緩慢性心律失常的臨床和心電圖特點(diǎn)及處理

1、緩慢性心律失常的臨床和心電圖特點(diǎn)及處理緩慢性心律失常是指以心率減慢為特征的心律失常，老年人多見。主要包括竇性心動(dòng)過緩、竇性靜止、竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯和房顫伴長RR間期等。一般患者可無癥狀，嚴(yán)重的心動(dòng)過緩可造成低血壓，心絞痛、心力衰竭加重以及暈厥等血流動(dòng)力學(xué)障礙。緩慢性心律失常的處理不僅要考慮心律失常本身，還要綜合其基礎(chǔ)疾病及糾正誘發(fā)因素等臨床癥候。通過控制心律失常達(dá)到穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、改善癥狀、拯救生命的目的。對(duì)危及患者生命的心律失常需緊急處理，對(duì)非危及生命危害較小的心律失常要謹(jǐn)慎處理，以防抗心律失常藥物的致心律失常作用，加重心律失常的危害。1 緩慢性心律失常的臨床及心電

2、圖特點(diǎn)1.1 竇性心動(dòng)過緩凡由于竇房結(jié)內(nèi)發(fā)出激動(dòng)過于緩慢，以致心率較正常為低，稱為竇性心動(dòng)過緩。心率通常在4559bpm之間，低于40bpm者甚為少見。一般認(rèn)為此時(shí)心臟的起搏點(diǎn)位于竇房結(jié)尾部。竇性心動(dòng)過緩常見于健康的青年人、運(yùn)動(dòng)員及夜間睡眠時(shí)。無癥狀且無器質(zhì)性心臟病者通常無需治療。如因心率過慢出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)障礙者可應(yīng)用阿托品、麻黃堿、多巴胺等藥物，但不宜長期使用，故應(yīng)考慮起搏器治療。繼發(fā)于其他疾病者如顱內(nèi)疾患、嚴(yán)重缺氧、甲狀腺動(dòng)能減退，服用胺碘酮、受體阻滯劑等藥物者應(yīng)積極處理原發(fā)病?；颊?，男性，20歲。平素喜運(yùn)動(dòng)，體檢時(shí)記錄到此心電圖，為竇性心動(dòng)過緩。1.2 竇性停搏竇性停搏又稱竇性靜止，是指

3、竇房結(jié)在一段時(shí)間內(nèi)不能產(chǎn)生激動(dòng)，心房或整個(gè)心臟暫時(shí)停止活動(dòng)。竇性停搏見于迷走神經(jīng)突然受到反射性刺激時(shí)，如按壓頸動(dòng)脈竇或眼球，刺激胃腸道、咽部、氣管插管等。也可見于洋地黃、奎尼丁等藥物過量或冠心?。ㄓ绕涫羌毙孕募」Ｋ溃⒓毙孕募⊙住⒏哐?、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等。停搏時(shí)間過久，而異位節(jié)律點(diǎn)又不發(fā)生激動(dòng)，則可產(chǎn)生急性心源性腦缺血綜合征，需要急救?；颊撸?，73歲，因頭暈行遠(yuǎn)程心電監(jiān)測記錄到本圖。圖AB中P-QRS-T波群依次出現(xiàn)為竇性心搏，P-R間期0.16s，圖中在第2-3、3-4、4-5、5-6個(gè)心搏及圖中第2-3、4-5、6-7個(gè)心搏間可見長間歇，內(nèi)無P-QRS-T波群，長短P-P間期不成倍數(shù)

