2021版：中國(guó)炎癥性腸病營(yíng)養(yǎng)診療共識(shí)(全文)

1、2021 版：中國(guó)炎癥性腸病營(yíng)養(yǎng)診療共識(shí)(全文)炎癥性腸病 (inflammatory bowel disease，IBD) ，主要包括潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis , UC)和克羅恩病(Crohn disease , CD)，是一種 主要累及胃腸道的非特異性、慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性疾病。近 20 余年， 雖然全球?qū)?IBD 的發(fā)生機(jī)制和臨床診療進(jìn)行了深入的研究，但是， IBD 的 具體病因和確切的發(fā)生機(jī)制目前仍然不清楚， 也未發(fā)現(xiàn)能夠治愈 IBD 的藥 物和方法。研究認(rèn)為， IBD 多見于西歐和北美地區(qū)，與西方的高脂肪、高 蛋白和高糖飲食等生活方式密切相關(guān)。 IBD 既往

2、在中國(guó)罕見，但近 20 年 來(lái)，由于國(guó)人的飲食習(xí)慣、生活節(jié)奏以及環(huán)境等明顯改變，中國(guó) IBD 的發(fā) 病率快速增長(zhǎng)，以珠江三角洲地區(qū)和長(zhǎng)江三角洲地區(qū)增長(zhǎng)最快，目前已經(jīng) 成為我國(guó)消化系統(tǒng)常見疑難疾病之一，是消化系統(tǒng)疾病基礎(chǔ)研究和臨床診 療的重點(diǎn)、熱點(diǎn)和難點(diǎn)。IBD 的診斷沒有金標(biāo)準(zhǔn)。 IBD 的診斷，尤其是早期診斷，依賴于流行 病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)以及包括實(shí)驗(yàn)室檢查、消化內(nèi)鏡檢查、影像學(xué)檢查、 病理學(xué)檢查和病原學(xué)檢查在內(nèi)的系統(tǒng)性檢查。有時(shí)即使完善了這些系統(tǒng)性 檢查甚至手術(shù)治療也不能明確診斷，還需要診斷性治療以及隨訪來(lái)明確診 斷。個(gè)別情況下，即使完成診斷性治療以及隨訪也不能明確診斷。 IBD 的 精準(zhǔn)

3、治療則取決于在早期診斷基礎(chǔ)上建立的兼顧規(guī)范化和個(gè)體化的優(yōu)化 治療方案。就治療而言， IBD 是一種以藥物治療為主的內(nèi)科性疾病。通常 情況下，藥物能夠有效誘導(dǎo)和維持 IBD 緩解，多在并發(fā)腸梗阻、腸穿孔、 消化道大出血、腸道癌變以及藥物治療無(wú)效時(shí)才考慮并實(shí)施外科干預(yù)由于 IBD 固有的臨床特點(diǎn)， IBD 患者營(yíng)養(yǎng)障礙不僅常見，而且部分患 者的營(yíng)養(yǎng)障礙復(fù)雜和嚴(yán)重，并會(huì)因此而產(chǎn)生嚴(yán)重的不良后果。同時(shí)， IBD 的營(yíng)養(yǎng)治療目的和作用也遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了糾正營(yíng)養(yǎng)障礙的范疇，具有諸多功能 性的治療作用，尤其是能夠誘導(dǎo)和維持 CD 緩解。因此，營(yíng)養(yǎng)診療是 IBD 臨床診療的重要內(nèi)容，甚至可作為部分 CD 患者的一線

