第十章病例討論

1、第十章病例討論病例一患者：某某，女， 50 歲主訴：間歇性、游走性關節(jié)疼痛5 年，近一個月加重而入院?，F(xiàn)病史：患者 5、6 年前，出現(xiàn)腰腿關節(jié)等疼痛，多在勞累之后發(fā)生，每可自行緩解。一個月來，因勞累及受涼，再度出現(xiàn)全身酸痛，大關節(jié)痛，發(fā)燒并伴有咽痛，門診初診為“上感一扁桃體炎”，抗菌素治療 4 天，仍發(fā)燒、頭痛，入院前一天全身疼痛，不能下床活動。診斷：風濕熱討論題：治療風濕熱主要應用哪些藥物療效如何為什么(宜全 )病例二患者：某某，女， 36 歲。主訴：發(fā)熱、腰痛、尿頻尿痛兩天?，F(xiàn)病史：患者于兩天前開始發(fā)熱，伴寒戰(zhàn)、頭痛，每日小便約30 余次，伴尿急尿痛，右側(cè)腰痛并向小腹部放射。體檢：體溫 3

2、8，呼吸 24 次分、脈搏 78 次分，面色潮紅、出汗、除右側(cè)肋脊角部位有壓痛及叩擊痛外，無其他明顯陽性體征。實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞×109/L 、中性90，淋巴8，單核1，嗜酸球 1。尿常規(guī)：蛋白質(zhì) +，白細胞 +、紅細胞 +，膿球 +。尿培養(yǎng)：大腸桿菌、抗菌素敏感試驗；氯霉素、鏈霉素不敏感。診斷：急性泌尿道感染。討論題 ：該病例可用哪些抗菌素治療(宜全 )病例三患者：某某，男， 9 歲。病史家長代述。主訴：昨夜突然感胸部悶脹，呼吸困難，不能平臥。現(xiàn)病史：，患者每到秋冬及春初季節(jié)遇寒冷時屢有發(fā)病，有氣管炎及過敏史。體檢：患者呈痛苦面容，口唇青紫，兩側(cè)頸靜脈怒張，端坐姿勢，呼吸時

3、出現(xiàn)三凹征，聽診呈高清音，有明顯干濕羅音及哮鳴音。診斷：支氣管哮喘急性發(fā)作。討論題：(1) 請給予適當?shù)钠酱帯?2) 討論平喘藥的選用原則，作用原理及應用注意點。支氣管哮喘與心源性哮喘的發(fā)生有何不同(宜全 )病例四患者：某某，男， 49 歲。主訴：左上腹部間斷性疼痛十年，解柏油樣大便1 周?，F(xiàn)病史：患者間斷性出現(xiàn)心窩部疼痛、噯氣、吐酸水史十余年，近日因氣溫驟降受涼、上腹部疼痛加劇 ( 針刺痛、燒灼痛和絞痛交替存在 ) ，常于夜間痛醒，有饑餓感，進食及服抑制胃酸藥后緩解，解解柏油樣大便，伴里急后重，無發(fā)熱，無眩暈。體檢：體溫，呼吸 18 次分、脈搏 78 次分，血壓 (119/80mmHg)。

4、消瘦體型，輕度貧血貌，上腹偏左方有局限性壓痛點，不向別處放射。莫非氏征陰性，麥氏點無壓痛，腸鳴音正常。實驗室檢查：血常規(guī)：紅細胞× 10 12/L, 血紅蛋白 105g/L ，白細胞× 109/L ，。大便潛血（）。 x 線鋇餐檢查：十二指腸球部見到龕影。胃鏡檢查：在十二指腸球部大彎側(cè)可見一×潰瘍，底部柏苔，周邊粘膜充血、腫脹；活檢無惡變。診斷：十二指腸球部潰瘍并出血討論題：(1) 請給出處理原則與用藥方案。(2) 各類藥物的作用原理、特點及應用注意點。( 宜全)病例五患者：某某，女， 53 歲。主訴：半個月來心跳氣急，近三天夜間不能平臥?，F(xiàn)病史：患者于 15 年

5、前體檢時發(fā)現(xiàn)高血壓，當時血壓 (140/95mmHg),因無自覺不適，未用藥治療。 8 年前出現(xiàn)勞累后頭疼、頭暈，測血壓 (170/100mmHg)，服用復方降壓片后，血壓可穩(wěn)定于 18/12kPa(135/90mmHg)，癥狀消失后即停藥。以后前述癥狀反復出現(xiàn)，服用過復方降壓片、普萘洛爾等藥，效果不理想，血壓時有升高。一年前與兒媳爭吵，心情激動引起咳嗽、吐白泡沫痰，同時心悸氣短，胸部發(fā)悶，夜間不能平臥，面部及四肢浮腫，夜間有時醒，曾在門診診治，服藥后好轉(zhuǎn)。但近半個月來因勞累心悸氣短，下肢浮腫，夜間不能平臥三天。體檢：神志清醒，半臥位，呼吸稍促，頸靜脈怒張，血壓(180 130mmHg)，心率

