深靜脈血栓和肺栓塞的預(yù)防及護(hù)理

1、深靜脈血栓 - 肺栓塞預(yù)防及護(hù)理規(guī)范靜脈血栓栓塞癥( (venous thromboembolism，VTE )包括深靜脈血栓形成 (deep venous thromboembolism， DVT) 和肺血栓栓塞癥( (pulmonary thromboembolism，PTE)。DVT 多發(fā)生于下肢，血栓脫落可引起肺動脈栓塞。肺 栓塞發(fā)病急、病情重、預(yù)后差、病死率高，且發(fā)病癥狀不典型，易漏診、誤診， 早期識別高?；颊撸皶r進(jìn)行預(yù)防和治療可有效降低肺栓塞的發(fā)生率和病死率， 提高醫(yī)療質(zhì)量。參考中華醫(yī)學(xué)會血栓栓塞性疾病防治委員會制定的醫(yī)院內(nèi)靜 脈血栓栓塞癥預(yù)防與管理建議和歐洲心臟病學(xué)會的 急性肺

2、栓塞診斷和管理 指南，特制定我院深靜脈血栓 - 肺栓塞預(yù)防及護(hù)理規(guī)范。一、深靜脈血栓 -肺栓塞預(yù)防1、發(fā)生深靜脈血栓 -肺栓塞的危險因素包括(1) 患者因素：臥床3 、d既往 VTE 病史、>40歲、脫水、高脂血癥、肥胖(BMI > 30 kg /)、遺傳性或獲得性易栓癥、妊娠及分娩(2) 外科因素 ：手術(shù)、創(chuàng)傷(3) 內(nèi)科因素： 惡性腫瘤、慢性心衰、心房纖顫、腎病綜合征、靜脈曲張、炎性 腸病、危重疾病、腦卒中、骨髓異常增生綜合征、以及其他急性內(nèi)科疾病(4) 治療相關(guān)因素： 腫瘤化療 /放療、中心靜脈置管、介入治療、雌激素或孕激 素替代治療、促紅細(xì)胞生成素、機械通氣 、低溫治療2、

3、對重點科室重點病人實施住院病人深靜脈血栓 -肺栓塞風(fēng)險評估(1) 內(nèi)科長期臥床、肥胖、昏迷、肢體癱瘓或制動、惡性腫瘤、ICU 等重癥病人入院 24h 內(nèi)完成。(2) 外科術(shù)后或創(chuàng)傷后 6h 內(nèi)，尤其骨科、泌尿外科、普外科、產(chǎn)科、婦科。(3) 發(fā)生病情變化時隨時進(jìn)行評估，如出現(xiàn)下肢腫脹疼痛，脫水、大量嘔吐、腹 瀉等血液濃縮等情況。3、深靜脈血栓 -肺栓塞風(fēng)險評估根據(jù)分?jǐn)?shù)分為低危（ 1分） 中危（ 2分）高 危（3-4 分） 超高危（ 5 分及以上）。4、根據(jù)深靜脈血栓 -肺栓塞風(fēng)險評估層級采取相應(yīng)預(yù)防措施。（1）低危： 無須特殊處理，鼓勵盡早活動；（2）中危：預(yù)防措施：基本預(yù)防或物理預(yù)防或藥物預(yù)

4、防基本預(yù)防： 告知風(fēng)險。健康宣教（戒煙、多飲水、控糖降脂控體重等）。下 肢無血栓形成可做被動、主動活動：臥床、麻醉未醒按摩下肢腓腸肌， 10-30 分 /次， 3次/d；術(shù)后清醒做足踝背伸 跖曲每次 10秒*10 次 1組，q1h或6組/d；足 踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻、旋轉(zhuǎn)。并多做深呼吸及咳嗽動作。術(shù)后抬高患者時，不要在腘 窩或小腿下單獨墊枕。 物理預(yù)防： 間歇充氣壓力泵 30 分/次， 2-4 次/d；下床 活動穿抗血栓彈力襪。 藥物預(yù)防： 遵醫(yī)囑藥物抗凝。（3）高危：預(yù)防措施： 基本預(yù)防 +物理預(yù)防 +藥物預(yù)防（4）超高危： 預(yù)防措施： +；實施三級高危隨訪監(jiān)控 （護(hù)士每班觀 察記錄超高危病人肢體循