4、關(guān)系，為竇性停搏。平均心率32-34bpm。1.3 逸搏及逸搏心律當(dāng)竇房結(jié)因某種原因未能及時(shí)發(fā)出激動(dòng)或產(chǎn)生激動(dòng)過緩，以及竇性激動(dòng)傳導(dǎo)發(fā)生障礙時(shí)，有下級(jí)起搏點(diǎn)產(chǎn)生新的激動(dòng)，暫時(shí)控制整個(gè)心臟或一部分心臟的活動(dòng)，稱之為逸搏。逸搏是一種生理性代償機(jī)制之一，表明心臟具有產(chǎn)生激動(dòng)的后備能力。有時(shí)為了避免心室停搏過久，房室交界區(qū)便發(fā)出一系列的激動(dòng)，不得不永久的代替竇房結(jié)的功能，成為基本節(jié)律點(diǎn)，形成房室交界性逸搏心律。另外當(dāng)竇房結(jié)與房室交界區(qū)同時(shí)受到抑制，不能發(fā)出激動(dòng)或發(fā)出的激動(dòng)被阻不能下傳至心室時(shí)，則心室內(nèi)節(jié)律點(diǎn)可被迫發(fā)出12次或一系列激動(dòng)，為室性逸搏或室性逸搏心律。臨床上以房室交界性逸搏最為多見，室性逸搏

5、次之，房性逸搏較少見。逸搏是一種保護(hù)性機(jī)制，不需處理，主要是積極尋找和處理造成逸搏的病因?；颊撸行?，58歲，因心悸行遠(yuǎn)程心電監(jiān)測記錄到本圖。第5-19個(gè)P-QRS-T波群為竇性心搏，P-R間期0.14s，QRS波群時(shí)限為0.08s，心率78bpm。第1-4個(gè)QRS-T波群前無波，呈室上性，為交接區(qū)性逸搏心律，心率50bpm。1.4 竇房傳導(dǎo)阻滯發(fā)生于竇房結(jié)與心房交界區(qū)的傳導(dǎo)障礙稱為竇房傳導(dǎo)阻滯。竇房交界區(qū)相對(duì)不應(yīng)期延長至整個(gè)心動(dòng)周期，竇性激動(dòng)均落入病理性延長的相對(duì)不應(yīng)期內(nèi)，出現(xiàn)竇房結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間延長。竇房交界區(qū)絕對(duì)不應(yīng)期與相對(duì)不應(yīng)期同時(shí)延長，以相對(duì)不應(yīng)期延長為主者，產(chǎn)生二度型竇房傳導(dǎo)阻滯。絕對(duì)不

6、應(yīng)期突然延長，產(chǎn)生二度型竇房傳導(dǎo)阻滯。絕對(duì)不應(yīng)期延長占據(jù)整個(gè)心動(dòng)周期者，產(chǎn)生三度竇房傳導(dǎo)阻滯。竇房傳導(dǎo)阻滯常見于迷走神經(jīng)亢進(jìn)或頸動(dòng)脈竇過敏者，持續(xù)性竇房傳導(dǎo)阻滯多見于器質(zhì)性心臟病包括病態(tài)竇房結(jié)綜合征、冠心病、急性心肌梗死、高血壓病、心肌炎以及藥物中毒等?；颊撸行?，42歲，因心悸行動(dòng)態(tài)心電圖檢查。圖為12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖切換的、V1導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖，連續(xù)描記。圖示第14個(gè)心搏P波順序出現(xiàn)，形態(tài)相同，P-R間期固定0.18s，其后有下傳的QRS-T波群，形態(tài)時(shí)限正常，為竇性心律。P-P間期逐漸縮短，直至P波脫漏出現(xiàn)長P-P間期，P波脫漏前的P-P間期最短，含有脫漏P波的長P-P間期2倍脫漏前，竇房傳

7、導(dǎo)呈的文氏型阻滯特點(diǎn)，為二度型竇房傳導(dǎo)阻滯。此后有數(shù)組上述竇房傳導(dǎo)呈文氏型阻滯的P-P間期“漸短突長”的現(xiàn)象。1.5 二度房室傳導(dǎo)阻滯房室交界區(qū)不應(yīng)期病理性延長所引起的房室傳導(dǎo)延緩或阻斷稱為房室傳導(dǎo)阻滯。在心臟傳導(dǎo)阻滯中，房室傳導(dǎo)阻滯最為常見。房室傳導(dǎo)阻滯可分為單純的相對(duì)不應(yīng)期延長或絕對(duì)不應(yīng)期延長，也可以兩者同時(shí)延長。房室傳導(dǎo)阻滯常是雙向性的，有時(shí)為單向傳導(dǎo)阻滯和逆行傳導(dǎo)阻滯。房室傳導(dǎo)阻滯可發(fā)生在房室傳導(dǎo)系統(tǒng)的任何部位。實(shí)際工作中，明確阻滯的部位有十分重要的意義。阻滯的部位越低，預(yù)后越嚴(yán)重。以房室結(jié)為中心，房室結(jié)以上的傳導(dǎo)阻滯可稱為傳入阻滯；房室結(jié)以下的阻滯可稱為傳出阻滯。二度型房室傳導(dǎo)阻滯常