4、治療。但是，目前 我國(guó) IBD 患者的營(yíng)養(yǎng)診療普遍不規(guī)范，甚至誤診誤治，并因此影響了 IBD 患者的診斷、治療、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后，降低了患者的生活質(zhì)量。為了規(guī)范化地開展 IBD 營(yíng)養(yǎng)診療，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì) 主任委員石漢平教授和中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)炎癥性腸病專業(yè)委員會(huì)主任委 員李明松教授牽頭，組織了 60 余位來(lái)自消化內(nèi)科、消化外科、營(yíng)養(yǎng)科、 兒科和中醫(yī)科并且在營(yíng)養(yǎng)和 IBD 兩個(gè)領(lǐng)域均具有豐富理論知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn) 的中青年專家， 基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和臨床診療經(jīng)驗(yàn)， 經(jīng)過(guò)多輪討論和修改， 就 IBD 營(yíng)養(yǎng)診療達(dá)成共識(shí)，共計(jì) 36 條。然后將每一條共識(shí)的證據(jù)等級(jí)由 高到低分為AD四個(gè)等級(jí)，由120

5、余位來(lái)自消化內(nèi)科、消化外科、營(yíng)養(yǎng) 科、兒科和中醫(yī)科并且在營(yíng)養(yǎng)和 IBD 兩個(gè)領(lǐng)域均具有豐富理論知識(shí)和臨床 經(jīng)驗(yàn)的中青年專家，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和臨床診療經(jīng)驗(yàn)，就每一條共識(shí)的 證據(jù)等級(jí)進(jìn)行投票，投票的統(tǒng)計(jì)結(jié)果附在每一條共識(shí)的后面，以便參考。 從證據(jù)等級(jí)投票分析結(jié)果來(lái)看， 對(duì) IBD 營(yíng)養(yǎng)診療仍然存在諸多分歧，甚至 對(duì)一些 IBD 營(yíng)養(yǎng)診療相關(guān)的基本概念以及技術(shù)、 方法和作用仍然認(rèn)識(shí)不足， 需要進(jìn)一步普及、推廣、提高和規(guī)范 IBD 營(yíng)養(yǎng)診療。本共識(shí)僅為 IBD 臨床營(yíng)養(yǎng)診療提供原則性和方向性指導(dǎo)，具體的營(yíng)養(yǎng) 診療方案必須基于每一位患者的具體病情制定，應(yīng)該重視規(guī)范化和個(gè)體化 的統(tǒng)一。一、IBD 患者的

6、營(yíng)養(yǎng)障礙包括營(yíng)養(yǎng)不良和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。營(yíng)養(yǎng)不良是由于 機(jī)體結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變，最終導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)供給、消化、吸收和需求不平衡 的病理狀態(tài)，是指因能量、蛋白質(zhì)或其他營(yíng)養(yǎng)素缺乏或過(guò)量，對(duì)機(jī)體功能 乃至臨床結(jié)局發(fā)生不良影響的現(xiàn)象，是當(dāng)前存在的異常。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)不是指 發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，而是指現(xiàn)存的或潛在的營(yíng)養(yǎng)因素導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良 臨床結(jié)局 （包括增加手術(shù)后感染等并發(fā)癥增加、 延遲術(shù)后恢復(fù)及延長(zhǎng)住院日 等）的風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)等級(jí)： A 83% ；B 16%；C 2%；D 0%）。二、IBD 患者的營(yíng)養(yǎng)不良和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)常見，尤其是CD 患者。臨床研究發(fā)現(xiàn)， 70% 以上的 IBD 患者、 80% 以上的 CD 患者、 90%

7、 以上的住院 CD 患者及 95% 以上需要手術(shù)治療的 CD 患者均存在營(yíng)養(yǎng)不良或者營(yíng)養(yǎng)風(fēng) 險(xiǎn)。因此， IBD 患者必須進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)估，并基于營(yíng)養(yǎng) 風(fēng)險(xiǎn)篩查和營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)估結(jié)果以及患者的具體病情制定兼顧規(guī)范化和個(gè) 性化的營(yíng)養(yǎng)治療方案 （證據(jù)等級(jí)： A 78% ；B 18% ；C 3%；D 0%） 。三、IBD 的營(yíng)養(yǎng)不良包括宏量營(yíng)養(yǎng)素缺乏和微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏，并與病 程和疾病活動(dòng)度相關(guān)。宏量營(yíng)養(yǎng)素缺乏是指糖、脂肪、蛋白質(zhì)等能量營(yíng)養(yǎng) 素缺乏，主要表現(xiàn)為消瘦和體重下降，兒童患者可有生長(zhǎng)發(fā)育延遲。微量 營(yíng)養(yǎng)素缺乏是指維生素和微量元素缺乏。 骨量減少和骨質(zhì)疏松也是 IBD 營(yíng) 養(yǎng)不良的重要表

