縣級公立醫(yī)院改革發(fā)展面臨的問題及思路分析

1、縣級公立醫(yī)院改革發(fā)展面臨的問題及思路分析王仕發(fā)2016、7、11在全國大面積推行醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的今天，看病難、看病貴的問題依然存在。一方面是大中城市三甲醫(yī)院人滿為患，掛號一票難求，另一方面，縣級尤其是貧困山區(qū)縣公立醫(yī)院門診病員稀少，床位大量空缺。正如有的醫(yī)生說的那樣，一些病人的診療欲望和就醫(yī)思路不是很明晰，一個(gè)感冒都要跑到三甲醫(yī)院，很多不必要的病癥都擁擠到大醫(yī)院，這種畸形的就醫(yī)局面，無形中更加加劇了“看病難”的現(xiàn)象。造成這種局面的因素較多，普遍的看法是醫(yī)療資源不均衡造成的，也就是人們常說的三甲醫(yī)院的虹吸效應(yīng)。 為了深入剖析造成這種現(xiàn)象背后的因素，我對我市個(gè)別貧困縣級公立醫(yī)院改革和發(fā)

2、展中面臨的困難和問題進(jìn)行了調(diào)查和了解。    一、困難和問題 一是醫(yī)院管理能力不足?？h級醫(yī)院院長大多是由同級黨委任命的，有的是外行領(lǐng)導(dǎo)內(nèi)行，根本不懂醫(yī)院的工作流程和規(guī)范，還是用行政機(jī)關(guān)的那一套辦法來管理，收效不大。有的是從醫(yī)務(wù)人員中選拔的，是典型的“內(nèi)行”，但一個(gè)好的醫(yī)生并不代表他就能成為一名好的院長，想法較多，但缺乏行政單位培養(yǎng)出來的干部那種硬手腕，空有想法沒有辦法缺乏必要的執(zhí)行力。加之縣級醫(yī)院人員近親繁殖，處罰一人就可能得罪一群人，更加加重了管理的難度。 二是學(xué)科帶頭人偏少。真正能稱之為“專家”級別的醫(yī)生少之又少，大部分只能看一些

3、常見病，對新技術(shù)、新療法引進(jìn)慢，如腔鏡、關(guān)節(jié)置換等手術(shù)尚需要請上級醫(yī)生來院會診手術(shù)。大部分技術(shù)未開展，如腫瘤病人的放療、化療，血液透析等都沒有搞，使這些患者常年奔波于大中城市的醫(yī)院，既加重了患者的負(fù)擔(dān)，也加劇了“看病難”的現(xiàn)象。ICU、新生兒病房，設(shè)備、人員都不到位。     三是人員結(jié)構(gòu)不合理。從職稱來看，一線專業(yè)技術(shù)人員少，部分流失至行政、后勤科室，某縣醫(yī)院高級職稱人員23人，在一線工作的不到10人。從學(xué)歷來看，本科人員少，不到全部職工的三分之一，全日制本科畢業(yè)的就更少，絕大部分一線工作人員是大專、中專畢業(yè)。從身份來說，專業(yè)技術(shù)人員中還有不

4、少是工人身份，工人身份占總數(shù)的四分之一，護(hù)士大部分是臨聘人員，工資低、待遇差，培訓(xùn)成熟練工后不少人流失至私立醫(yī)院。從年齡結(jié)構(gòu)看，人才斷檔，老的老，小的小，中年技術(shù)骨干斷層，人才梯隊(duì)沒有形成。     四是醫(yī)院負(fù)債較大。某縣醫(yī)院300多名職工，人均負(fù)債10萬元左右?？h級財(cái)政困難，僅能保證人員工資的70%，大型設(shè)備購置就更無從談起。一個(gè)住院大樓，建了5年還不能投入使用，為此醫(yī)院又從銀行貸了1000多萬元，才使門診部投入使用，住院部至今還未完工，內(nèi)科一個(gè)病區(qū)至今還設(shè)在鐵皮泡沫建成的簡易房內(nèi)，前不久外地養(yǎng)老院鐵皮泡沫屋發(fā)生大火后，消防部門作出了停止鐵皮

5、泡沫屋病房使用的通知，通知發(fā)了，使用還在進(jìn)行中，總不能讓病人住到露天里吧。     五是醫(yī)患關(guān)系緊張。醫(yī)生怕?lián)L(fēng)險(xiǎn)，對一些稍微有點(diǎn)難度的病癥或者是難說話的患者，干脆轉(zhuǎn)院了之。某縣縣外就醫(yī)費(fèi)用就占新農(nóng)合資金的60%以上。醫(yī)患關(guān)系緊張也導(dǎo)致不少專業(yè)技術(shù)人員從一線流失，有的甚至從醫(yī)院調(diào)到其他部門。    二、造成上述困難和問題的原因分析  一是貧困縣財(cái)政困難，投入不足。公立醫(yī)院既要承擔(dān)政府下達(dá)的各項(xiàng)指令性任務(wù)和公益性任務(wù)，又要承擔(dān)確保自身生存發(fā)展創(chuàng)收任務(wù)，在政府投入不到位、不能保證醫(yī)院承擔(dān)的