8、見于高血壓病、冠心病、急性下壁心肌梗死、心肌炎、洋地黃過量等。大多數(shù)為暫時(shí)性，基本病變好轉(zhuǎn)以后，可能成為一度房室傳導(dǎo)阻滯。迷走神經(jīng)張力增高引起的二度型房室傳導(dǎo)阻滯，發(fā)生于臥位及夜間睡眠時(shí)，立位或活動(dòng)時(shí)消失。二度型房室傳導(dǎo)阻滯一般不引起明顯的血液動(dòng)力學(xué)改變，無需特殊治療?；颊撸?，46歲，因心悸行遠(yuǎn)程心電監(jiān)測記錄到本圖。圖中可見P波規(guī)律出現(xiàn)，頻率62bpm。第14、6個(gè)P波后都有下傳的QRS-T波群，但P-R 間期不等，分別為0.20s、0.22s、0.24s、0.40s、0.17s，第5波后無下傳的QRS-T波群，為二度型房室傳導(dǎo)阻滯。第10、11、12、14個(gè)P波后的P-R間期分別為0.2

9、0s、0.24s、0.32s、0.16s、，第13個(gè)波后無下傳的QRS-T波群，為二度型房室傳導(dǎo)阻滯。二度型房室傳導(dǎo)阻滯的病變多在房室結(jié)的遠(yuǎn)端，常由雙側(cè)束支阻滯所致，尤其是完全性右束支阻滯伴左前分支阻滯，易轉(zhuǎn)變?yōu)楦叨然蛲耆宰铚?。臨床上多見彌漫性心肌病變及傳導(dǎo)系統(tǒng)損傷或退行性病變，如急性心肌梗死、洋地黃中毒等。由于其傳導(dǎo)系統(tǒng)的不可逆性改變及阿斯綜合征頻繁發(fā)生，常常安置心臟起搏器，其預(yù)后和治療取決于諸多因素，包括病史、病情、病因、心動(dòng)能狀態(tài)、阻滯時(shí)間和阻滯部位尤為重要，一般來說，其預(yù)后較型為重?；颊?，女性，74歲，冠心病行遠(yuǎn)程心電監(jiān)測記錄到本圖。圖中可見P波規(guī)律出現(xiàn)，頻率75bpm。圖中第1、3

10、、5、7等奇數(shù)的波均未能下傳心室，而2、4、6、8等偶數(shù)的波均下傳心室，P-R間期固定為，為傳導(dǎo)的房室傳導(dǎo)阻滯。高度房室傳導(dǎo)阻滯可以是型也可以是型（多見）。常出現(xiàn)逸搏，形成不完全性房室分離，兩者的鑒別要注意心室奪獲的間期是否固定不變。高度房室傳導(dǎo)阻滯易發(fā)展成為幾乎完全性房室阻滯或三度房室傳導(dǎo)阻滯，逸搏心律的頻率緩慢者，可引起明顯的血流動(dòng)力學(xué)改變，應(yīng)安置心臟起搏器?；颊撸?，68歲，因暈厥一次行遠(yuǎn)程心電監(jiān)測記錄到本圖。圖中可見P波規(guī)律出現(xiàn)頻率60bpm。第1、2、3、11個(gè)P波下傳心室，PR間期0.20s。第410個(gè)P波未下傳心室為高度房室傳導(dǎo)阻滯。1.6 三度房室傳導(dǎo)阻滯由于房室交界區(qū)的絕對(duì)