8、現(xiàn)之一 （證據(jù)等級(jí)： A 74% ；B 22%；C 4%；D 0%） 。四、IBD的營(yíng)養(yǎng)不良和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)原因復(fù)雜，主要包括：進(jìn)食可誘發(fā)或加重腹痛、 腹瀉等癥狀， 不當(dāng)?shù)娘嬍成踔量烧T發(fā)或加重腸梗阻或腸穿孔， 導(dǎo)致患者畏懼進(jìn)食，常自我限制飲食，以至長(zhǎng)期攝食不足，最終導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng) 物質(zhì)攝入減少；腸道黏膜病變、腸痿及多次的小腸切除或短路手術(shù)等原 因使腸黏膜有效吸收面積大量減少； 由于腸道炎癥和 / 或腦腸軸異常導(dǎo)致 腸道感覺異常和蠕動(dòng)過(guò)快，影響了腸道的消化和吸收；各種原因所致腸 道微生態(tài)異常影響了食物在腸道的消化和吸收；腸道及腸外炎癥或并發(fā) 感染導(dǎo)致高分解代謝狀態(tài)，能量消耗相對(duì)增加；由于腸道或者腸外炎癥 導(dǎo)

9、致大量的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失；一些藥物會(huì)影響食欲以及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化和 吸收，干擾營(yíng)養(yǎng)素代謝； 戶外活動(dòng)減少等因素影響維生素 D 的吸收以及 導(dǎo)致肌肉萎縮 （證據(jù)等級(jí)： A 66% ； B 28%； C 6%； D 1%）。五、IBD的營(yíng)養(yǎng)不良和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)危害嚴(yán)重，主要包括：加重病情；影響療效； 改變疾病進(jìn)程； 影響預(yù)后； 影響兒童患者的生長(zhǎng)發(fā)育； 影響育齡期婦女的受孕、妊娠及胎兒發(fā)育；增加住院率和手術(shù)率； 增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，影響術(shù)后恢復(fù)；增加診療成本；降低生活質(zhì)量 （證據(jù)等級(jí)： A 76% ； B 22% ； C 3% ； D 0%） 。六、應(yīng)該常規(guī)對(duì) IBD 患者營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行系統(tǒng)性分析， 包括患者的

10、病史、 自身狀態(tài)、體格檢查以及相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查等內(nèi)容，其中體質(zhì)指數(shù) （BMI） 和近期體重下降情況是評(píng)價(jià) IBD 患者營(yíng)養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)。 臨床首先要對(duì) IBD 患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估，然后根據(jù)篩查和評(píng)估結(jié)果以 及患者的病情給予兼顧規(guī)范化和個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)治療。在營(yíng)養(yǎng)治療期間要?jiǎng)?態(tài)評(píng)估療效 （證據(jù)等級(jí)： A 72% ； B 21%； C 4%； D 2%）七、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的工具有多種， IBD 患者常使用的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具是NRS-2002，內(nèi)容包括：營(yíng)養(yǎng)狀況受損評(píng)分（03分）;疾病的嚴(yán) 重程度評(píng)分（03分）;年齡評(píng)分：年齡70歲者加1分。這三方面總分 為07分。NRS-2002評(píng)分

