直腸癌術(shù)后早期腸梗阻的臨床特點(diǎn)和治療

1、    直腸癌術(shù)后早期腸梗阻的臨床特點(diǎn)和治療        摘要：目的探討直腸癌手術(shù)后早期腸梗阻的臨床特點(diǎn)和手術(shù)時(shí)機(jī)。方法回顧分析直腸癌手術(shù)408例術(shù)后早期腸梗阻26例的臨床資料。結(jié)果21例經(jīng)手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)以機(jī)械性梗阻占多數(shù)(19/21)，手術(shù)治愈18例；死亡3例，死亡原因均為延誤手術(shù)時(shí)機(jī)造成。非手術(shù)治愈5例。結(jié)論直腸癌術(shù)后早期腸梗阻雖有梗阻癥狀，但由于術(shù)后諸多因素的影響，大多缺乏典型機(jī)械性梗阻的臨床表現(xiàn)，易與術(shù)后腸麻痹，炎性粘連梗阻相混淆，應(yīng)注意加以鑒別。處理中可先進(jìn)行適當(dāng)時(shí)

2、間的非手術(shù)治療，但非手術(shù)治療未能緩解梗阻癥狀或反復(fù)出現(xiàn)“通而不暢”的現(xiàn)象，應(yīng)警惕是機(jī)械性因素引起，需再次手術(shù)探查。關(guān)鍵詞：腸腫瘤/外科學(xué)；手術(shù)后并發(fā)癥；腸梗阻/病因?qū)W中分類號(hào)：R735.37；R574.2文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1005-6947(2000)04-0344-03 The clinical characteristics and treatment of early intestinal obstruction after rectal carcinoma operationCHEN Zheng-xuan,CHEN Chuang-qi,PENG Jun-sheng,LU Li-f

3、eng(Department of Gastrointestinal Surgery,The First Affiliated Hospital,Sun-Yat-sen University of Medical Sciences,Guangzhou 510090,China)Abstract:ObjectiveTo investigate the clinical feature and operation timing of early intestinal obstruction(EIO) after rectal carcinoma operation.MethodsRetrospec

4、tive analysis of the clinical data was made for 26 cases of EIO after 408 operations of rectal carcinoma from January 1987 to December 1997 in our hospital.ResultsThrough operative exploration,19 of 21 cases were found mechanical obstruction.18 cases were cured by operative therapy,5 patiects were c

5、ured by conservative therapy.3 cases died because of delayed operation.ConclusionsAlthough there exist obstructive symptoms in the EIO cases after rectal carcinoma operation,most cases lacked typical clinical findings because of the effect of other post-operative factors; and easely being confused w

6、ith paralytic or adhesive obstructions.Non-operative therapy is necessary for early postoperative intestinal obstruction.But when the obstructive symptom can not be relieved completely,the possibility of mechanical obstruction should be considered and operative exploration should be performed.Key wo

7、rds：RECTAL NEOPLASMS/surg；POSTOPERATIVE COMPLICATION；INTESTINAL OBSTRUCTION/etiolCLC number：R735.37；R574.2Document code：A1987年1月1997年12月，我科行直腸癌手術(shù)408例，其中引起術(shù)后早期腸梗阻26例，報(bào)告如下。1臨床資料1.1一般資料本組男21例，女5例。年齡3184歲，平均58.1歲。引起術(shù)后早期腸梗阻的手術(shù)方式：Miles'手術(shù)15例，Dixon's手術(shù)8例，Hartmann手術(shù)2例，Parks手術(shù)1例。發(fā)生梗阻距第1次手術(shù)時(shí)間：<1周者1