6、 90 次分，兩肺底有濕性羅音，心臟向左擴大，心尖部有收縮期吹風樣雜音，規(guī)則，肝于肋下 4 指，有壓痛，兩下肢有輕度可凹性水腫。診斷： (1) 原發(fā)性高血壓 (2) 充血性心力衰竭討論題： 應如何合理選藥，其理論基礎是什么( 宜全)病例六患者：某某，女， 43 歲。主訴：勞累后心悸、氣短已 7 年，近 1 個月來加重，且出現(xiàn)咳嗽，咳出呈泡沫狀中帶血痰，下肢水腫?，F(xiàn)病史：患者7 年前起勞累時則有心悸、氣短，曾用青霉素等藥物治療，癥狀減輕。但近兩年來自覺腹部逐漸腫大。 1 月前因勞累過度， 又受風寒，出現(xiàn)咳嗽咽痛，痰中帶血，心悸、氣短、不能平臥，且 1 周來下肢出現(xiàn)水腫，尿少色深，食欲不振，有惡心

7、感。體檢：患者呈慢性病容，半坐位，雙側(cè)頸靜脈怒張，呼吸短促，體溫，脈搏120次/ 分，心率 130 次/ 分，呼吸 38 次 / 分，血壓 (100/70mmHg)，兩肺有散在的干性羅音，心律不齊，肺動脈第 2 音亢進，心尖部可聽到 56 級吹風性收縮期及隆隆樣舒張期雜音，腹部稍隆起，肝于右側(cè)肋緣下鎖骨中線上 4cm 可觸及，且有輕度壓痛，兩下肢凹陷心水腫。實驗室檢查：血常規(guī)：紅細胞× 10 12/L 、血紅蛋白 108g/L 、白細胞× 109/L 、中性粒細胞 82、嗜酸粒細胞 1、淋巴細胞 16、大單核細胞 1。尿常規(guī)：深黃色，微濁，酸性，比重，蛋白陽性，糖陰性，透明

8、管型陽性。心電圖示心房纖顫，室率 100 次/ 分。診斷：風濕性心臟病 二尖瓣狹窄兼關閉不全 心房顫動 慢性心功能不全。討論題： 該病例的治療方案?；颊呖蛇x用哪些藥物治療其藥理學依據(jù)是什么有哪些用藥注意事項(宜全 )病例七患者：某某，男， 50 歲主訴：近 5 天來畏寒發(fā)熱、胸痛咳嗽。現(xiàn)病史：患者5 天前搬家，勞動中脫衣受涼，次晨有鼻塞、打噴嚏、咳嗽，下午畏寒發(fā)熱，自己吃了些抗感冒藥，但病情未有好轉(zhuǎn)，近三天咳嗽加重，并伴左下胸疼痛，痰多，有時呈鐵銹色。既往史：無慢性咳嗽及結(jié)核病史。體檢：體溫，脈搏 120 次 / min ，呼吸 32 次 / min ，血壓 kPa （90/60mmHg），急

9、性病容，面頰潮紅，神志清楚，煩躁不安，呼吸急促，淺快，口唇有皰疹，皮膚、粘膜未見出血點，頸軟，心界不大，心律齊，未聞及雜音。腹軟平坦，肝脾未觸及，四肢未見異常。實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞22×109 /L ，中性粒細胞88，淋巴細胞12。胸透：左下肺大葉均勻模糊陰影。診斷：大葉性肺炎，感染性休克早期討論題： 該病例的治療方案。對此患者可選用哪些藥物治療其藥理學依據(jù)是什么有哪些用藥注意事項(宜全 )病例八患者：某某，男， 10 歲。病史家長代述。主訴：高熱頭痛3 天，嘔吐，神態(tài)不清，四肢間歇性抽動1 天?，F(xiàn)病史：患者入院前3 天感到乏力、頭痛、鼻塞、喉痛。昨起突然高熱、寒戰(zhàn)，頭痛加劇。

10、隨即去保健站就診，測體溫40，注射青霉素一針，但回家后病情未見改善，并出現(xiàn)頻繁的噴射性嘔吐。同時有煩躁不安，漸陷入昏迷狀態(tài)，并不時出現(xiàn)抽搐，即來院急診治療。體檢：體溫 41，呼吸快而不規(guī)則， 40 次分，脈搏 140 次分，血壓 8(6040 mmHg)，神志不清，四肢呈間歇性抽動，伴譫妄，躁動狀態(tài)，胸腹部及兩下肢內(nèi)側(cè)可見散在性出血點。兩側(cè)瞳孔不等大，對光反射遲鈍，口唇有泡疹，頸項強直，克匿氏癥 (+) ，心腫，腹部無陽性體征。實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞×109 /L ，中性 91，淋巴 6，單核 3。腦脊液壓力 (400mmH20) ，外觀混濁，潘氏反應 +，涂片找到革藍氏陰性雙球