11、3分提示存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要進(jìn)一步進(jìn)行營(yíng) 養(yǎng)評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療。對(duì)于 NRS-2002 評(píng)分 <3 分的患 者，建議進(jìn)行動(dòng)態(tài)營(yíng)養(yǎng)篩查。有研究表明，隨著疾病嚴(yán)重程度的加劇，存 在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的 IBD 患者比例顯著增加。 營(yíng)養(yǎng)狀況受損評(píng)分旨在識(shí)別需要接 受營(yíng)養(yǎng)治療的目標(biāo)人群，如將其用于評(píng)定營(yíng)養(yǎng)不良，優(yōu)點(diǎn)為簡(jiǎn)單易行，但 內(nèi)容相對(duì)簡(jiǎn)單，未達(dá)到營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)定的全面要求（證據(jù)等級(jí)： A 49% ；B45% ； C 4% ； D 1%） 。八、營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估包括主觀和客觀兩個(gè)部分。推薦以患者主觀整體評(píng) 估表 PG-SGA 作為主觀評(píng)定工具。 PG-SGA 主要評(píng)價(jià)內(nèi)容由患者自我評(píng)估 與醫(yī)務(wù)人員評(píng)

12、估兩部分組成，內(nèi)容包括體重、進(jìn)食狀況、癥狀、活動(dòng)和身 體功能、疾病與營(yíng)養(yǎng)需求的關(guān)系、代謝方面的需求、體格檢查 7 個(gè)方面。 前4個(gè)方面由患者自評(píng)（A評(píng)分），后3個(gè)方面由醫(yī)務(wù)人員評(píng)估（B評(píng)分、C 評(píng)分、 D 評(píng)分）。最后將每一部分的評(píng)分累計(jì)相加，進(jìn)行定量評(píng)價(jià)，根據(jù)分 值制定相應(yīng)的干預(yù)計(jì)劃，同時(shí)建立定量評(píng)價(jià)與定性評(píng)價(jià)之間的關(guān)系。PG-SGA將營(yíng)養(yǎng)狀況分為重度營(yíng)養(yǎng)不良（9分）、中度營(yíng)養(yǎng)不良（48分） 和營(yíng)養(yǎng)正常 （03分）。客觀部分包括靜態(tài)和動(dòng)態(tài)兩類測(cè)定指標(biāo)。靜態(tài)指標(biāo) 指人體測(cè)量指標(biāo)，包括身高、體質(zhì)量、 BMI 、機(jī)體組成、三頭肌皮褶厚度、 上臂肌圍及其他用于評(píng)估慢性營(yíng)養(yǎng)不良的指標(biāo)；動(dòng)態(tài)測(cè)定指標(biāo)包括

13、氮平衡 和半衰期較短的內(nèi)臟蛋白如前白蛋白等。血漿總蛋白和白蛋白半衰期較 長(zhǎng)，結(jié)果受多種因素影響，作為疾病急性期機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià)指標(biāo)不夠 敏感。氮平衡是可靠且常用的動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)指標(biāo)， 有條件的醫(yī)院可以使用 （證據(jù) 等級(jí)：A 43% ； B 47% ； C 7% ； D 2%）。九、IBD 的臨床治療應(yīng)該是基于每一位患者臨床特點(diǎn)、兼顧規(guī)范化和 個(gè)性化的綜合性治療， 營(yíng)養(yǎng)治療只是 IBD 的綜合性治療內(nèi)容之一。 包括營(yíng) 養(yǎng)治療在內(nèi)的綜合性治療起效更快、療效更好、副作用更少（證據(jù)等級(jí)： A66% ； B 25% ； C 8% ； D 1%） 。十、 IBD 的營(yíng)養(yǎng)治療包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)。只要有適應(yīng)證

14、和無(wú)禁 忌證，就應(yīng)該首先考慮并實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。 當(dāng) IBD 患者營(yíng)養(yǎng)不良和營(yíng)養(yǎng) 風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重，或者需要盡快改善營(yíng)養(yǎng)不良和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，可酌情考慮同時(shí)實(shí) 施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)治療 （證據(jù)等級(jí)： A 71% ； B 25%； C 3%； D 0%） 。十一、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療在 CD 和 UC 中具有明顯不同的作用。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 治療在 UC 中的作用主要是糾正營(yíng)養(yǎng)不良和降低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療 在 CD 中的作用除了糾正營(yíng)養(yǎng)不良和降低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，更重要的是能夠誘導(dǎo) 和維持 CD 緩解（證據(jù)等級(jí)： A 59% ； B 30% ； C 8%； D 0%） 。十二、通常在無(wú)法實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)治療。腸外