8、5例，12周者7例，>2周者4例。1.2臨床表現(xiàn)出現(xiàn)腹部脹痛18例，絞痛8例，腹脹26例，肛門或造瘺口無排便排氣24例。腹部壓痛26例，伴反跳痛7例；腸鳴音亢進(jìn)15例，無明顯亢進(jìn)或減弱11例。腹部X線照片發(fā)現(xiàn)腸腔長短不一液平面，提示小腸梗阻19例。結(jié)腸內(nèi)有氣影，提示結(jié)腸梗阻7例。2治療及結(jié)果本組病例均先行非手術(shù)治療，非手術(shù)治療時(shí)間最長22d，最短1d。本組21例因非手術(shù)治療無效而行再次手術(shù)治療，經(jīng)手術(shù)證實(shí)有機(jī)械性梗阻19例(90.5%)，假性梗阻(9.5%)。梗阻部位在小腸16例，大腸3例(附表)。再次手術(shù)距梗阻時(shí)間：<3d者5例，37d者12例，>7d者4例。手術(shù)治愈18例

9、(85.7%)，死亡3例(14.3%)，2例死于肺功能不全，多器官衰竭；1例死于感染性休克。5例非手術(shù)治療均治愈。附表21例再次手術(shù)梗阻原因梗阻原因n粘連壓迫成角7(33.3)腸盆底粘連及盆腹膜疝6(28.6)造瘺口旁疝2(9.5)吻合口梗阻2(9.5)假性腸梗阻2(9.5)小腸扭轉(zhuǎn)1(4.8)大網(wǎng)膜壓迫結(jié)腸梗阻1(4.8)     3討論3.1術(shù)后早期腸梗阻的臨床特點(diǎn)直腸癌術(shù)后早期腸梗阻是指發(fā)生在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)的腸梗阻，其發(fā)生原因較復(fù)雜，處理亦較困難。Pickleman1認(rèn)為術(shù)后早期腸梗阻的主要原因是粘連和炎癥。但本組病例中發(fā)現(xiàn)這種術(shù)后早期腸梗阻，大部分

10、都由機(jī)械性因素引起(19/26)?；颊唠m有梗阻癥狀，但由于術(shù)后許多因素的影響，大多數(shù)缺乏典型機(jī)械性梗阻的臨床表現(xiàn)，易與術(shù)后腸麻痹、炎性粘連梗阻混淆。我們體會(huì)，這類腸梗阻臨床上常具有以下特征：以脹痛為主(18/26)，大多缺乏機(jī)械梗阻的陣發(fā)性絞痛，一部分腸鳴音也不亢進(jìn)(11/26)；由于梗阻多數(shù)發(fā)生在回腸及結(jié)腸，患者也少有出現(xiàn)嘔吐(3/26)，但腹脹卻是普遍現(xiàn)象，經(jīng)胃腸減壓癥狀可稍緩解，給人以病情減輕假象，一旦停止胃腸減壓，癥狀又反復(fù)出現(xiàn)。在正常情況下，直腸癌術(shù)后34d，應(yīng)有肛門或造瘺口排氣排便現(xiàn)象，但術(shù)后早期腸梗阻患者往往術(shù)后數(shù)天仍未有肛門或造瘺口排氣排便。本組有9例術(shù)后6d仍未見肛門或造瘺口

11、排氣排便，手術(shù)證實(shí)為盆腹膜疝，造瘺口旁疝及大網(wǎng)膜壓迫結(jié)腸所致。另有一些病例術(shù)后出現(xiàn)腸梗阻，經(jīng)非手術(shù)治療后有少許排氣及少量排便，但表現(xiàn)“通而不暢”，腹痛、腹脹等部分梗阻癥狀持續(xù)不能緩解或反復(fù)出現(xiàn)，對(duì)這種間歇性發(fā)作現(xiàn)象，要警惕有非手術(shù)療法難以解除的機(jī)械梗阻存在。3.2術(shù)后早期腸梗阻手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇直腸癌術(shù)后早期腸梗阻是否需要再次手術(shù)和怎樣掌握手術(shù)時(shí)機(jī)，目前意見尚不統(tǒng)一。Pickleman1認(rèn)為術(shù)后早期梗阻的主要原因是粘連和炎癥，腸管很少發(fā)生缺血壞死，而建議對(duì)每個(gè)術(shù)后早期梗阻的病例先行非手術(shù)治療1014d，情況無改善時(shí)再考慮手術(shù)。Dan及Meagher等2，3認(rèn)為對(duì)該類病人即使是完全性梗阻也仍可非手術(shù)