11、菌。診斷：流行性腦脊髓膜炎 感染性休克 顱內(nèi)高壓討論題：該病例的治療方案。對此患者可選用哪些藥物治療其藥理學依據(jù)是什么有哪些用藥注意事項(宜全 )病例九患者：某某，男， 30 歲。病史由工友代述。主訴：使用農(nóng)藥后頭痛、頭昏5 小時，昏迷、呼吸困難2 小時?，F(xiàn)病史：患者入院前使用 1605 藥液噴射棉蚜蟲，起初防護完全，后因天熱，將口罩去掉。不慎將藥液吸入，繼而出現(xiàn)頭痛、頭昏，腳軟、嘔吐、流涎、腹痛、腹瀉、喉痛、呼吸困難等，即來院急診治療。體檢：神智不清，瞳孔小如針尖，對光反射消失，呼吸急促，大汗淋漓，口唇發(fā)紺，肌肉震顫、血壓 8kPa(10060mmHg)，心率 100 次/min ，無雜音，

12、肺部正常，肝脾未觸及，腸鳴音亢進。診斷： 1605 農(nóng)藥中毒討論題：(1) 該病人如何進行急救處理為什么(2) 解釋有機磷農(nóng)藥中毒的機理(宜全 )病例十患者張××，女性， 51 歲，主婦。主因肥胖、浮腫6 年，近 2 月加重，于 1994年 11 月 30 日入院?；颊哂?1987 年開始漸進性肥胖， 平均每年體重增加 4kg，皮膚毛發(fā)干糙，便秘，怕冷并乏力，同時伴有浮腫，蔓至周身。近兩月以來上述癥狀加重。入院查體：體溫，脈搏 55 次 /min ，血壓 kPa （110/70mmHg），行動遲緩，言語笨拙，舌肥厚，皮膚干燥，蠟黃色，無汗，眉毛稀疏，頭發(fā)無光澤。便秘，怕冷和

13、乏力。此外，體重增加，面部及四肢末端浮腫，但無壓痕。實驗室檢查結(jié)果如下：基礎代謝率為 -40%。放射性碘攝入率為 10/24h （正常值為 25 65/24h ）；蛋白結(jié)合碘為 ug/100 ml （正常值為 2 ug/100 ml ）；尿 17- 羥皮質(zhì)醇為 11 mg/24 h （正常值為女 10 mg/24h ）；尿 17- 酮類固醇為 12 mg/24 h （正常值為女 17 mg/24 h ）；尿垂體促性腺激素為 6 RU/24h（正常值為 RU/24h ）。討論題：1、用有關甲狀腺激素作用的知識解釋病人便秘和乏力的原因。2、甲狀腺激素對心輸出量的影響3、甲低病人浮腫的本質(zhì)是什么為什

14、么沒有壓痕甲狀腺激素對蛋白質(zhì)合成有何影響4、甲狀腺激素對精神影響的機制是什么甲狀腺激素缺乏對生長期兒童大腦功能的影響是什么5、甲狀腺激素對適應寒冷環(huán)境的影響為什么基礎代謝率降低的原因6、此甲低病人是由于碘缺乏嗎放射性碘攝人率的結(jié)果說明了什么7、17- 羥皮質(zhì)醇、 17- 酮類固醇和垂體促性腺激素檢測結(jié)果說明了什么此甲低病人是由垂體功能減退引起的嗎（許繼德）病例十一患者王××，女性， 52 歲，主婦。因口干，煩渴，多飲，多尿一年，癥狀加重一月余，于 1990 年 7 月 20 日入院。患者于 1989 年 6 月無明顯誘因出現(xiàn)口干渴，飲水量及尿量增加。食欲增加，經(jīng)常有饑餓感，

15、體重有所下降。入院查體結(jié)果為：體溫364，脈搏 74 次/min ，血壓（ 120/80mmHg），發(fā)育正常，營養(yǎng)佳，心率齊，腹平軟，下肢無浮腫。實驗室檢查： 空腹血糖為 150 mg/ml；口服糖耐量試驗， 餐后 1 小時血糖為 240mg/ml，餐后 2 小時血糖為 160 mgm1。尿常規(guī)為尿糖陽性（） ， 24 小時尿糖定量 2 次均為 140g。討論題：1、為什么尿中出現(xiàn)葡萄糖2、多尿和多飲的原因是什么3、葡萄糖的重吸收與Na+的重吸收有何不同（許繼德）病例十二患者女性， 48 歲，農(nóng)民。于 1993 年 8 月 21 日下午 4 時因腹瀉嘔吐一日，經(jīng)急診入院。患者入院前一天曾吃剩咸

