藥物性肺損傷最新版

1、精選課件1 藥物性肺損傷藥物性肺損傷精選課件2淋巴瘤治療中肺部常見(jiàn)問(wèn)題腫瘤感染 細(xì)菌 真菌 病毒 肺孢子藥物性肺損傷結(jié)核精選課件3我科淋巴瘤患者的肺部改變我科淋巴瘤患者的肺部改變藥物性肺損傷真菌淋巴瘤精選課件4內(nèi)容 病例介紹 藥物性肺損傷 經(jīng)驗(yàn) 問(wèn)題精選課件5病情介紹患者任X，男，43歲，既往史（-），無(wú)結(jié)核史主因“雙下肢腫脹17個(gè)月”于2010-5-19日入院。17個(gè)月前（2009-4）雙下肢腫脹，隨后右下腹包塊，伴盜汗、消瘦，檢查發(fā)現(xiàn)腹腔、盆腔巨大腫物，穿刺活檢考慮惡性腫瘤，左腹股溝淋巴結(jié)切除活檢病理：彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤。一般狀況可，體溫正常，心肺（-），雙腹股溝多發(fā)腫大淋巴結(jié)34cm一般

2、情況病史查體精選課件6病情介紹 入院分期檢查 胸CT（-），腹腔盆腔CT： 腹腔、腹膜后、盆腔多發(fā)腫大淋巴結(jié) 13.6X9.3cm，脾大 血常規(guī) Hb80g/L，余正常，SR120mm/h，感篩（-），CRP116mg/L， LDH367IU/L，余（-）骨髓細(xì)胞學(xué)及流式細(xì)胞學(xué)（-）精選課件7入院時(shí)胸腹CT精選課件8一線治療（2009-5-27至2010-8-26） NCCN指南DLBCL一線治療標(biāo)準(zhǔn)： R-CHOP 符合國(guó)產(chǎn)CD20單抗臨床試驗(yàn) 給予國(guó)產(chǎn)CD20單抗+CHOP方案化療5周期精選課件92010-8-24病情PR 2、4周期評(píng)效周期評(píng)效PR 2010-8-24腹腔最大腹腔最大 淋

3、巴結(jié)淋巴結(jié)7.5x4.5cm 不良反應(yīng)：骨髓抑制不良反應(yīng)：骨髓抑制II 肝功能肝功能I，心腎功能，心腎功能0，精選課件10本次住院v 第第5 5周期化療后周期化療后2 2周（周（2010-9-102010-9-10）無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，）無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫最高體溫3939，伴畏寒、咳嗽、少痰，活動(dòng)時(shí)喘憋，自服，伴畏寒、咳嗽、少痰，活動(dòng)時(shí)喘憋，自服退熱藥物治療，近退熱藥物治療，近2 2天來(lái)體溫正常，但仍咳嗽、喘憋，于天來(lái)體溫正常，但仍咳嗽、喘憋，于2010-9-172010-9-17 入院。入院。查體：雙肺（查體：雙肺（-）血常規(guī)：血常規(guī)：WBC 7.35X109/L, N79%WBC

4、 7.35X109/L, N79%，Hb130g/L,Hb130g/L,PLT378X109/L,PLT378X109/L,血生化血生化:LDH 1482IU/L:LDH 1482IU/L，余正常，余正常胸胸CTCT：雙肺片絮影及毛玻璃影：雙肺片絮影及毛玻璃影藥物性肺損傷藥物性肺損傷非霍其金淋巴瘤非霍其金淋巴瘤精選課件11治療 暫停化療暫?；?上氧上氧 激素激素 甲強(qiáng)龍甲強(qiáng)龍80mg，Qd 不除外感染不除外感染 利復(fù)星利復(fù)星抗感染抗感染精選課件12治療3天后好轉(zhuǎn)到2010-9-19體溫正常，咳嗽及喘憋好轉(zhuǎn)，考慮診斷正確，治療有效，激素減量體溫正常，咳嗽及喘憋好轉(zhuǎn)，考慮診斷正確，治療有效，激素