15、營(yíng)養(yǎng) 治療應(yīng)該基于患者的臨床特點(diǎn)，兼顧總能量、宏量營(yíng)養(yǎng)素和微量營(yíng)養(yǎng)素等 方面，優(yōu)化腸外營(yíng)養(yǎng)治療方案。腸外營(yíng)養(yǎng)治療的主要作用是能夠快速改善 營(yíng)養(yǎng)不良和降低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。腸外營(yíng)養(yǎng)治療成本較高，不良反應(yīng)較多，宜慎 用。應(yīng)該基于患者的具體病情預(yù)估腸外營(yíng)養(yǎng)療程，酌情考慮通過(guò)深靜脈置 管（如 PICC 管或 CVC 管）進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)治療。在實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)治療期間， 一旦出現(xiàn)了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的時(shí)機(jī)，應(yīng)該及時(shí)全部或者部分轉(zhuǎn)換為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，同時(shí)要高度關(guān)注并及時(shí)妥善處理再喂養(yǎng)綜合征（證據(jù)等級(jí)： A 64% ；B 28% ； C 8% ； D 0%） 。十三、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑通常分為整蛋白型、短肽型和氨基酸型三大類。 雖然現(xiàn)

16、有資料未發(fā)現(xiàn)這三類腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑對(duì) IBD 的臨床療效有明顯的差 異，但是，鑒于 IBD 患者腸道微生態(tài)失衡、腸道黏膜屏障結(jié)構(gòu)和功能異常 以及免疫功能紊亂，而整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑又具有一定的免疫原性以及 需要進(jìn)一步消化后才能夠被吸收，因此，氨基酸型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑在理論上 和臨床實(shí)踐中都更適合于腸道病變嚴(yán)重或者有嚴(yán)重消化吸收不良的IBD 患者。對(duì)于腸道病變并不嚴(yán)重的 IBD 患者，基于衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)，可以選擇性價(jià) 比更高的整蛋白型或者短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療（證據(jù)等級(jí)：A 34% ； B 50% ； C 16% ； D 1%） 。十四、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的路徑包括口服和管飼。在有適應(yīng)證和無(wú)禁忌證 時(shí)

17、，宜根據(jù)患者的具體病情和患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的耐受性和依從性酌情 選擇口服或管飼進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療 （證據(jù)等級(jí)： A 69% ； B 20% ； C 9% ； D 2%） 。十五、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的管飼是通過(guò)留置營(yíng)養(yǎng)管持續(xù)緩慢輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑， 能夠保證足夠的能量供給，確保腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療有效。對(duì)于有上消化道狹窄 或者穿透性病變以及有吞咽功能紊亂等異常的 IBD 患者，管飼是必要的， 有時(shí)還需要?jiǎng)?chuàng)造條件 （如進(jìn)行內(nèi)鏡下胃造口留置空腸營(yíng)養(yǎng)管 ）進(jìn)行管飼。但 是，管飼有明顯的不良反應(yīng) （包括咽喉炎、 吸入性肺炎、 誘發(fā)或者加重穿透 性病變、誘發(fā)喉頭水腫甚至窒息等 ），也不符合正常人的飲食生理和心理，而且管飼系統(tǒng)中

18、的輸注泵和飼管價(jià)格不菲，護(hù)理也有一定的難度。因此，應(yīng)該合理選擇管飼進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，避免濫用（證據(jù)等級(jí)： A 34% ；B54% ； C 9% ； D 3%） 。十六、在實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)，宜優(yōu)先考慮通過(guò)口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑進(jìn) 行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。但是，如果以一日三餐方式口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，則常常 會(huì)加重患者的腹痛、腹瀉，甚至誘發(fā)或加重狹窄或穿透性病變，導(dǎo)致患者 無(wú)法繼續(xù)進(jìn)行有效的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。為提高患者對(duì)口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的耐 受性和依從性，可以考慮模擬管飼的方法口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 治療，具體的方法如下：選擇合適的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，按照說(shuō)明書每次兌好 200300 mL，置于保溫杯中，每35 mi