16、魚及螃蟹，下午4 時開始有陣發(fā)腹痛，輕微發(fā)燒，隨即出現(xiàn)腹瀉及少量嘔吐。大便呈稀水樣，無膿，無里急后重，共腹瀉十余次，每次約 500 700ml。次日晨腹瀉仍不止，并感覺全身無力，心慌，尿少，口渴。因易激起嘔吐，僅能小口飲水，即送保健站治療。保健站檢查結(jié)果：血壓（80/50mmHg），靜脈輸入 5葡萄糖液 2，000ml 并加入慶大霉素 16 萬單位，輸液后口渴緩解，尿稍增，但其他癥狀無改善，下午4 時由于患者腹瀉不止，并且四肢厥冷，小腿抽筋，于是來我院治療。下午 8 時查體結(jié)果：體溫，脈搏細弱，102 次 / 分，呼吸 25 次/ 分，神志尚清，表情淡漠，無力說話，皮膚彈性差，指皺，肢體冷厥，

17、眼窩下陷，有明顯紫紺，心跳快速微弱，血壓（70/40mmHg），舟狀腹，肝脾未觸及，膝腱反射未引出。33中性多核 81，化驗結(jié)果：紅血球× 106/mm，血紅蛋白，白血球 14，000/mm,血漿比重，非蛋白氮， CO2結(jié)合力 15mmol/L，血鉀 L，血鈉 128mmol/L，大便中有少量紅血球和膿細胞。入院后當即大量快速注入含有適量碳酸氫鈉及葡萄糖的生理鹽水，并給抗菌素。兩個小時后脫水情況顯著好轉(zhuǎn)，血壓升至 12/ （90/65mmHg），肢體轉(zhuǎn)暖，紫紺減輕，尿量見增， CO2結(jié)合力 19mmol/L，但仍有水樣便。 7h 后患者無力進一步加重，心臟偶有早博，經(jīng)前后補入 KCL

18、2克后，情況逐漸好轉(zhuǎn)。入院 18h 后，腹瀉停止，輸液仍繼續(xù)，且速度較快，患者出現(xiàn)胸悶、氣短、咳嗽、吐白色泡沫痰，檢查兩側(cè)肺部有多數(shù)濕羅音，心率105 次/ 分，立即停止輸液，咳嗽情況好轉(zhuǎn)，尿量恢復正常。此后，病人情況日漸好轉(zhuǎn)，大便培養(yǎng)有嗜鹽桿菌生長。患者于1 周后痊愈出院。討論題：根據(jù)病情發(fā)展的不同階段，分析該患者水鹽代謝與酸堿平衡障礙的發(fā)展機制，并對治療措施施予以評價。（梁仲培，董偉華）病例十三8 歲女孩，嚴重腹泄 4 天。就珍時，表情淡漠，反應遲鈍，皮膚彈性下降 , 眼球下陷；脈博 115 次/ 分, 血壓（ 90/60mmHg）, 呼吸深快 ,26 次 /min. 血球比積 58%,兩

19、肺（ - ）腹軟無壓痛 , 血漿 ,HCO3 - 6 mmol/L ，PaCO2 kPa （18 mmHg）,K + mmol/L 。入院后靜輸 5%GS 700ml,內(nèi)含 10mmol/L KHCO3和 110mmol/L NaHCO3， 1h 后呼吸停止 , 脈博消失 , 心前區(qū)可聞弱而快的心音, 復蘇未成功。討論題：1. 該病孩發(fā)生了哪些水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 , 為什么2. 你知道治療中為什么給鉀3. 試分析其死亡的可能原因。（李悅山）病例十四患者周某，男， 32 歲。因交通事故造成左股骨骨折和脾破裂，傷后30 分鐘入院。入院時面色蒼白、呼吸急促、脈搏120 次/ 分、血壓（ 50/

20、40mmHg）、無尿。當即進行搶救。經(jīng)輸液、輸血和手術后，血壓（ 95/70mmHg）、尿量 30ml/h 、血小板計數(shù) 100×109/L 、纖維蛋白原 8g/L 、凝血酶原時間 12 秒（正常對照 12 秒）。傷后第三天 , 病人感到呼吸困難、呼吸頻率 32 次/ 分、血壓 8kPa（ 80/60mmHg）、尿量10ml/h 、尿比重、血清 K+L、血氣分析（ 55mmHg）、(20mmHg)。BE-12mmol/L，血小板計數(shù) 60×109/L ，纖維蛋白原 L，凝血酶原時間 22 秒， 3P 試驗陽性，凝血酶時間 24 秒（正常對照 18 秒）。討論題：1 病人表現(xiàn)

21、出哪些病理過程根據(jù)何在2 入院時主要表現(xiàn)什么病理過程此時微循環(huán)如何變化哪些體液因素參與3 入院三天后，病人為什么呼吸困難請分析血氣變化的機制。4 病人為什么發(fā)生 DIC 主要表現(xiàn)是什么5 入院第三天 , 尿如何變化，為什么6 病人出現(xiàn)何種類型的酸堿平衡紊亂7 病人是否有缺氧屬于什么類型（梁仲培）病例十五患者女性， 31 歲。兩胎一產(chǎn)，第一胎自然分娩。本次閉經(jīng)38 周，閉經(jīng)后下復腹部漸隆起， 18 周起感到明顯胎動，本次妊娠以來無其它明顯不適，未接受產(chǎn)前檢查。 2h 前開始陣發(fā)性腹痛，間歇逐漸縮短而強度漸增強，在送往醫(yī)院途中腹痛時突然陰道流出較多水。入院檢查： BP10060mmHg，宮底臍上