5、環(huán)情況，護(hù)士長每天評估檢查護(hù)理措施的落實情況， 每月匯總，總護(hù)士長或護(hù)理部跟蹤檢查并提出指導(dǎo)意見。5、做好靜脈保護(hù) : 長期靜脈輸液時，要注意經(jīng)常更換穿刺部位，避免在同一處 進(jìn)行反復(fù)穿刺。避免下肢靜脈輸液，尤其是左下肢。輸注對血管有刺激性的藥 物時，應(yīng)給予稀釋，緩慢靜滴，同時輸液肢體要注意保暖，防止藥物外滲，同 一靜脈持續(xù)靜滴不宜超過 48 小時。二、深靜脈血栓 -肺栓塞健康宣教1、基本宣教： 講解DVT 和PTE的病因及后果；講解引起 DVT和PTE的危險因素； 改變不良的生活習(xí)慣：戒煙，避免久站，避免臥床時間過久；控血糖控血脂。 肥胖者應(yīng)積極控制體重。2、飲食指導(dǎo)： 給予病人低脂、低鹽、低

6、糖、高蛋白、高維生素、易消化飲食， 多飲水，降低血液粘稠度，增加血液流動速度，多食新鮮蔬菜水果等含維生素 C 多的食物，維持血管壁的完整性。保持大便通暢。3、活動指導(dǎo) : 術(shù)前做好評估及健康宣教，術(shù)后和產(chǎn)后鼓勵病人早期下床活動， 經(jīng)常按摩下肢腓腸肌，根據(jù)危險分層進(jìn)行下肢主動和被動活動，促進(jìn)下肢血液 流通，避免血栓形成。三、深靜脈血栓 -肺栓塞的輔助檢查1、術(shù)前常規(guī)血漿 D 二聚體測定， 500ug/L有參考意義2、多普勒超聲探查（可作為術(shù)前患者的常規(guī)檢查）3、螺旋 CT 靜脈成像4、MRI 靜脈成像5、靜脈造影四、深靜脈血栓早期發(fā)現(xiàn)與護(hù)理1、DVT 的早期觀察 : 注意傾聽病人主訴，觀察肢體腫

7、脹疼痛情況，嚴(yán)格查體， 不定期的做腓腸肌捫診， 注意有無 Homans 或Neuhof陽性 ，以便及早發(fā)現(xiàn) DVT 先 兆，及早治療。 （Homans 征：患肢伸直，足突然背屈時，引起小腿深部肌肉疼 痛，為陽性； Neuhof 征：壓迫小腿后方，引起局部疼痛，為陽性；提示血栓位 于小腿肌肉靜脈叢內(nèi)）。2、DVT 發(fā)生后的護(hù)理（1）急性期臥床休息 10-14d，抬高患肢 20°-30 °、制動，禁止按摩、熱敷、理 療及做劇烈運動，避免用力排便，以免造成栓子脫落，并發(fā)肺栓塞。（2）每班觀察下肢腫脹程度及皮膚溫度、色澤及足背動脈搏動，每日測量并記 錄患肢不同平面的周徑并記錄，以判

8、斷療效。3、DVT 治療及護(hù)理DVT 治療包括抗凝、溶栓、手術(shù)取栓、下腔靜脈濾器置入等方法。（ 1）抗凝：常用藥物：低分子肝素、普通肝素、維生素 K 拮抗劑（華法林）等。 遵醫(yī)囑正確用藥，低分子肝素注射操作流程和健康宣教見附件 2（ 2）藥物溶栓： 常用藥物為尿激酶，靜脈藥物溶栓時首選患肢靜脈。注意事 項如下：溶栓藥物遵醫(yī)囑，現(xiàn)配現(xiàn)用，注意藥液的輸注速度，用藥過程中注 意觀察生命體征的變化，注意有無惡心、嘔吐、胸悶、氣急、頭痛等癥狀。 溶栓后注意巡視病人，仔細(xì)觀察患肢腫脹有無消退，疼痛有無緩解，以膝關(guān)節(jié) 為中心，膝上 15厘米處周徑和膝下 10厘米處周徑做測量，并與溶栓前作對比， 以了解溶栓效

9、果和患肢的恢復(fù)情況。（3）抗凝或溶栓治療均應(yīng)注意觀察有無出血并發(fā)癥，如眼結(jié)膜、牙齦、口鼻腔 粘膜有無出血或瘀斑；手術(shù)部位和切口出血；便血、血尿；關(guān)節(jié)等部位皮下出 血和淤血等。定時監(jiān)測凝血常規(guī)，應(yīng)用華法林治療應(yīng)監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR。六、肺栓塞的觀察、急救和護(hù)理1、肺栓塞癥狀和體征觀察： 當(dāng)患者下床活動、按摩下肢或體位變動后數(shù)分鐘內(nèi)突然出現(xiàn)呼吸閑難、心 悸、胸悶、氣促、煩躁不安、伴或不伴有胸痛、大汗淋漓；或突然暈厥應(yīng)高度 懷疑肺栓塞?；颊呖赏瑫r表現(xiàn)為不同程度的顏面、口唇紫紺，脈搏細(xì)弱，呼吸 急促，心率增快，血壓下降， SO2顯著下降等。2、肺栓塞輔助檢查：（1）血氣分析， PaO260 mmH