19、n 口服3050 mL。這種改良 的口服方法多能夠明顯提高患者的耐受性和依從性，從而能夠有效實(shí)施腸 內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。通過(guò)改良的口服方法進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療不僅有管飼的療效、 沒有管飼的副作用， 而且價(jià)廉物美、 簡(jiǎn)便易行 （證據(jù)等級(jí)： A 34% ；B 44%； C 15% ； D 6%） 。十七、無(wú)論是管飼還是口服，無(wú)論是選擇整蛋白型、短肽型還是氨基 酸型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑， IBD 患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療常有不同程度的不耐受，而 且腸道炎癥越明顯不耐受可能越嚴(yán)重，會(huì)不同程度降低患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治 療的依從性。為了提高患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的耐受性以及依從性，宜在腸 內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的同時(shí)給予降低腸道敏感性、改善腸道微生態(tài)

20、以及促進(jìn)消化吸 收的消化酶等藥物輔助治療。中醫(yī)藥對(duì)口服營(yíng)養(yǎng)制劑出現(xiàn)的不耐受也有一 定的緩解作用，但是要在有經(jīng)驗(yàn)的中醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行診療（證據(jù)等級(jí)： A 16% ； B 41% ； C 33% ；D 10%)十八、全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療可有效改善 IBD 患者的營(yíng)養(yǎng)不 良和降低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，療程通常為 4 6 周。更長(zhǎng)的療程或許是有益的，但 是會(huì)降低患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的依從性， 也會(huì)影響患者的生活質(zhì)量 （證據(jù)等 級(jí)： A 31% ； B 39% ； C 28% ； D 3%） 。十九、全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療可有效誘導(dǎo)或者加速誘導(dǎo)活動(dòng)期 CD 緩解，療 程通常為 6 8 周，更長(zhǎng)的療程或許是有益的，但是

21、會(huì)降低患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng) 養(yǎng)治療的依從性，也會(huì)影響患者的生活質(zhì)量。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療能夠維持CD緩解，但是，緩解期的患者長(zhǎng)期口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑會(huì)明顯降低患者因?yàn)椴?能夠享受食物多樣性帶來(lái)的幸福感， 因此，不宜以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療來(lái)維持 CD 緩解（證據(jù)等級(jí)： A 34% ； B 45% ； C 16% ； D 4%） 。二十、單一腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療或聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)治療可迅速改善圍手術(shù)期 IBD 患者營(yíng)養(yǎng)不良和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，療程通常為 2 4 周。營(yíng)養(yǎng)治療也是加速外科 康復(fù)方案的重要內(nèi)容之一 （證據(jù)等級(jí)： A 48% ； B 41%； C 10%； D 1%）。二十一、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療不僅要合理選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的劑型、腸內(nèi)營(yíng) 養(yǎng)路

22、徑和療程，還需要基于患者的臨床特點(diǎn)計(jì)算患者所需的總能量和蛋白 含量，兼顧宏量營(yíng)養(yǎng)素和微量營(yíng)養(yǎng)素供給。總能量計(jì)算方法如下：緩解期 能量供給為2530 kcal kg-1 d-1 ;活動(dòng)期需要高出緩解期 810% ;生 長(zhǎng)發(fā)育期應(yīng)額外給予 1 0 20% 。宜根據(jù)骨量和骨質(zhì)疏松的評(píng)估結(jié)果酌情 補(bǔ)充維生素 D 和鈣劑。酌情補(bǔ)充其他維生素和微量元素也是必要的（證據(jù)等級(jí)： A 67% ; B 26% ; C 5%; D 1%） 。二十二、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療可作為兒童 CD 患者的一線治療，不僅能夠糾 正營(yíng)養(yǎng)不良和降低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，而且能夠誘導(dǎo)和維持 CD 緩解、促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā) 育。即使如此，兒童 CD 患者的臨床治療