22、4 指，胎方位骶右后，未聞及清晰胎心音，宮口已全開，自然破膜。立即進行手術， 以臀位助產(chǎn)娩出一女性死胎。死胎勉出后 20min 娩出一巨大胎盤，隨之陰道流血約3000ml，血不凝固。即刻采用壓迫腹主動脈，快速輸液，注射宮縮劑及止血劑等措施。血壓降至7050mmHg，急查纖維蛋白原為L，凝血酶原時間為 42s( 對照為 18s) ，血小板計數(shù)為 81×109L，3P 實驗陰性。立即用肝素 25mg加生理鹽水 250ml 靜脈滴注，并加用抗纖溶藥物。產(chǎn)后 1h 產(chǎn)婦昏迷，血壓測不出，加快輸液，輸血 1000ml，用升壓藥，輸纖維蛋白原 3g，陰道仍流血并不凝。產(chǎn)后 3h 產(chǎn)婦抽搐，產(chǎn)后

23、5h 出現(xiàn)潮式呼吸，經(jīng)氣管插管正壓吸氧后恢復規(guī)則呼吸，改面罩吸氧，血壓升至 7454mmHg。產(chǎn)后 13h 陰道再次流血 300ml，血仍不凝，血壓又不能測出，陰道繼續(xù)流血不止，共用肝素150mg，輸血 3000ml，纖 維 蛋白 原5g 。 在 局 麻 下 行 全 子 宮切 除 ， 術 中滲 血 較 多 ， 術 后 血 壓50- 040- 0mmHg，多種搶救措施無效，產(chǎn)后20h( 術后 6h) 死亡。討論題：1. 產(chǎn)婦整個病程過程中出現(xiàn)的癥狀及實驗室檢查結(jié)果表明其體內(nèi)發(fā)生了哪些主要病理過程分析其發(fā)生機制。2. 試分析在搶救產(chǎn)婦過程中使用的各種搶救措施的機理。3. 患者死亡的原因是什么分析其

24、發(fā)生機制。4. 試從產(chǎn)婦整個病程經(jīng)過分析，要避免該產(chǎn)婦死亡，應采取哪些措施（李悅山）病例十六患者男性， 17 歲，農(nóng)民。主訴：活動后心悸氣促四月余，半月來雙下肢水腫伴有發(fā)熱?，F(xiàn)病史：四年前曾先后出現(xiàn)右膝關節(jié)、肩及左臂關節(jié)痛，四個月前發(fā)覺每當活動后，即感心跳氣促，同時經(jīng)?？人?，有時痰中帶血。半月前開始兩下肢上行性水腫，心悸氣促加重，每于夜間平臥后即感氣喘、胸悶難受，坐起后覺好轉(zhuǎn)。近十天來，上述癥狀加重入院。體查 :T38 , P103次/ 分， R25次/ 分， (120/80mmHg)。神志清，半坐臥位。右上瞼結(jié)膜有數(shù)個針頭大小的出血點，口唇紫紺，雙側(cè)扁桃體I °腫大。頸靜脈怒張。心

25、界擴大，心尖區(qū)可聞級收縮期吹風樣雜音及舒張期隆隆樣雜音，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進，兩肺可聽到中小水泡音。腹部膨隆，肝大，在鎖骨中線肋下6cm，劍突下 7cm，質(zhì)地中等硬，有輕度壓痛。脾肋下 3cm。兩下肢水腫。指端呈杵狀指。129實驗室檢查：痰中發(fā)現(xiàn)心力衰竭細胞，RBC×10 /L ，WBC6×10 /L ，中性：肺循環(huán)時 12 秒。治療經(jīng)過：入院后給洋地黃制劑和利尿藥，并用青霉素和鏈霉素，控制感染。于 3 月 14 日出現(xiàn)右腰部疼痛， 3 月 17 日下午 9 時呼吸困難加重，煩燥不安，兩肺布滿大量水泡音，經(jīng)應用西地蘭及給氧等方法搶救無效，于10 時死亡。尸體解剖所見：眼結(jié)