5、減量 甲甲強(qiáng)龍從強(qiáng)龍從80mg80mg減至減至40mg40mg，QdQd甲強(qiáng)龍甲強(qiáng)龍40mg40mg，QdQd共共1010天到天到2010-9-28 2010-9-28 臨床癥狀及胸臨床癥狀及胸CTCT無(wú)繼續(xù)好轉(zhuǎn)（困無(wú)繼續(xù)好轉(zhuǎn)（困惑）提高激素惑）提高激素 甲強(qiáng)龍甲強(qiáng)龍80mg80mg 5天天，QdQd至至2010-10-32010-10-3精選課件13病情加重（2010-10-3）？咳嗽、呼吸困難較前加重，雙肺少許細(xì)濕羅音，心（咳嗽、呼吸困難較前加重，雙肺少許細(xì)濕羅音，心（-）；血常規(guī)）；血常規(guī) 白細(xì)胞白細(xì)胞20 x109/L，N94%，PLT232x109/L；吸氧時(shí)指尖氧飽和度；吸氧時(shí)指尖

6、氧飽和度84% ，血?dú)庋醴謮?，血?dú)庋醴謮?7mmHg， I型呼衰型呼衰胸胸CT ：雙肺滲出性毛玻璃病變：雙肺滲出性毛玻璃病變精選課件14抗感染抗感染 2010-10-3 二線值班腫二線值班腫 瘤性淋巴管瘤性淋巴管 炎，病情進(jìn)展炎，病情進(jìn)展ICU會(huì)診抗感染治會(huì)診抗感染治療：細(xì)菌、真菌、療：細(xì)菌、真菌、病毒、卡肺、其他病毒、卡肺、其他我院呼吸科會(huì)診我院呼吸科會(huì)診 雙雙肺病變以背側(cè)為主，肺病變以背側(cè)為主，與體位有關(guān)，繼續(xù)與體位有關(guān)，繼續(xù)抗感染抗感染我科：考慮診斷我科：考慮診斷 I型型呼衰明確，按藥物性呼衰明確，按藥物性肺損傷治療，激素量肺損傷治療，激素量可，已經(jīng)可，已經(jīng)2周余，療效周余，療效不好，且

7、長(zhǎng)期使用激不好，且長(zhǎng)期使用激素，可能并發(fā)肺部感素，可能并發(fā)肺部感染（細(xì)菌、真菌、病染（細(xì)菌、真菌、病毒、卡式肺囊蟲(chóng)、病毒、卡式肺囊蟲(chóng)、病毒），淋巴瘤侵及肺毒），淋巴瘤侵及肺可能性不大可能性不大治療方案調(diào)整：泰治療方案調(diào)整：泰能、麗科偉、卡泊能、麗科偉、卡泊芬凈、芬凈、SMZ，繼續(xù)，繼續(xù)甲強(qiáng)龍甲強(qiáng)龍80mg,qd(從從2010-9-28號(hào)開(kāi)始號(hào)開(kāi)始)精選課件15病情加重于2010-10-9轉(zhuǎn)ICU病房v上述治療上述治療6 6天后癥狀加重，血?dú)馓旌蟀Y狀加重，血?dú)釶O2 30mmHgPO2 30mmHg，PCO2 39mmHgPCO2 39mmHg，雙肺呼吸音粗，呼吸，雙肺呼吸音粗，呼吸4040次次

8、/ /分分v入住入住ICUICU：繼續(xù)原治療：繼續(xù)原治療+ +無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)+ +甲強(qiáng)龍甲強(qiáng)龍160mg,qd160mg,qd+ +泰能改泰能改為特治星為特治星+SMZ+SMZ+麗科偉麗科偉+ +卡泊芬凈，加用丙球，卡泊芬凈，加用丙球，v院外呼吸科會(huì)診：考慮細(xì)菌、病毒、真菌感染，同時(shí)檢測(cè)院外呼吸科會(huì)診：考慮細(xì)菌、病毒、真菌感染，同時(shí)檢測(cè)CMVCMV、G G、GMGM精選課件16ICU：2010-10-9至2010-10-18 咳嗽、呼吸困難好轉(zhuǎn)，雙肺較粗濕羅音，間斷使用呼吸機(jī)，血?dú)饪人?、呼吸困難好轉(zhuǎn)，雙肺較粗濕羅音，間斷使用呼吸機(jī)，血?dú)釶OPO2 2 90mmHg90mmHg，于，于20