23、應(yīng)該是包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療在內(nèi)的 綜合性治療， 不應(yīng)該是單一治療 （證據(jù)等級(jí)： A 79%；B 20%；C 0%；D 0%）。二十三、對(duì)于并發(fā)腸道狹窄性或穿透性病變的 IBD 患者，應(yīng)該基于患 者的病情制定包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療在內(nèi)的綜合性治療方案，必要時(shí)考慮并實(shí) 施外科手術(shù)治療。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療除了糾正營(yíng)養(yǎng)不良和降低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)外，還 因?yàn)槟c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑為無(wú)渣或者少渣飲食，能夠減少糞便的產(chǎn)生，從而對(duì)腸 道狹窄性或穿透性病變發(fā)揮額外的治療作用 （證據(jù)等級(jí)： A 51% ； B 33%； C 10% ； D 5%） 。二十四、對(duì)于并發(fā)腹腔和盆腔膿腫的 CD 患者，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療在誘導(dǎo) 或加速誘導(dǎo) CD 緩解的同時(shí)還對(duì)

24、膿腫發(fā)揮額外的治療作用。但是， IBD 并 發(fā)腹腔和盆腔膿腫的治療不能僅僅依靠腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，應(yīng)該基于患者的病 情進(jìn)行綜合性治療，包括充分引流、抗感染、營(yíng)養(yǎng)治療以及針對(duì) CD 本身 進(jìn)行治療，必要時(shí)考慮外科手術(shù)治療 （證據(jù)等級(jí)： A 63% ； B 27%； C 9%； D 0%） 。二十五、對(duì)于并發(fā)竇道、痿管和膿腫等肛周病變的 CD 患者，腸內(nèi)營(yíng) 養(yǎng)治療不僅能夠誘導(dǎo)或者加速誘導(dǎo) CD 緩解，還因?yàn)槟c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑是無(wú)渣 或者少渣飲食能夠減少糞便的產(chǎn)生，從而對(duì)肛周病變發(fā)揮額外的治療作 用。但是，應(yīng)該基于包括盆腔磁共振在內(nèi)的系統(tǒng)性檢查結(jié)果對(duì)肛周病變進(jìn) 行綜合性治療，包括充分引流、抗感染、營(yíng)養(yǎng)治療以及針

25、對(duì) CD 本身進(jìn)行 治療，必要時(shí)考慮外科手術(shù)治療，包括掛線引流、切開引流及造口轉(zhuǎn)流手 術(shù)治療 （證據(jù)等級(jí)： A 60% ； B 25% ； C 11% ； D 3%） 。二十六、對(duì)于并發(fā)短腸綜合征的 CD 患者，宜在系統(tǒng)性治療的基礎(chǔ)上 高度重視營(yíng)養(yǎng)治療，包括選擇氨基酸型或短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng) 養(yǎng)治療、維持酸堿水電解質(zhì)平衡、監(jiān)測(cè)和維持主要臟器功能以及必要時(shí)的 部分腸外營(yíng)養(yǎng)治療 （證據(jù)等級(jí)： A 55% ；B 31%；C 10%；D 2%）。二十七、對(duì)于妊娠期的 IBD 患者，鑒于部分患者對(duì)藥物所致的不良妊 娠事件高度關(guān)注和擔(dān)憂， 可以考慮單一腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療誘導(dǎo)和維持 CD 緩解， 宜優(yōu)先考