26、膜有小出血點，口唇紫紺，杵狀指。心臟體積增大，各心腔擴張，室壁增厚，二尖瓣短縮、增厚、變硬，根部互相粘連；腱索變短、粗而硬。主動脈瓣變厚、短縮，根部互相粘連。心室內(nèi)面可見數(shù)個灰褐色贅生物。肺淤血，檳榔肝，脾和腎有局灶性貧血性梗死。討論題 :1 病人心力衰竭屬于哪個類型根據(jù)何在2 病人表現(xiàn)了哪些代償3 病人為什么夜間平臥后即感氣喘、胸悶難受又為什么坐起來后始覺好轉(zhuǎn)4 病人為什么會出現(xiàn)中心靜脈壓升高循環(huán)時延長5 病人為什么有頸靜脈怒張 , 肝脾腫大6 病人為什么出現(xiàn)兩下肢凹陷性水腫其發(fā)生機理如何7 病人為什么發(fā)熱其發(fā)生機理如何（梁仲培，董偉華）10. 13 病例十七患者，男性， 29 歲，因宿舍起

27、火燒傷而急診住院。來院時，意識清，（ 60/40mmHg），脈率100 次 / 分。燒傷部位主要為兩下肢，面積 50，大多數(shù)為度，一小部分為度。入院后 5h，BP降至（ 60/40mmHg），經(jīng)大量輸液后（ 300400ml/ 小時），BP仍為（70/50mmHg），其后輸入凍干血漿后， BP上升為（ 120/70mmHg），此時可見全身有浮腫，胸片清晰。第 7 天出現(xiàn)呼吸困難，意識障礙，經(jīng)鼻插管應用人工呼吸器輔助呼吸。第 9 天出現(xiàn)紫紺，氣急加重，咳出淡紅色泡沫狀分泌物，胸片顯示彌漫性肺浸潤。檢查：（50mmHg），（ 53mmHg），吸氧后 PaO2仍不上升。討論題：1. 本病例的診斷是什

28、么2. 血壓下降，脈率快，引起什么病理過程，如何引起3. 患者采用什么治療措施使血壓回升為何出現(xiàn)全身浮腫4. 第 7 天患者出現(xiàn)呼吸困難，意識障礙，說明患者合并什么病理過程，其機制可能是什么應如何治療5. 第 9 天紫紺、氣急、咳出淡紅色泡沫狀分泌物，血氣變化說明又合并什么病理過程應如何搶救（梁仲培，董偉華）病例十八某男， 52 歲。主訴 3 天前進食牛肉，事后出現(xiàn)惡心、嘔吐、神志恍惚、煩躁不安而急診入院?；颊呋悸愿窝滓咽嗄辏Ｓ猩细共贿m，食欲不振癥狀，檢查肝腫大。 4 年前上腹隱痛加重伴有反復皮膚、 鞏膜黃染，大便稀爛。近 4 個月來，進行性消瘦，四肢無力，面色憔悴、皮膚粗糙，皮膚、鞏膜

29、黃疸加深，鼻和齒齦易出血，間有血便。 3 天前因進食牛肉半斤多，事后出現(xiàn)惡心、嘔吐、神志恍惚，煩躁不安而急診入院。既往嗜酒，日飲酒量半斤以上，常年不斷。無瘧疾史、無血吸蟲疫水接觸史。體檢。神志恍惚，步履失衡，煩躁不安，皮膚鞏膜深度黃染，腹稍隆起，肝右肋下恰可觸及，質(zhì)硬，邊鈍，脾左肋下3 橫指，質(zhì)硬，有腹水征，心肺無特殊發(fā)現(xiàn)，食道吞鋇X 線顯示食道下靜脈曲張。實驗室檢查，膽紅素L，SGPT120u，血氨 88umol/L 。入院后經(jīng)靜脈輸注葡萄糖，谷氨酸鈉，酸性溶液灌腸，控制蛋白飲食，補充維生素和抗感染治療措施，病情好轉(zhuǎn)，神志轉(zhuǎn)清醒。入院后第5 天，患者大便時突覺頭暈、虛汗、心跳乏力，繼之昏厥廁

30、所內(nèi)，被發(fā)現(xiàn)時面色蒼白，脈細速，四肢濕冷，（ 60/40mmHg），經(jīng)輸血補液搶救血壓回升，病情好轉(zhuǎn)。第6 天，患者再度神志恍惚，煩躁不安，尖叫，有樸翼樣震顫，肌張力亢進。解柏油樣大便，繼而昏迷。此時血壓 20/（150/60mmHg），皮膚鞏膜深度黃染，膽紅素 85umol/L ，SGPT160u，血氨 104umol/L 。經(jīng)降氨后血氨降至 62umol/L ，昏迷等癥狀無改善，乃靜滴左旋多巴約近 1 周，病人神志轉(zhuǎn)清醒，住院第 47 天，癥狀基本消失出院修養(yǎng)。討論題：1. 本病例主要發(fā)生什么病理過程依據(jù)何在2. 本病例的病理過程屬何類型有無誘因其誘因是什么3. 住院第 5 天病者出現(xiàn)的病