6、社會公益職能進(jìn)行足額補(bǔ)償?shù)那闆r下，公立醫(yī)院在經(jīng)營上不可避免地具有趨利性，當(dāng)前的公立醫(yī)院僅保留著公立的外殼，其運(yùn)行機(jī)制早已市場化，強(qiáng)調(diào)追求經(jīng)濟(jì)利益，通過各種創(chuàng)收活動來維持自身運(yùn)轉(zhuǎn)。不少醫(yī)院靠銀行貸款購買先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備、修建醫(yī)療用房、改善醫(yī)療條件，其中大部分是通過收取患者的醫(yī)療費(fèi)用來償還的。也就是說，群眾醫(yī)療交費(fèi)不僅要負(fù)擔(dān)醫(yī)藥成本，還要負(fù)擔(dān)醫(yī)院建設(shè)和醫(yī)務(wù)人員的工資、補(bǔ)貼，從而直接推動醫(yī)藥費(fèi)用的過快上漲，雖藥品價(jià)格幾次大幅調(diào)整，并實(shí)行零差率，但門診、住院人均醫(yī)療費(fèi)用每年在上升，老百姓越來越感到看不起病，引發(fā)了社會對醫(yī)院的不滿，醫(yī)患關(guān)系越來越緊張，醫(yī)療糾紛居高不下，既損害了群眾利益，又影響了社會和諧。&

7、#160;二是醫(yī)院的管理體制復(fù)雜，衛(wèi)生管理職能分散。衛(wèi)生行政部門僅僅是行業(yè)管理，而許多管理職能都分散在其他部門。如醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格管理在發(fā)改委、藥品質(zhì)量監(jiān)督在藥品監(jiān)督管理局、醫(yī)療廣告監(jiān)督在工商行政管理局、經(jīng)費(fèi)投入在財(cái)政局、醫(yī)療設(shè)備質(zhì)量監(jiān)測在質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子任免權(quán)在黨委、衛(wèi)生技術(shù)人員編制和調(diào)配在人事局、基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理在社會保障局、醫(yī)療廢棄物監(jiān)督在環(huán)保局、醫(yī)療救助管理在民政局等，各個(gè)部門都有對醫(yī)院的管理權(quán)限，部門之間、政府之間的權(quán)責(zé)不清，協(xié)調(diào)困難，那個(gè)部門的管理職能履行不到位，醫(yī)院的運(yùn)行就會受到影響。比如，要解決群眾看病貴問題就涉及到藥品生產(chǎn)流通機(jī)制、醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格機(jī)制、社會保

8、障機(jī)制、財(cái)政投入機(jī)制等。這種職能分散的管理體制，不利于統(tǒng)籌各類衛(wèi)生資源配置，不利于提高決策水平和工作效率，不利于衛(wèi)生技術(shù)人才和管理人才的合理流動，更不利于問責(zé)制的落實(shí)。  三、改革路徑分析     一是盡快落實(shí)政府辦醫(yī)職責(zé) 。改革補(bǔ)償方式，加強(qiáng)服務(wù)項(xiàng)目成本核算，建立以政府“購買服務(wù)”為主的補(bǔ)償機(jī)制，建立“養(yǎng)事不養(yǎng)人”的投入新機(jī)制。首先加大對公立醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)補(bǔ)助力度。對新建、改擴(kuò)建工程和規(guī)劃內(nèi)的大中型醫(yī)療設(shè)備購置，其基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)經(jīng)費(fèi)主要由政府承擔(dān)，堅(jiān)持政府主導(dǎo)原則。納入政府規(guī)劃“項(xiàng)目庫”的醫(yī)院基本建設(shè)項(xiàng)目，其建設(shè)

9、資金由同級財(cái)政安排為主；對在建項(xiàng)目和經(jīng)專家論證確實(shí)需要添置并經(jīng)批準(zhǔn)的大型醫(yī)療設(shè)備，同級財(cái)政投入原則建議不少于總投資的60%以上。其次加大對公立醫(yī)院定項(xiàng)補(bǔ)助力度。對醫(yī)院編制內(nèi)在職人員的養(yǎng)老、失業(yè)、醫(yī)療、工傷和生育“五項(xiàng)保險(xiǎn)”費(fèi)用由財(cái)政全額補(bǔ)助列入預(yù)算；設(shè)立醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)與管理專項(xiàng)資金，對重點(diǎn)醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)和學(xué)科帶頭人培養(yǎng)提供財(cái)政支持；醫(yī)院承擔(dān)征兵體檢、招生體檢、搶險(xiǎn)救災(zāi)、重大活動醫(yī)療保障、衛(wèi)生支農(nóng)等政府指令性工作，由財(cái)政給予補(bǔ)助；政策原因造成的醫(yī)院基本醫(yī)療服務(wù)虧損扣除藥品收支結(jié)余彌補(bǔ)后的差額，由財(cái)政給予補(bǔ)助。第三設(shè)立公立醫(yī)院公共衛(wèi)生專項(xiàng)資金。醫(yī)院承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)，如開展傳染病、慢性病監(jiān)測，艾滋