12、治療。他們指出：經(jīng)過12h25d觀察治療，73%病人可得緩解、治愈，并經(jīng)對(duì)照觀察，其絞窄和死亡率均未見明顯增加。但在實(shí)際臨床工作中，對(duì)治療術(shù)后早期腸梗阻是采取手術(shù)或非手術(shù)治療有時(shí)十分困難。究其原因是術(shù)后引起梗阻的原因復(fù)雜，如何判斷是由粘連或炎癥引起確非易事。如果是單純粘連或炎性梗阻，再次手術(shù)治療勢(shì)必給病人帶來不必要的痛苦，增加再次粘連與梗阻的發(fā)生率；但若等出現(xiàn)絞窄征象后再手術(shù)，往往增加術(shù)后并發(fā)癥和死亡率。為此，治療術(shù)后早期腸梗阻往往以非手術(shù)療法為首選。非手術(shù)療法也確實(shí)治愈了許多病例，本組也有5例經(jīng)非手術(shù)治愈。我們認(rèn)為，對(duì)直腸癌術(shù)后早期腸梗阻病例，如沒有絞窄征象，均可作適當(dāng)時(shí)間的非手術(shù)治療，如梗

13、阻是炎性粘連或其他功能性原因引起者，大多可望在37d緩解。然而，過分強(qiáng)調(diào)非手術(shù)治療，時(shí)間拖得太長，一方面增加醫(yī)療費(fèi)用，更重要的是可能造成病人全身狀況惡化，或腸絞窄壞死，增加了再次手術(shù)的危險(xiǎn)性。本組3例死亡病例，就是這種情況，其中1例保守治療22d出現(xiàn)腸瘺才手術(shù)；另2例術(shù)后反復(fù)出現(xiàn)腸梗阻，由于考慮年齡大，用非手術(shù)治療，因延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，雖再次手術(shù)，后終因感染性休克及多器官衰竭死亡。我們體會(huì)適當(dāng)時(shí)間的非手術(shù)治療是必要的，但對(duì)有以下情況者，手術(shù)治療宜持積極態(tài)度：非手術(shù)治療37d，病情無好轉(zhuǎn)反而加重者；腹部體征呈完全梗阻或呈絞窄性梗阻傾向者；年齡>70歲，非手術(shù)治療梗阻未能緩解者；非手術(shù)治療期間，

14、定期腹部X線照片復(fù)查梗阻征象加重者；非手術(shù)治療1014d，反復(fù)出現(xiàn)“通而不暢”者。在非手術(shù)治療期間，除注意患者全身及腹部情況外，定期腹部X線照片檢查，動(dòng)態(tài)觀察尤為重要，如見腸腔內(nèi)積氣和液平面隨時(shí)間推移而逐漸加重，或原先存在于梗阻遠(yuǎn)段(結(jié)腸)腸腔內(nèi)的氣影完全消失，即應(yīng)警惕梗阻向完全性或絞窄發(fā)展，不宜再繼續(xù)非手術(shù)治療。本組21例手術(shù)治療的結(jié)果證明，抓住時(shí)機(jī)，相對(duì)積極的手術(shù)治療效果是滿意的。 作者簡介：陳正煊(1944-)，男，福建福州人，中山醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院主任醫(yī)師，主要從事胃腸腫瘤、消化道出血等方面研究。陳正煊(中山醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科，廣東廣州510080)陳創(chuàng)奇(中山醫(yī)科大學(xué)附屬

15、第一醫(yī)院胃腸外科，廣東廣州510080)彭俊生(中山醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科，廣東廣州510080)盧礪鋒(中山醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科，廣東廣州510080)參考文獻(xiàn)：1Pickleman J,Lee RM.The management of patients with suspected early postoperative small bowel obstructionJ.Ann Surg,1989,12(1):216-219.2Dan S,Elad F,Amis S,et al.How conservatively can postoperative small bowel obstruction be treated？