31、理過程對加劇本病例的主要病理過程起何作用，可用哪種學說加以解釋4. 找出本病例的降氨措施。為何當血氨下降至 62umol/L 之后，昏迷能被左旋多巴逆轉(zhuǎn)，病人癥狀基本消失（梁仲培，董偉華）病例十九李×，男， 39 歲，工人，住院號00890003。主訴：腹脹、右上腹痛、食欲不振3 月，病情加重 10 天。病 史： 3 月前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹持續(xù)性鈍痛，由輕度發(fā)展到難以忍受，同時伴腹脹，不思飲食，日進餐常不足半斤、無反酸、嘔吐等情況。當?shù)蒯t(yī)院按胃病給助消化藥治療未效，查肝功、 B 超報告正常。近 10 余日病情加重，全身酸痛、乏力、日益消瘦，腹痛更加嚴重，并出現(xiàn)下肢浮腫，來院診治。人

32、院檢查： T36， P 80 次分， R 20 次分， BP12080mmHg?；颊甙l(fā)育一般，營養(yǎng)欠佳，消瘦，呈慢性病容，自動體位。面黃，輕度貧血貌，神志清，查體合作。鞏膜未黃染，淺表淋巴結(jié)不大，頸軟，甲狀腺不大。胸廓對稱。肺叩音清，呼吸音正常，心界不大，未聞及器質(zhì)性雜音。腹膨隆，上腹部輕壓痛，肝肋下 4cm，邊緣鈍圓，質(zhì)硬，無結(jié)節(jié)，肝上界 5 肋間，脾觸診不滿意，移動性濁音（），腸鳴音正常。兩下肢膝下均有中等度壓陷性水腫。神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射（一）。實驗室檢查結(jié)果為黃疽指數(shù) 4u， TTT 9u， ZnT 9u，血漿總蛋白 70g/L ，清蛋白 58gL，球蛋白 12g/L ，堿性

33、磷酸酶 368u，GPT30u以上。肝 B 超報告肝臟大，肝內(nèi)多個實質(zhì)性包塊，提示肝內(nèi)多發(fā)性占位性病變，脾臟大。上腹部 CT檢查結(jié)果為肝臟彌漫性腫大。入院診斷：肝癌住院經(jīng)過：人院后復查血漿總蛋白為 54gL，清蛋白 27gL 球蛋白 27gL，堿性磷酸酶 31u ， GPT30u 以下：查得血清 AFP251ng m1， CEA26ng m1 ，CG 2082g d，鐵蛋白 ml； HBsAg（），抗 HBs（一）， HBcAg（），抗 HBe（一），抗 HBc（），PHsA P（一）；消化道造影報告，右下肺不張，食道下端靜脈曲張，隔上移?；颊咦≡汉?；即用維生素 C、復合維生素 B、多酶片、肌

34、昔片行保肝治療并反復輸入血漿、白蛋白改善一般狀況。入院第10 日在 X 光配合下，經(jīng)股動脈插導管行肝動脈、門靜脈栓堵術治療肝癌。術后五日，患者精神極差，煩躁不安，進而神志恍惚，譫語，意識不清，皮膚、鞏膜黃染，黃疸指數(shù)20u，血氨 90mol L。當即應用谷氨酸、支鏈氨基酸靜脈滴入，吸氧等措施，病情仍無改善。家屬要求為減少病人痛苦而停止治療?；颊哂诋斎障挛? 時，心跳呼吸停止。最后診斷：原發(fā)性肝癌伴門靜脈癌栓肝昏迷死亡原因：肝昏迷討論題：1. 結(jié)合病史討論肝性腦病的表現(xiàn)及發(fā)生機制。2. 結(jié)合病人檢查治療過程，討論肝功不全病人的檢查和防治原則。（李悅山）病例二十男性， 42 歲， 1988 年 5

35、 月 4 日患右眼角膜穿通傷，半年后視力明顯下降，右眼常紅腫、疼痛。同年 7 月 29 日來我院就診。臨床診斷為右眼角膜穿通傷后合并感染，外傷性白內(nèi)障，繼發(fā)青光眼，于 8 月 2 日收住院行眼球摘除術。既往無腎臟疾患史，無藥物過敏史。體檢結(jié)果為：血壓（ 110/80mmHg），心肺未見異常。肝脾未觸及。尿常規(guī)檢查陰性。入院后按青光眼術前常規(guī)口服醋唑磺胺（ Diamox），1 日 3 次。 3 天后在局麻下行右眼晶體摘除術及粘連剝離術。術后第 4 天出現(xiàn)陣發(fā)性劇烈腹痛，伴惡心嘔吐。腹軟，有不固定部位的擠壓痛，腸鳴音如常。此后逐漸出現(xiàn)精神萎靡，煩躁不安， 4 天無尿。 8 月 13 日血尿素氮為