9、10-10-182010-10-18甲強(qiáng)龍減量為甲強(qiáng)龍減量為80mg80mg，qdqd（原（原160mg160mg，qdqd，已用，已用1010天），轉(zhuǎn)回我科，天），轉(zhuǎn)回我科，4 4天后天后2010-10-222010-10-22出院，激素減量至出院，激素減量至2011-12011-1月停月停止，患者現(xiàn)在情況。止，患者現(xiàn)在情況。 可能的診斷？可能的診斷？精選課件17入院后體溫變化精選課件18最后診斷 非霍奇金淋巴瘤期B 彌漫大B細(xì)胞型，侵及雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)，侵及腹腔、腹膜后、盆腔淋巴結(jié)，侵及右腰大肌、右髂腰肌、閉孔內(nèi)肌 藥物性肺損傷藥物性肺損傷精選課件19藥物性肺損傷（Drug-induced

10、 lung injury） 藥物性肺損傷指在正常使用藥物進(jìn)行診斷、治療和預(yù)防疾病時(shí),由所用藥物直接或間接引起的肺部疾病。屬藥物不良反應(yīng)的一種。 近年來(lái)，抗腫瘤藥物或靶向藥物所致肺損傷在臨床上逐漸增多，但其臨床表現(xiàn)不典型，診斷和治療較困難，且對(duì)它認(rèn)識(shí)不足。精選課件20藥源性肺損傷包括 藥源性肺損傷包括彌漫性間質(zhì)性肺損傷：肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)綜合癥、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化；非心源性肺水腫：由于肺血管內(nèi)皮損傷，血管通透性升高引起，臨床少見(jiàn)。精選課件21流行病學(xué)流行病學(xué)化療后發(fā)病率為化療后發(fā)病率為3-15%3-15%引起肺損傷藥物：細(xì)胞毒性藥物、抗生素、心血管藥物、中樞神經(jīng)引起肺損傷藥物：細(xì)胞毒性藥物、抗

11、生素、心血管藥物、中樞神經(jīng)藥物、神經(jīng)節(jié)阻滯劑、非甾體類(lèi)抗炎藥、口服降糖藥。藥物、神經(jīng)節(jié)阻滯劑、非甾體類(lèi)抗炎藥、口服降糖藥。淋巴瘤治療方式與肺損傷淋巴瘤治療方式與肺損傷治療類(lèi)型治療類(lèi)型不良反應(yīng)不良反應(yīng)參考文獻(xiàn)參考文獻(xiàn)放療放療放射性肺炎，進(jìn)行性纖維化放射性肺炎，進(jìn)行性纖維化 HoppeHoppe化療化療博萊霉素，甲氨蝶呤，粒細(xì)胞集博萊霉素，甲氨蝶呤，粒細(xì)胞集落刺激落刺激 Yokose N 大劑量化療大劑量化療BCNUBCNU，BCNU+BCNU+環(huán)磷酰胺毒性增加環(huán)磷酰胺毒性增加Matthews Matthews 精選課件22方案方案發(fā)生率發(fā)生率參考文獻(xiàn)參考文獻(xiàn)美羅華單藥美羅華單藥0.03%0.03

12、%Wagner SA Wagner SA CHOPCHOP11%11%（、）BERTRANDBERTRANDR-CHOPR-CHOP8% 8% （、）BERTRANDBERTRANDABVDABVD2.6% 2.6% （、）E.BoletiE.BoletiR-ABVDR-ABVD21%21%（呼吸困難）（呼吸困難）Anas YounesAnas YounesCBVCBV預(yù)處理預(yù)處理CBV CBV 其中其中BCNU 600mg/m2BCNU 600mg/m2，約，約50%50%Kalaycioglu Kalaycioglu 注：環(huán)磷酰胺與BCNU聯(lián)合使用時(shí)，通過(guò)消耗還原型谷胱甘肽及損害抗氧化層而

