影像科報(bào)告診斷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1、診斷報(bào)告書寫格式和質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（一） 診斷報(bào)告書寫格式 參照我科影像診斷報(bào)告書寫規(guī)范（二） 承諾出報(bào)告時(shí)間：1、X線平片報(bào)告：急診30分鐘，普通2小時(shí)；胃腸等特殊造影:當(dāng)日出片。2、CT、MR報(bào)告：急診30分鐘，普通24小時(shí)內(nèi)（隔日上午9點(diǎn)30分前）.3、特殊病例在與患者及家屬溝通后于48小時(shí)內(nèi)發(fā)出.(三） 診斷報(bào)告質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1、良好的影像診斷報(bào)告:書寫格式符合診斷報(bào)告書寫規(guī)范.要求項(xiàng)目齊全，影像描寫如實(shí)反映影像學(xué)改變,影像描述與診斷意見一致，重點(diǎn)突出,條理清楚,術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確,字跡清析。2、不符合影像診斷報(bào)告要求的：影像描述與診斷意見矛盾；書寫過(guò)于簡(jiǎn)單；用語(yǔ)不規(guī)范;病灶主要象征未描述錯(cuò)誤;字跡不

2、清。(四）讀片及隨訪質(zhì)量控制1、每工作日讀片對(duì)疑難病例進(jìn)行集中討論,討論意見及時(shí)作出記錄。2、每月及時(shí)登記病例隨訪結(jié)果并利用PACS及相關(guān)系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)診斷符合率，結(jié)合診斷隨訪結(jié)果每月進(jìn)行一次隨訪病例學(xué)習(xí)，并對(duì)重點(diǎn)病例進(jìn)行討論，提高醫(yī)師診斷水平。讀片及報(bào)告書寫制度(1）每日集體讀片,安排在上午晨會(huì)后,由當(dāng)班醫(yī)師選出疑難病例和典型病例進(jìn)行討論和示教，以便集思廣益，提高診療質(zhì)量.（2）讀片應(yīng)密切結(jié)合病史、體格檢查及其他必要的檢查資料進(jìn)行充分討論,遇有疑難問(wèn)題時(shí)，可協(xié)同超聲、核醫(yī)學(xué)和各有關(guān)科室會(huì)診解決。（3）診療報(bào)告必須按要求逐項(xiàng)填寫，描述和分析應(yīng)符合規(guī)范要求,并作出診斷或提出參考意見。報(bào)告醫(yī)師應(yīng)簽全名,

3、并由主治醫(yī)師或以上人員負(fù)責(zé)復(fù)審簽發(fā)。（4）診療報(bào)告發(fā)出:急診檢查于完成后半小時(shí)內(nèi)出報(bào)告(從檢查結(jié)束到報(bào)告時(shí)間)，普通X線平片2小時(shí)內(nèi)出報(bào)告,CT、MR普通檢查當(dāng)日出報(bào)告，CT、MR特殊病例及特殊檢查48小時(shí)內(nèi)出報(bào)告。特殊情況須應(yīng)向患者說(shuō)明原因，或與臨床相關(guān)醫(yī)師聯(lián)系.(5）報(bào)告修改由高級(jí)職稱或高年資主治醫(yī)師完成，并在PACS系統(tǒng)中留有修改時(shí)間及內(nèi)容。影像科診斷報(bào)告書寫規(guī)范影像診斷報(bào)告是一份重要的臨床檔案資料，必須認(rèn)真書寫。一份規(guī)范化的診斷報(bào)告書要求文字簡(jiǎn)潔，語(yǔ)句通順，表達(dá)準(zhǔn)確.內(nèi)容包括以下部分:一。 一般項(xiàng)目：1.病人姓名、性別、年齡；X線號(hào)、門診號(hào)或住院號(hào)；申請(qǐng)科室、病室和床位號(hào)；檢查設(shè)備、檢

4、查方法、造影劑種類用法和用量、檢查部位和位置、照片序號(hào);臨床診斷、檢查日期和報(bào)告日期等均應(yīng)逐項(xiàng)填寫清楚。二.敘述部分：1。應(yīng)在全面觀察的基礎(chǔ)上，分清主次，按順序描述異常影像所見。闡明有否臨床所疑疾病的表現(xiàn)或征象，如有則應(yīng)對(duì)所出現(xiàn)的病變部位、形態(tài)和大小進(jìn)行描述，描述應(yīng)簡(jiǎn)潔、形象、貼切，并對(duì)該疾病應(yīng)該或可能出現(xiàn)而未出現(xiàn)者說(shuō)明“未見”.如:肺癌的毛刺征；骨、關(guān)節(jié)病變的死骨、鈣化和骨膜反應(yīng)、關(guān)節(jié)面及關(guān)節(jié)間隙等.此外，還應(yīng)對(duì)與疾病的定位和定性有關(guān)的表現(xiàn)或征象說(shuō)明“見到”或“未見”如：腸梗阻有無(wú)充氣擴(kuò)張腸管有無(wú)液平，形態(tài)、位置如何，有無(wú)青魚骨刺征，假腫瘤征等.2。意外或偶然發(fā)現(xiàn)臨床所疑疾病以外的疾病征象如