36、106mg，二氧化碳結(jié)合力為 23容積，血清鉀為 L。血氣分析為：代謝性酸中毒，合并呼吸性堿中毒，失代償。即行腹腔透析，后改行血液透析，但血尿素氮繼續(xù)上升達 310mg，血肌酐，終因搶救無效于 8 月 17 日死亡。死后腎穿，病理檢查所見：急性腎小管壞死（急性腎小管- 間質(zhì)性腎?。ＤI小管及腎盂有大量黃色放射狀藥物結(jié)晶沉著，腎盂廣泛出血壞死。討論題：1. 患者的死亡原因是什么2. 對本例患者的搶救措施是什么（梁仲培，董偉華）病例二十一患者男性， 24 歲，在一次拖拉機翻車事故中，整個右腿遭受嚴重創(chuàng)傷，在機車下壓了大約 5h 才得到救護，立即送往某醫(yī)院。體檢： BP (65mmHg40mmHg)

37、， P 105 次 min， R 25 次 min。傷腿發(fā)冷、發(fā)紺，從腹股溝以下開始往遠端腫脹，膀胱導尿，導出尿液300ml。在其后的30min60min 內(nèi)經(jīng)輸液治療，病人循環(huán)狀態(tài)得到明顯改善，右腿循環(huán)也有好轉(zhuǎn)。雖經(jīng)補液和甘露醇使血壓恢復至(110mmHg70mmHg)，但仍無尿。入院時血清K+為 L，輸液及外周循環(huán)改善后升至L，決定立即行截肢術。右大腿中段截肢，靜注胰島素、葡萄糖和用離子交換樹脂灌腸后，血清K+暫時降低，高鉀血癥的心臟效應經(jīng)使用葡萄糖酸鈣后得到緩解。傷后 72h 病人排尿總量為200ml，呈醬油色，內(nèi)含肌紅蛋白。 在以后的 22d 內(nèi)，病人完全無尿，持續(xù)使用腹膜透析，病程中

38、因透析而繼發(fā)腹膜炎，右下肢殘余部分發(fā)生壞死，伴大量胃腸道出血。傷后第23 天，平均尿量為50- 100ml24h，尿中有蛋白、顆粒和細胞管型。血小板 56×109L，血漿纖維蛋白原 L，凝血時間顯著延長， FDP 陽性。 BUNL(50mg%)，血清肌酐 mol L%)，血 K+L，CO2CP12mmolL，(30mmHg)。雖采取多種治療措施，但病人一直少尿或無尿，于入院第 41 天死亡。討論題：在本病例中存在哪些病理過程其診斷依據(jù)是什么并簡述其發(fā)生的原因和機制。（李悅山）病例二十二患者女性，51 歲，已婚，醫(yī)務工作者。患者因持續(xù)發(fā)熱、干咳、乏力1 天，于 2003 年3 月 31

39、 日以“疑似SARS”收住院?；颊咭蚬ぷ麝P系在入院前3 天與SARS患者有密切接觸史。 2 天后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫，伴有畏寒、全身酸痛乏力、干咳無痰。實驗室檢查：血常規(guī)白細胞：×109/L ，中性粒細胞： %，淋巴細胞 %，血小板 161×109 /L 。線胸片示：雙肺紋理重?；颊叩恼煞蛟谄浒l(fā)病后3 天也出現(xiàn)發(fā)熱，體溫高于 38，伴有全身酸痛乏力、 干咳無痰等相關癥狀， 并以“疑似 SARS”收住院。體格檢查：體溫，脈搏96 次分，呼吸 18 次分，血壓 100/70 mmHg。神志清楚，精神尚可，急性熱面容。全身皮膚粘膜無出血點、無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大壓痛?？诖綗o紫紺，咽輕

40、度充血，呼吸平穩(wěn)，聽診雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音。心率96 次/ 分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。其他系統(tǒng)檢查均無異常。入院后靜脈給予利巴韋林400mg/d，每日2 次；左旋氧氟沙星d；胸腺肽120mg/g；甲潑尼龍 80mg/d，及其他對癥支持治療，患者病情無明顯好轉(zhuǎn)，體溫波動在之間。 4 月 4 日出現(xiàn)活動后憋氣，遂將甲潑尼龍增至160mg/d。復查胸片示：雙肺出現(xiàn)片狀浸潤陰影；給予患者持續(xù)鼻導管吸氧（23L/min ），各項生化和血氣分析指標尚正常。4 月 7 日患者病情開始惡化，胸悶、憋氣加重，T 細胞亞群 CD3、CD4、CD8也呈進行性下降；經(jīng)文丘里面罩給氧（氧濃度50%），氧分壓（PaO2）維持在 60mmHg左右；遂改用無創(chuàng)呼吸機CPAP8 14cmH2O，氧流量 10L/min ，脈血氧計（ SpO2）波動在76%83%之間，患者呼吸困難無明顯改善，病情加重，氧合經(jīng)無創(chuàng)通氣仍難以改善，遂于4 月 8 日經(jīng)口氣管插管、接有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，呼吸機模式為同步間歇性強迫換氣（SIMV）壓力支持通氣（ PSV）呼氣末正壓（PEEP），參數(shù)：f10 16 次 /min ，吸入氧分