13、發(fā)揮協(xié)同作用 ，主要致肺彌散功能下降注：CHOP與R-CHOP的肺毒性分別為30%及33%， 、見(jiàn)上 淋巴瘤治療中常用治療方案與肺損傷發(fā)生率淋巴瘤治療中常用治療方案與肺損傷發(fā)生率BERTRAND COIFFIER，N Engl J Med, 2002，LNH 98.5精選課件23Jpn J Clin Oncol 2006;36(5)269273Jpn J Clin Oncol 2006;36(5)269273藥物性肺損傷的可能機(jī)制 藥物直接損害肺泡、氣管及毛細(xì)血管。因?yàn)榉窝軆?nèi)皮面積大，藥物藥物直接損害肺泡、氣管及毛細(xì)血管。因?yàn)榉窝軆?nèi)皮面積大，藥物在肺組織高濃度積聚在肺組織高濃度積聚過(guò)敏性損

14、害，表現(xiàn)為過(guò)敏性損害，表現(xiàn)為I I、IIIIII、IVIV過(guò)敏反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng)肺損傷的危險(xiǎn)因素：男性，吸煙，遺傳、既往肺部疾病如先天性肺纖肺損傷的危險(xiǎn)因素：男性，吸煙，遺傳、既往肺部疾病如先天性肺纖維化，曾患間質(zhì)性肺炎維化，曾患間質(zhì)性肺炎 精選課件24 藥物性肺損傷發(fā)生時(shí)間時(shí)間 即刻反應(yīng)：患者可呼吸困難、休克而死亡，多即刻反應(yīng)：患者可呼吸困難、休克而死亡，多見(jiàn)于抗生素類(lèi)抗癌藥，如平陽(yáng)霉素見(jiàn)于抗生素類(lèi)抗癌藥，如平陽(yáng)霉素 數(shù)日或數(shù)周：甲氨蝶呤、絲裂霉素、卡莫司汀數(shù)日或數(shù)周：甲氨蝶呤、絲裂霉素、卡莫司汀、博萊霉素，一般認(rèn)為屬過(guò)敏反應(yīng)、博萊霉素，一般認(rèn)為屬過(guò)敏反應(yīng) 數(shù)月或數(shù)年：常為肺纖維化，如環(huán)磷酰胺、博

15、數(shù)月或數(shù)年：常為肺纖維化，如環(huán)磷酰胺、博萊霉素、馬利蘭、卡莫司汀萊霉素、馬利蘭、卡莫司汀精選課件25臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)無(wú)或無(wú)特異性。主要為不明原因發(fā)熱、咳嗽、干咳或白色泡沫痰，咯血，急性或慢性呼吸困難。肺部體征不明顯或出現(xiàn)少許干濕啰音。如為非心源性肺水腫，其癥狀及體征類(lèi)似肺水腫，如氣促、呼吸困難、雙肺濕羅音。 胸片或胸CT：雙肺彌漫性、不均勻毛玻璃狀、顆粒狀、斑片狀、網(wǎng)狀陰影，肺纖維化。外帶多見(jiàn)。胸CT較胸片更為敏感。重者血?dú)夥治鰹榈脱跹Y。 抗生素治療無(wú)效 在肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)綜合癥患者，血常規(guī)可見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞增多精選課件26輔助檢查 支氣管肺泡灌洗（支氣管肺泡灌洗（BALBAL）：

16、見(jiàn)淋巴、嗜酸性或中性粒細(xì)胞）：見(jiàn)淋巴、嗜酸性或中性粒細(xì)胞 肺組織活檢肺組織活檢 - - 間質(zhì)性肺炎：最常見(jiàn)，表現(xiàn)為泡間隔增寬，慢間質(zhì)性肺炎：最常見(jiàn)，表現(xiàn)為泡間隔增寬，慢 性炎癥性炎癥細(xì)胞細(xì)胞( (淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、組織細(xì)胞淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、組織細(xì)胞) )浸潤(rùn)浸潤(rùn) - - 過(guò)敏性肺炎過(guò)敏性肺炎 - - 肺纖維化肺纖維化 - - 肺泡出血肺泡出血 - - 嗜酸性細(xì)胞肺炎嗜酸性細(xì)胞肺炎精選課件27R-CHOP 肺損傷肺損傷治療后治療后移植后移植后我科常見(jiàn)化療方案所致肺損傷精選課件28美羅華肺損傷美羅華肺損傷精選課件29診斷及鑒別診斷 用藥史，臨床表現(xiàn)用藥史，臨床表現(xiàn) 胸片或胸部胸片或胸部CTCT 支