10、g和或PaCO2 35 mmHg。（ 2）血漿 D-二聚體 測定 500ng；陰性可以明確排除 PE。（ 3） ECG無特異性，有提示意義， I導(dǎo) 聯(lián) QRS波群中出現(xiàn) S波，導(dǎo)聯(lián) QRS波群中出現(xiàn) q波，、 avF和右胸前導(dǎo)聯(lián) T波低平或倒置。 （4）胸部 X線檢查，無特異性，能夠幫助排除其他引起呼吸困 難和胸痛的原因。 （5）肺螺旋 CT血管成像表現(xiàn)為肺動脈及其分支充盈缺損，為診斷金標(biāo)準(zhǔn)3、肺栓塞急救處理：（ 1）立即給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、 SO2監(jiān)測，密切觀察生命體征變化。（2）盡快建立有效的外周和中心靜脈通道，低血壓或休克患者靜脈補液擴容及 泵入多巴胺、多巴酚丁胺等，維持收縮壓 90 m

11、mHg。（3）患者一旦出現(xiàn)呼吸、心跳驟停，應(yīng)立即進(jìn)行有效規(guī)范的心肺復(fù)蘇。必要時行氣管插管、呼吸機輔助呼吸。（ 4）對癥治療，抗休克、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。（5）遵醫(yī)囑及時給予抗凝治療。（6）一經(jīng)確診，遵醫(yī)囑進(jìn)行溶栓治療，給予尿激酶、鏈激酶、 r-tPA 等藥物，注 意及時觀察并處理溶栓治療繼發(fā)性出血等并發(fā)癥。（6）其他可采取血栓切除、導(dǎo)管介入、靜脈濾器治療，參照深靜脈血栓治療與 護(hù)理。4、肺栓塞的預(yù)防：肺栓塞重在預(yù)防，具體措施同前 （1）熟知發(fā)生深靜脈血栓 -肺栓塞的危險因素。（ 2）對重點科室重點病人實施住院病人深靜脈血栓 -肺栓塞風(fēng)險評估。（3）根據(jù)深靜脈血栓 -肺栓塞風(fēng)險層級采取相應(yīng)預(yù)防措施， 包

12、括基本預(yù)防； 物理預(yù)防；藥物預(yù)防。（ 4）做好深靜脈血栓 -肺栓塞預(yù)防健康宣教。（5）早期發(fā)現(xiàn) DVT 和 PE 的癥狀和體征，及時處理。護(hù)理部附件一 住院病人深靜脈血栓 -肺栓塞風(fēng)險評估表危險因素（每項 1 分）危險因素（每項 2分）危險因素（每項 3分）危險因素（每項 5 分） 年齡 41-60 歲 肺功能異常 年齡 61-74 歲 年齡 75歲 腦卒中（ 1 個月 內(nèi)） 小手術(shù)（ <30 分 鐘） 急性心肌梗塞 關(guān)節(jié)鏡手術(shù) VTE 病史 擇期關(guān)節(jié)置換術(shù) BMI>25 kg/ 充血性心力衰 竭（1 個月內(nèi)） 大型開放手術(shù)（ >45min ） VTE 家族史 髖關(guān)節(jié)、骨盆或

13、 下肢骨折 下肢水腫 腸炎病史 腹 腔 鏡 手 術(shù)（ >45min ） 因子 V Leiden 陽性 急性脊髓損傷 （ 1 個月內(nèi)） 靜脈曲張 需要臥床休息 的內(nèi)科患者 惡性腫瘤 凝 血 酶 原 20210A 陽性 妊娠期或產(chǎn)后 臥 床 或 制 動 （>72h） 狼瘡 抗凝 物陽 性 不能解釋或二次 自然流產(chǎn)病史 石膏固定 抗心 磷脂 抗體 陽性 口服避孕藥或激 素替代治療 中央靜脈置管 血清 同型 半胱 氨酸升高 敗血癥（ 1 個月 內(nèi)） 肝素 誘導(dǎo) 的血 小板減少癥 嚴(yán)重肺部疾病， 包括肺炎（ 1 個 月內(nèi)） 其他 先天 性或 獲得性易栓癥無無無無無該患者血栓風(fēng)險評分 ；血栓風(fēng)

