癌痛規(guī)范化治療示范病房病歷書寫模板

1、通 知各科室： 省級“癌痛規(guī)范化治療示范病房”驗收工作即將開始，針對我院腫瘤患者病歷內(nèi)涵不足情況，特制定一批癌痛病歷書寫模板，借以拋磚引玉，望各位醫(yī)師仔細(xì)閱讀、勤于思考，爭取短時間內(nèi)病歷內(nèi)涵達(dá)標(biāo)。 幾點(diǎn)說明：1、腫瘤患者本次住院化療計劃要詳加描述（參照“多學(xué)科會診記錄”中關(guān)于化療方案的書寫），可能發(fā)生的并發(fā)癥及如何預(yù)防，要多寫幾種。 2、腫瘤患者需要詳細(xì)記錄H W S，詳見體格檢查示例。 3、關(guān)于“患者現(xiàn)病史的采集、書寫”，各位醫(yī)師要有意識的多寫些，必要時各科組織詳細(xì)學(xué)習(xí)診斷學(xué)中關(guān)于現(xiàn)病史采集的具體章節(jié)。 醫(yī)務(wù)科 2013年6月9日 入院記錄更換藥物癌痛病歷首次病程癌痛病歷鑒別診斷及診療計劃腫

2、瘤患者需要詳細(xì)記錄H W S，例：病情穩(wěn)定時再次全面評估藥物加量療效及副作用爆發(fā)痛加用其他治療多學(xué)科會診 疑難病例討論記錄出院記錄(詳細(xì)描述治療過程、出院醫(yī)囑詳細(xì)到位)癌痛病歷檢查要點(diǎn)1.滴定記錄及日常病程記錄書寫2.副反應(yīng)觀察、記錄、處理3.醫(yī)、護(hù)記錄一致性4.BPI表格使用5.出院帶藥：15天！有關(guān)病程記錄的幾個例子：1、右腹脹痛，NRS：3分，無發(fā)熱，無惡心嘔吐，肛門有排氣排便（排除腸梗阻）2、入院后予停氨酚羥考酮片，12:34患者上腹脹痛，NRS：5分，痛向右側(cè)肩部放射，無惡心嘔吐，無發(fā)熱，疼痛性質(zhì)：內(nèi)臟痛，排除腸梗阻，開始滴定（NCCN按需給藥法）3、患者口服奧施康定片40mg q1

3、2h，上腹脹痛NRS：1分，胃納一般，偶有惡心，無嘔吐，無便秘，無皮疹及瘙癢，予胃復(fù)安片口服對癥處理4、患者惡心明顯，口服奧施康定片1小時后9:00左右出現(xiàn)嘔吐黃色胃內(nèi)容物（口服替吉奧膠囊化療也是致吐因素！），無發(fā)熱，無思睡及譫妄，無皮膚瘙癢，嘔吐物中見藥物嘔出，患者未及時向醫(yī)護(hù)人員反映。10:30上腹部脹痛NRS：5分，嗎啡針10mg皮下注射，胃復(fù)安針10mg足三里穴位注射止吐。 11:10補(bǔ)服藥物（奧施康定60mg）5、因“體檢發(fā)現(xiàn)十二指腸占位”行胰十二指腸切除術(shù)：十二指腸乳頭粘液腺癌，F(xiàn)OLFOX方案化療及腹部適形放療。復(fù)查CT：右肝、雙肺、縱膈轉(zhuǎn)移， 替吉奧膠囊口服化療1療程，因肝功能異常2012.12停藥。6、患者口服奧施康定片60mg q12h，上腹部脹痛NRS：1分，服藥后有輕度