17、氣管肺泡灌洗（支氣管肺泡灌洗（BALBAL） 肺組織活檢肺組織活檢 藥物性肺損傷是一個(gè)除外性診斷，需要與感染、藥物性肺損傷是一個(gè)除外性診斷，需要與感染、腫瘤浸潤(rùn)、心源性肺水腫相鑒別，臨床上很困難腫瘤浸潤(rùn)、心源性肺水腫相鑒別，臨床上很困難精選課件30鑒別診斷1：肺孢子蟲(chóng)病 是由卡氏肺孢子蟲(chóng)引起的呼吸系統(tǒng)機(jī)會(huì)感染，主要寄生在肺泡內(nèi)，有2種形態(tài)：包囊、滋養(yǎng)體，包囊是確診依據(jù) 臨床表現(xiàn)：干咳、發(fā)熱、呼吸困難，起病1周后出現(xiàn)影像學(xué)改變 典型組織學(xué)病變：肺泡間隙細(xì)胞侵潤(rùn)，淋巴細(xì)胞為主，還有巨噬細(xì)胞、嗜酸細(xì)胞，中性粒細(xì)胞少；纖維化和水腫；肺泡間隙上皮增生、增厚；肺泡腔內(nèi)充滿蜂窩狀嗜伊紅物質(zhì)，內(nèi)含蟲(chóng)體精選課件

18、31雙肺彌漫毛玻璃改變雙肺彌漫毛玻璃改變從肺門(mén)向外周擴(kuò)散，在內(nèi)帶、中從肺門(mén)向外周擴(kuò)散，在內(nèi)帶、中帶多帶多還可條索狀、斑點(diǎn)狀、顆粒狀還可條索狀、斑點(diǎn)狀、顆粒狀結(jié)節(jié)狀陰影結(jié)節(jié)狀陰影確診：找到病原菌確診：找到病原菌痰液涂片：檢出率低痰液涂片：檢出率低支氣管肺泡灌洗：陽(yáng)性率支氣管肺泡灌洗：陽(yáng)性率85%90%85%90%經(jīng)皮穿刺或支氣管鏡：經(jīng)皮穿刺或支氣管鏡：90%95%90%95%鑒別診斷鑒別診斷1：肺孢子蟲(chóng)?。悍捂咦酉x(chóng)病精選課件32鑒別診斷2：CMV感染為機(jī)會(huì)性致病微生物，當(dāng)機(jī)體免疫功能為機(jī)會(huì)性致病微生物，當(dāng)機(jī)體免疫功能下降時(shí)，病毒激活致?。煌瑫r(shí)增加其他下降時(shí)，病毒激活致病；同時(shí)增加其他機(jī)會(huì)性病原菌

19、的二重感染如肺孢子蟲(chóng)病機(jī)會(huì)性病原菌的二重感染如肺孢子蟲(chóng)病特征：主要侵犯特征：主要侵犯肺泡壁中的成纖維細(xì)胞肺泡壁中的成纖維細(xì)胞，引起彌漫性肺泡損傷、間質(zhì)性充血水，引起彌漫性肺泡損傷、間質(zhì)性充血水腫及炎癥細(xì)胞侵潤(rùn)。受染細(xì)胞體積增大腫及炎癥細(xì)胞侵潤(rùn)。受染細(xì)胞體積增大3434倍，胞質(zhì)、胞核內(nèi)可見(jiàn)包涵體。除倍，胞質(zhì)、胞核內(nèi)可見(jiàn)包涵體。除肺外，受染細(xì)胞可見(jiàn)于全身各組織器官肺外，受染細(xì)胞可見(jiàn)于全身各組織器官健康人群健康人群CMVCMV抗體陽(yáng)性率為抗體陽(yáng)性率為80%100%80%100%，男女相同，男女相同，CMVCMV感染是普遍的感染是普遍的臨床無(wú)癥狀或癥狀多樣，常見(jiàn)為單核細(xì)臨床無(wú)癥狀或癥狀多樣，常見(jiàn)為單核