14、險分層： 低危 1分 中危 2分 高危 3-4分 極高危 5分患者姓名：入院診斷：年齡： 住院號： 手術(shù)名稱：性別：附件低分子肝素注射操作規(guī)范預(yù)警評分層級及預(yù)防措施評分及風(fēng)險分級DVT 發(fā)生率 （%）建議預(yù)防措施1（低危）<10無需特殊處理：盡早活動2（中危）10-20預(yù)防措施：基本預(yù)防或物理預(yù)防或藥物預(yù)防； 基本預(yù)防：告知風(fēng)險；健康宣教（戒煙、多飲水、控糖降脂等）； 下肢無血栓形成可做下肢被動、主動活動：臥床、麻醉未醒按摩 下肢腓腸肌， 10-30 分/次，3 次/d；術(shù)后清醒做足踝背伸柘曲每次 10秒*10 次 1組， q1h或 6組/d；足踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻、旋轉(zhuǎn)；物理 預(yù)防：穿抗血栓彈

15、力襪或充氣壓力泵30 分/次， 2-4 次/d；藥物預(yù)防：遵醫(yī)囑應(yīng)用抗凝藥物3-4（ 高危 ）20-40預(yù)防措施：基本預(yù)防 +物理預(yù)防 + 藥物預(yù)防5（極高危）40-80基本預(yù)防 + 物理預(yù)防 +藥物預(yù)防 +實施三級高危隨訪監(jiān)控您現(xiàn)在的深靜脈血栓風(fēng)險因素分級 ，建議術(shù)后采取相應(yīng)預(yù)防措施以減少深靜脈血栓形成的 風(fēng)險。護(hù)士簽字： 患者簽字： 日期：1 準(zhǔn)備：患者取平臥雙腿微曲， 消毒注射區(qū)皮膚，不排氣，留氣泡 0.07-0.08ml，將注射器內(nèi)的氣泡彈至藥液的上方，拔出橡膠針帽，檢查針尖有無肝素液，及 時擦干殘余液。2 注射部位：選擇臍周注射，以臍為中心，分為四個象限，臍上下 5cm，左 右 10

16、cm 為注射區(qū)（排除臍周 1cm），左右上下交替。 2 次注射點間距 2cm 以上。白班雙上限注射，夜班雙下限注射，單日左側(cè)，雙日右側(cè)。3 注射方法：左手拇指食指 5-6cm 范圍捏起腹壁皮膚形成皺褶，右手握筆 式在皮褶最高點針頭垂直（ 90°）進(jìn)針 0.51cm，緩慢推注藥物。 注射時應(yīng)深入 脂肪層，保持藥液均勻注入皮下脂肪組織，減少局部組織的損傷。 垂直拔針， 壓迫 23min，壓迫力度為皮膚下陷 11.5cm，避免揉搓和壓迫力度過大，凝 血功能障礙和大劑量使用抗凝劑者可適當(dāng)延長按壓時間。4 使用該藥物期間請勿熱敷、理療或用力在注射處按揉，以免引起毛細(xì)血管 破裂出血。如注射局部出

17、現(xiàn)硬結(jié)、疼痛或 2cm×3cm 的瘀斑時應(yīng)讓患者適當(dāng)減少 活動，給予冷敷。注射前后給予冷敷 5min 可減少皮下出血的發(fā)生。低分子肝素的健康宣教尊敬的病員：您好！首先感謝您對我院的信任，在您入住期間，我們承諾為您提供熱情、優(yōu) 質(zhì)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。由于疾病治療的需要，您需要注射低分子肝素，但注射低 分子肝素容易造成皮下瘀斑、皮下血腫、皮下硬結(jié)，為此我們精心編寫了注 射低分子肝素的健康教育，希望您能從中獲益。要預(yù)防和減少皮下注射低分子肝素鈣的不良反應(yīng)，我們多選擇臍周皮下 注射，以臍上下 5cm，左右 10cm 范圍內(nèi)（除外臍周 1cm）注射，左右上下 交替。 2 次注射點間距 2cm 以上。采用垂直皺褶法注射，即注射時左手拇指食指捏起腹壁皮膚形成皺褶， 在皮褶最高點針頭垂直（ 90°）刺入，深度以針頭進(jìn)去皮褶為宜。進(jìn)針 0.5 1cm，緩慢推注藥物。注射時應(yīng)深入脂