǎn)生不良效果.是

2、否贊成手術(shù)，請(qǐng)書面標(biāo)明意愿并 簽字.其他可供選擇治療計(jì)劃：1.2.3.4.手術(shù)者簽名：經(jīng)治醫(yī)師簽名：年代日時(shí)分本身系患者（或手環(huán)著委托的代理人），（患者）因患疾病，在貴病院治療.我已司懂得醫(yī)師向我解釋相干治療計(jì)劃的優(yōu)缺陷及不做手術(shù)的效果，我自愿選擇接收一時(shí)所推舉的手術(shù)治療計(jì)劃進(jìn)行治療.醫(yī)師以上解釋及本頁(yè)不和舉例講授的共條告訴內(nèi)容及替代計(jì)劃，我已充分懂得.我知曉手術(shù)都有風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)中及術(shù)后可能消失并發(fā)癥和后遺癥等，同意承擔(dān)上述風(fēng)險(xiǎn)，贊成醫(yī)師實(shí)行 上述手術(shù)計(jì)劃，同時(shí)授權(quán)委托醫(yī)師根據(jù)手術(shù)中病情斷定和患者好處，調(diào)劑手術(shù)計(jì)劃，并授權(quán)委托醫(yī)師對(duì)已切除的器官.組織進(jìn)行合理的處理.因系本身意愿，今朝及今后不再對(duì)

3、上述問(wèn)題提出貳言（簽訂看法）患者（代理人）簽名：患者近親屬簽名（與患者關(guān)系）：年代日時(shí)分 本身系患者（代理人）,（患者）因患 疾病,需治療.經(jīng)醫(yī)師向我交卸各類 治療計(jì)劃及替代計(jì)劃的優(yōu).缺陷后,我已充分懂得以上解釋及本頁(yè)不和舉例講 授的告訴內(nèi)容,并充分懂得謝絕手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn),仍決議謝絕接收上述手術(shù)治療并 承擔(dān)響應(yīng)效果,因系本身同意,今朝及今后對(duì)此不提出貳言.（簽訂看法）患者（代理人）簽名：患者近親屬簽名（與患者關(guān) 系）：年代日時(shí)分手術(shù)不良效果及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告訴內(nèi)容手術(shù)前預(yù)備.術(shù)中及術(shù)后可能消失的并發(fā)癥及不良效果告訴（談話）的根 本內(nèi)容列舉如下1.手術(shù)中根據(jù)病情按醫(yī)療原則肯定手術(shù)方法;2.因患者病情（危重

4、.龐雜.全身前提差）.個(gè)別差別,手術(shù)中.手術(shù)后可 能產(chǎn)生隱性疾患突發(fā),多器官功效衰竭（如心功效衰竭.呼吸衰竭.肝功效衰 竭腎衰竭.DIC等）或者產(chǎn)生難以預(yù)感的病情變更，可能危及性命；3.術(shù)中可能能產(chǎn)生大出血.掉血性休克,危及性命;4.手術(shù)因剖解變異.輕微粘連,為了達(dá)到治療目標(biāo),可能無(wú)法防止地毀傷 四周及鄰近組織器官,須要對(duì)響應(yīng)的器官進(jìn)行修補(bǔ)或重建；5.手術(shù)中可能應(yīng)用特別醫(yī)療用品,如化療泵.吻合器械等,手術(shù)中可能應(yīng) 用特別治療,如射頻治療.冷凍治療等；6.腫瘤患者因病情可能無(wú)法手術(shù)切除,或切除后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移,需進(jìn)一步治療7.手術(shù)后可能產(chǎn)生再出血,局部.全身沾染,膽漏.胰漏.腸漏.穩(wěn)合漏以及 其他病情變更,可能危及性命,須要時(shí)需再次手術(shù)；8.其他無(wú)法預(yù)感或者不克不及防備的不良效果和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn).以