20、細(xì)胞增多癥或器官的損害：肺炎、肝炎、胞增多癥或器官的損害：肺炎、肝炎、胃腸道病變或大腦病變等胃腸道病變或大腦病變等精選課件33鑒別診斷2：CMV性肺炎臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、咳嗽、呼吸困臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難難胸片或胸胸片或胸CTCT：多發(fā)磨玻璃密度改：多發(fā)磨玻璃密度改變、細(xì)小結(jié)節(jié)、斑片變、細(xì)小結(jié)節(jié)、斑片確診：檢出病毒確診：檢出病毒CMVCMV培養(yǎng)：陽(yáng)性率低，需要培養(yǎng)：陽(yáng)性率低，需要1414周周CMVCMV血清學(xué)檢查：抗體通常在血清學(xué)檢查：抗體通常在1414周后產(chǎn)生，維持多年，意義不大周后產(chǎn)生，維持多年，意義不大BALFBALF液中胞漿或胞核中液中胞漿或胞核中CMVCMV陽(yáng)性率陽(yáng)性率50-70

21、%50-70%PCRPCR檢測(cè)檢測(cè)CMVCMV滴度增高在滴度增高在10103 3以上以上精選課件34CMV性肺炎：沈鳳芹沈鳳芹2009-10-302009-10-30精選課件35鑒別診斷3：真菌精選課件36鑒別診斷3：肺曲霉菌近年來(lái)真菌感染的發(fā)病率逐漸增加。近年來(lái)真菌感染的發(fā)病率逐漸增加。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、咳嗽、咳血、胸痛、呼吸困難臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、咳嗽、咳血、胸痛、呼吸困難胸胸CTCT：暈征、空氣支氣管征：暈征、空氣支氣管征 、空氣新月征、空氣新月征診斷診斷微生物學(xué)微生物學(xué) ：分泌物或肺泡灌洗液：分泌物或肺泡灌洗液 涂片及培養(yǎng)，陽(yáng)性率低涂片及培養(yǎng)，陽(yáng)性率低 痰培養(yǎng)痰培養(yǎng)12%12%，血培養(yǎng)，血培

22、養(yǎng)5%5%，BALF 4050%BALF 4050%病理學(xué)：確診依據(jù)，但受條件限制病理學(xué)：確診依據(jù)，但受條件限制非培養(yǎng)檢測(cè)（非培養(yǎng)檢測(cè)（G G、GMGM實(shí)驗(yàn)、實(shí)驗(yàn)、PCRPCR）精選課件37圖圖1 1d0d0圖圖3 3d10d10圖圖 2 2d3d3肺部肺部CTCT的演變的演變Caillot et al. J Clin Oncol 2001; 19:253-9Caillot et al. J Clin Oncol 2001; 19:253-9精選課件38鑒別診斷4：肺泡出血 楊xx，男，40歲，T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤IV，在DVLP 1周期及CAT 1次后出現(xiàn)咳嗽，咯血，發(fā)熱為藥物過(guò)敏誘發(fā)的小血管

23、炎，治療不及時(shí)死亡率高，主要是給予激素及免疫抑制劑，嚴(yán)重者血漿置換胸CT：磨玻璃影，、肺泡充填性、融合性實(shí)變陰影，胸腔積液病理：血管壁增厚，肺泡內(nèi)有含鐵血紅素以咯血、貧血和低氧血癥三聯(lián)征為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥精選課件39鑒別診斷5：金黃色葡萄球菌感染非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤IVIV，彌漫大，彌漫大B B細(xì)胞，侵及縱膈、雙肺、胰腺、腎、肝細(xì)胞，侵及縱膈、雙肺、胰腺、腎、肝、梗阻性黃疸。在美羅華聯(lián)合化療、梗阻性黃疸。在美羅華聯(lián)合化療9 9周期后出現(xiàn)高熱、周期后出現(xiàn)高熱、3939，肺部陰，肺部陰影。頭孢曲松、泰能及卡泊芬凈抗感染無(wú)效（臧紅燕影。頭孢曲松、泰能及卡泊芬凈抗感染無(wú)效（臧紅燕 ）。）。精選課件40鑒別診