5、:外傷發(fā)現(xiàn)骨軟骨瘤、退變、各種正常變異等應(yīng)在診斷意見里體現(xiàn)。3.成像偽影、外影應(yīng)在描述中加以說(shuō)明;難于解釋和不能據(jù)此作出影像診斷的一些表現(xiàn)等,應(yīng)在描述后建議作進(jìn)一步檢查,以明確這些表現(xiàn)的意義。三.診斷意見：在詳細(xì)描述的基礎(chǔ)上以影像表現(xiàn)為依據(jù)，結(jié)合有關(guān)臨床資料進(jìn)行綜合分析，邏輯推理，以得出客觀的診斷結(jié)論。臨床和影像表現(xiàn)典型者肯定診斷；影像表現(xiàn)缺乏特征性者,可結(jié)合臨床診斷；影像表現(xiàn)和臨床均無(wú)特征性而難于下結(jié)論時(shí)，可提出某種或某些診斷可能性以及進(jìn)一步檢查的建議。四.醫(yī)師簽署：一份完整的影像診斷報(bào)告,應(yīng)有醫(yī)師簽名.書寫者在“書寫醫(yī)師項(xiàng)簽名，最好為住院醫(yī)師或以上;另一醫(yī)師在“核對(duì)醫(yī)師”項(xiàng)簽名,最好為主治

6、醫(yī)師以上。如有技師(士）和護(hù)理人員參與檢查，則亦應(yīng)簽署或注明.醫(yī)師簽名字跡應(yīng)工整，易于辨認(rèn)和保存。影像科診斷報(bào)告審核制度及流程1.所有從事放射診斷工作的住院醫(yī)師的診斷報(bào)告要經(jīng)主治醫(yī)師以上人員審核簽發(fā)。所有CT、MR診斷報(bào)告需經(jīng)科室指定的高年資主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師簽發(fā)。2.低年資醫(yī)師值中、晚班的診斷報(bào)告一定要注明“急診報(bào)告,以正式報(bào)告為準(zhǔn)”，并囑患者第二天早上換取正式報(bào)告，以免錯(cuò)、漏診。在值班中遇緊急的疑難病例應(yīng)及時(shí)要求上級(jí)醫(yī)師回科會(huì)診，或報(bào)告科主任。凡被要求參加會(huì)診的同志均須無(wú)條件迅速回科會(huì)診。3.凡是透視發(fā)現(xiàn)有異常X線改變的患者都必須攝片（復(fù)查病例或有舊片的例外）,臨床高度懷疑消化道穿孔的病

7、例，經(jīng)透視未發(fā)現(xiàn)游離氣體，應(yīng)囑患者變換幾次體位后攝包括雙膈肌的立位腹平片，凡是懷疑腸梗阻的患者要拍攝全腹立位和臥位各一張。立位片要包雙膈肌，臥位片包盆腔。4。中、晚班急診照片報(bào)告應(yīng)由當(dāng)班高年資醫(yī)師審閱，中、晚班值班人員必須登記急診病人的聯(lián)系電話,以便復(fù)審發(fā)現(xiàn)問(wèn)題時(shí)，能及時(shí)通知病人，修改診斷意見。影像科診斷報(bào)告審核流程：登記室發(fā)報(bào)告上級(jí)醫(yī)生復(fù)核審簽當(dāng)班醫(yī)生寫報(bào)告技術(shù)員檢查、后處理、照片。中班、夜班值班醫(yī)生完成平診病人取報(bào)告發(fā)病人急診報(bào)告次日換正式報(bào)告當(dāng)班醫(yī)生寫臨時(shí)報(bào)告中班、夜班值班醫(yī)生檢查、后處理、照片。影像科醫(yī)技人員診斷質(zhì)量(診斷報(bào)告)評(píng)價(jià)表 年 月 日醫(yī)生姓名評(píng)級(jí)/分?jǐn)?shù)DR影像評(píng)級(jí)/分?jǐn)?shù)MR影像評(píng)級(jí)/分?jǐn)?shù)CT影像評(píng)級(jí)/分?jǐn)?shù)檢查者附:質(zhì)量控制之-影像診斷報(bào)告評(píng)價(jià)內(nèi)容及方法項(xiàng) 目備注扣分描述內(nèi)容與診斷結(jié)論欠一致10主要征象未描述15主要征象描述不全5主要征象描述錯(cuò)誤25主要陰性征象未描述指有鑒別診斷意義的陰性征象5用語(yǔ)不規(guī)范10錯(cuò)誤用詞如男性盆腔檢查出現(xiàn)子宮等詞匯10描寫簡(jiǎn)單5左右