11、不應(yīng)期極度延長，占據(jù)整個(gè)心動(dòng)周期，所有室上性激動(dòng)不能下傳心室，便稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯。完全性房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，心房心室分別由兩個(gè)節(jié)律點(diǎn)控制，通常心房由竇房結(jié)控制，心室由房室交界區(qū)或心室的節(jié)律點(diǎn)控制。兩者互不相干，形成完全性房室分離；多具有雙向阻滯特點(diǎn)，即同時(shí)存在室房傳導(dǎo)阻滯；按照頻率優(yōu)勢控制規(guī)律，一般由緊挨阻滯部位以下的起搏點(diǎn)控制心室。一過性完全性房室傳導(dǎo)阻滯可在病情好轉(zhuǎn)以后消失。持續(xù)性完全性房室傳導(dǎo)阻滯伴逸搏功能低下者，適應(yīng)安裝心臟起搏器?；颊?，女性，75歲，冠心病、低鉀行遠(yuǎn)程心電監(jiān)測記錄到本圖。圖中心房波與心室波之間無關(guān)系，呈完全性脫節(jié)，心房率88bpm，心室率30bpm，心房率大于心室率，

12、Q-T間期0.68s，為三度房室傳導(dǎo)阻滯。1.7 病態(tài)竇房結(jié)綜合征病態(tài)竇房結(jié)綜合征是指竇房結(jié)及其周圍組織（包括心房室交界區(qū)及其他部位）病變，導(dǎo)致竇房結(jié)沖動(dòng)形成障礙和/或沖動(dòng)傳出障礙而產(chǎn)生心律失常（主要是竇性心動(dòng)過緩、竇性停博及竇房傳導(dǎo)沮滯）和一系列臨床表現(xiàn)的綜合征。目前認(rèn)為最常見的病因有急性、慢性和遺傳三類： 1、急性病因：急性心肌梗死、急性感染性疾病（如傷寒、白喉、病毒性心肌炎等）、風(fēng)濕性心肌炎、迷走神經(jīng)張力過高（如頸動(dòng)脈竇過敏、血管神經(jīng)性昏厥、嘔吐、睡眠、眼部手術(shù)等）、藥源性（洋地黃、受體阻滯劑、鈣拮抗劑等）、代謝性和醫(yī)源性（高鉀血癥、阻塞性黃疸、電復(fù)律后、冠狀動(dòng)脈造影中）。2、慢性病因：

13、冠心病、老年退行性病變、淀粉樣變性、膠原性血管?。ㄈ缂t斑狼瘡、硬皮?。?、心臟外科手術(shù)后（如房缺、法羅四聯(lián)癥、大血管錯(cuò)位手術(shù)等）、長期服用某些藥物（洋地黃、受體阻滯劑、鈣拮抗劑、可樂定、胺碘酮等）。3、遺傳因素：QT間期延長綜合征、二尖瓣脫垂，家族性竇房結(jié)病。本征起病隱匿，多發(fā)生在中老年人，病程進(jìn)展緩慢，臨床癥狀輕重與心動(dòng)過緩或心動(dòng)過速密切相關(guān)?？捎心X、心、腎等臟器供血不足癥狀，特別是腦供血不足的癥狀為主。輕者頭暈、眼花、乏力、失眠、反應(yīng)遲鈍等。嚴(yán)重者可出現(xiàn)頭痛、黑蒙、暈厥及反復(fù)的阿斯綜合征發(fā)作，伴心動(dòng)過速者可引起心悸或出現(xiàn)心絞痛、少尿或胃腸不適等。當(dāng)嚴(yán)重心動(dòng)過速發(fā)作可導(dǎo)致突發(fā)的肺水腫，進(jìn)行性心