26、慮以改良的方法口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，也可酌情 考慮通過(guò)管飼進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。 但是，由于妊娠期 IBD 患者病情更復(fù)雜， 一定要高度關(guān)注和妥善處理管飼帶來(lái)的下列風(fēng)險(xiǎn)：咽喉炎、吸入性肺炎、 誘發(fā)或者加重穿透性病變、喉頭水腫甚至窒息。如果單一腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療不 能夠誘導(dǎo)和維持 CD 緩解，可以酌情考慮除沙利度胺和氨甲蝶呤以外的其 他藥物誘導(dǎo)和維持 CD緩解（證據(jù)等級(jí)：A 28% ; B 52% ; C 18% ; D 1%）。二十八、 IBD 相關(guān)性貧血不僅常見，而且原因復(fù)雜，部分患者病情可 能非常嚴(yán)重，可影響治療效果及預(yù)后，應(yīng)該予以高度重視。 IBD 相關(guān)性貧 血既有缺鐵性貧血，也有非缺

27、鐵性貧血，其中炎癥可明顯影響鐵代謝，可 導(dǎo)致嚴(yán)重和頑固性貧血，同時(shí)，鐵代謝異常又可進(jìn)一步加重炎癥反應(yīng)。因 此，對(duì)于 IBD 相關(guān)性貧血宜根據(jù)患者的具體病情進(jìn)行系統(tǒng)性檢查和綜合性 評(píng)估。 IBD 相關(guān)性貧血的治療應(yīng)該在綜合性治療 IBD 的同時(shí)兼顧貧血的針 對(duì)性治療， 做到標(biāo)本兼治。 原則上， 輕度 IBD 相關(guān)性貧血隨著 IBD 的緩解 可以得到迅速改善，無(wú)須專門針對(duì)貧血進(jìn)行治療；中重度貧血?jiǎng)t需要在系 統(tǒng)性治療的基礎(chǔ)上針對(duì)貧血酌情靜脈補(bǔ)鐵或者補(bǔ)充葉酸、維生素B12。由于鐵劑本身能夠損傷消化道黏膜，原則上不宜在腸道黏膜炎癥嚴(yán)重時(shí)口服 鐵劑治療IBD相關(guān)性貧血。貧血嚴(yán)重時(shí)輸血也是必要的（證據(jù)等級(jí)：

28、A 50% ; B 34% ；C 12% ； D 4%） 。二十九、 IBD 多見于歐美，被認(rèn)為與歐美傳統(tǒng)的高脂肪、高蛋白和高 糖飲食密切相關(guān)。我國(guó)既往 IBD 罕見，也被認(rèn)為與我國(guó)傳統(tǒng)飲食以蔬菜、 水果、大米和面食為主相關(guān)。近年來(lái)，我國(guó)飲食中高脂肪、高蛋白和高糖 成分逐漸增多， IBD 也相應(yīng)地逐漸高發(fā)。這些都表明 IBD 的發(fā)生和發(fā)展與 飲食密切相關(guān)，也表明高脂肪、高蛋白和高糖飲食是 IBD 損害性飲食。近 期歐洲 IBD 營(yíng)養(yǎng)治療指南為歐洲的 IBD 患者推薦了地中海飲食， 其主要原 因是地中海飲食中脂肪和蛋白含量明顯低于歐洲傳統(tǒng)飲食。但是，地中海 飲食中脂肪和蛋白含量仍然明顯高于我國(guó)傳

29、統(tǒng)飲食，而且地中海地區(qū) IBD 發(fā)生率也明顯高于我國(guó)。 因此，并不能就此認(rèn)為地中海飲食對(duì) IBD 是有益 的 （證據(jù)等級(jí)： A 17% ； B 42% ； C 33% ； D 7%） 。三十、飲食也是 IBD 營(yíng)養(yǎng)治療的重要組成部分。均衡、清淡、易消化 的飲食不僅有助于 IBD 治療，而且能夠減少 IBD 復(fù)發(fā)。不當(dāng)飲食可能誘發(fā) 或者加重 IBD 病情，甚至可誘發(fā)腸梗阻或者腸穿孔， 部分 IBD 患者可能因 此而不得不接受急診手術(shù)治療。 因此，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣非常重要 （證據(jù) 等級(jí)： A 46% ； B 29%； C 16%； D 9%）。三十一、雖然目前的主流觀點(diǎn)認(rèn)為并不存在 IBD 保護(hù)性飲食，但是， 仍然有