10、病檢測，健康教育，免疫規(guī)劃，困難孕產(chǎn)婦搶救等，財(cái)政應(yīng)以購買服務(wù)的方式，實(shí)行定項(xiàng)定額補(bǔ)助。對各種突發(fā)性事件所造成的群體性傷病醫(yī)藥費(fèi)用，以及搶救無主病人人道主義救助發(fā)生的醫(yī)療欠費(fèi)等，經(jīng)核實(shí)后由各級財(cái)政予以補(bǔ)助。第四對歷史負(fù)債情況進(jìn)行一次清理。對符合財(cái)政支出要求的，財(cái)政補(bǔ)助一部分，醫(yī)療單位自行解決一部分，將遺留負(fù)債進(jìn)行處置，使之輕裝上陣，良性發(fā)展。     二是改革編制、人事、薪酬制度。首先，實(shí)行院長聘任制，副院長、科室主任由院長聘任，進(jìn)一步取除醫(yī)院的行政化色彩，賦予醫(yī)院一定的人事權(quán)，公開向社會招聘一些學(xué)科技術(shù)帶頭人和技術(shù)骨干，開設(shè)一些新的診療技術(shù)，

11、為將患者留在當(dāng)?shù)刂委熖峁┘夹g(shù)支持。其次，審視編制制度 ，讓醫(yī)生成為社會人。公立醫(yī)院的編制制度沿用于七八十年代，定編的主要依據(jù)是床位數(shù)。如今，公立醫(yī)院情況已經(jīng)發(fā)生根本性的變化，不少醫(yī)院員工一半以上是編外人員，同工不同酬，給醫(yī)院管理和人才引進(jìn)等造成了困難。那到底還要不要核編制，如果需要標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)怎么定？十八屆三中全會發(fā)布的決定里提到：“推動公辦事業(yè)單位與主管部門理順關(guān)系和去行政化，創(chuàng)造條件，逐步取消學(xué)校、科研院所、醫(yī)院等單位的行政級別。”在去行政化條件下，公立醫(yī)院可以逐步取消身份管理，變成崗位管理，將醫(yī)生變?yōu)樯鐣?。定編定崗不定人，這七個(gè)字是公立醫(yī)院人事改革的核心。給編制、給崗位，但是人不定

12、，采用聘用制合同制，讓醫(yī)生真正變?yōu)樯鐣?，建立能進(jìn)能出，能上能下的新模式。第三，改革分配制度 建立符合行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度。公立醫(yī)院的定性是公益性二類事業(yè)單位。二類公益性薪酬制度是和國家事業(yè)單位系統(tǒng)一致，由基本工資，崗位工資，津貼補(bǔ)貼，獎勵性工資即績效工資四大部分組成。在此框架下，醫(yī)務(wù)人員的工資組成是畸形的，基礎(chǔ)工資很少，靠自己掙的獎勵型工資占多數(shù)。醫(yī)生到底值多少錢？美國的醫(yī)務(wù)人員薪酬由三個(gè)維度+一個(gè)調(diào)整系數(shù)來確定。三個(gè)維度：以是崗位的工作量、工作強(qiáng)度、難度；二是崗位風(fēng)險(xiǎn)；三是所在機(jī)構(gòu)的運(yùn)營情況；一個(gè)調(diào)節(jié)系數(shù)，就是CPI。我國醫(yī)務(wù)人員的薪酬怎么定，還有待破題，可以確定的是，一定要突破原

13、有的事業(yè)單位的框架，為吸引一些學(xué)科技術(shù)帶頭人創(chuàng)造一定的條件。在收入分配這一塊，一方面要給醫(yī)院給院長自主權(quán)，同時(shí)又要控制分配，不能過多逐利。 三是推進(jìn)分級診療制度。建立規(guī)范的基層首診、急慢分診、分級診療、上下聯(lián)動的就診機(jī)制，逐漸形成“小病在基層、大病去醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的服務(wù)模式。如果沒有“基層首診，雙向轉(zhuǎn)診”的分級診療制度?！袄习傩针S意到哪看就到哪看，看病難看病貴這個(gè)難題就無解了”。一方面，對于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備診治條件的普通疾病，不按分級診療規(guī)范要求，直接到上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，要進(jìn)一步降低報(bào)銷比例，用經(jīng)濟(jì)杠桿來化解大醫(yī)院人滿為患的現(xiàn)象。另一方面，有計(jì)劃地安排上級大醫(yī)院來托管縣級公立醫(yī)院，在技術(shù)上定向進(jìn)行扶持指導(dǎo)，這也是落實(shí)分級診療制度的另一舉措。 四是規(guī)范人才培養(yǎng)。不管是大醫(yī)院還是小醫(yī)院，人才是個(gè)永恒的問題。目前，我國的公立醫(yī)院面臨著人才缺乏，結(jié)構(gòu)不合理的問題，人才的培養(yǎng)、使用、管理、評價(jià)這幾個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)都有待改進(jìn)。規(guī)范住院/全科醫(yī)師培訓(xùn)制度或?qū)⒌玫酵茝V。對新從業(yè)者，先通過5+3的培訓(xùn)（ “5+3”模式，即先