14、衰加重，心搏驟停甚至猝死。Ferrer（1968）認(rèn)為本綜合征有6種表現(xiàn)形式：1、竇性停博伴房性或交界性心律；2、原因不明的持久性竇性心動(dòng)過緩；3、長時(shí)間竇性停博，下位起搏點(diǎn)不起搏而停跳；4、與藥物無關(guān)的竇房傳導(dǎo)阻滯；5、房顫未治療時(shí)心室率緩慢；6、房顫電轉(zhuǎn)復(fù)后，竇房結(jié)不起搏。對(duì)明確病因的患者應(yīng)積極消除基本病因，如積極治療急性心肌梗死、心肌炎、恢復(fù)電解質(zhì)平衡等。對(duì)不能明確病因的患者，以對(duì)癥治療為主。對(duì)于反復(fù)發(fā)生Adoms-Stokes綜合征者，需要植入心臟起搏器治療。患者，女性，83歲，病竇綜合征行遠(yuǎn)程心電監(jiān)測記錄到本圖。圖中P波消失，代之以形態(tài)不同、大小不、波間無等電位線的心房波波，R-R間

15、期絕對(duì)不齊，QRS波群時(shí)限為0.08s，Q-T間期為0.38s，圖中可見連續(xù)5個(gè)長間期，其QRS波群呈室上性，其前無P波，最長R4-R5間期為3.8s，第14個(gè)P-QRS-T波群為竇性心搏，P-R間期為0.16s，考慮為心房顫動(dòng)合并心室長周期伴交接區(qū)性逸搏與逸搏心律。對(duì)于房顫伴長RR間期的治療仍缺少大規(guī)模的研究數(shù)據(jù)進(jìn)行論證。有學(xué)者建議對(duì)于竇房結(jié)、房室結(jié)無明確病變者，可先行射頻消融術(shù)，術(shù)后密切隨訪心律、心率；對(duì)于明確器質(zhì)性病變者，可行起搏器治療，或先行射頻消融后起搏器治療；對(duì)于高齡患者，可直接考慮起搏器治療?；颊?，女性，78歲。主因“心悸、雙下肢輕度浮腫半月”行動(dòng)態(tài)心電圖檢查。圖為12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心

16、電圖切換的、V1導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖，非連續(xù)描記。圖示P波消失代之以大小不等、形態(tài)不一的f波，QRS-T波群形態(tài)時(shí)限正常，R-R間期絕對(duì)不等。R3-R4間期、R4-R5間期分別為2.89s、1.7s，全程監(jiān)測R-R間期2.0s共274次，為心房顫動(dòng)伴長R-R間期。緩慢性心律失常的處理主要是積極尋找并治療可逆性誘因。輕度的心動(dòng)過緩（50-60bpm）若無癥狀或輕微癥狀可觀察，不需緊急處理。癥狀性的心動(dòng)過緩可采用藥物和起搏器治療。醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)以指南為基礎(chǔ)，結(jié)合臨床實(shí)際情況，制定合理的診療方案。2 治療2.1 病因治療引起緩慢性心律失常的病因不同，首先要明確診斷，針對(duì)病因治療。如果系心肌炎，要用大量維生素

17、C和能量合劑；如果是冠心病，要積極改善心肌供血；發(fā)生心肌梗死，要進(jìn)行冠脈血運(yùn)重建；如果是外科術(shù)后損傷，要減輕充血、水腫，進(jìn)行激素治療。2.2 藥物治療對(duì)于癥狀明顯，心率顯著降低的患者，應(yīng)用提高心率的藥物。如阿托品、麻黃堿、異丙腎上腺素等；一定要避免減慢心率的藥物。如倍它受體阻滯劑和鈣拮抗劑等。2.3 植入起搏器如果是癥狀明顯，心率顯著降低，但是呈一過性的疾病過程，可以按照臨時(shí)起搏器。如果出現(xiàn)持續(xù)的、有明顯癥狀的心動(dòng)過緩，則安置永久性起搏器。3 2002年ACC/AHA/NASPE指南公布的安置起搏器適應(yīng)癥3.1 病態(tài)竇房結(jié)綜合征一級(jí)適應(yīng)癥：表現(xiàn)為癥狀性心動(dòng)過緩；或必須使用某些藥物進(jìn)行治療，但又

18、引起或加重心動(dòng)過緩并產(chǎn)生癥狀；因竇房結(jié)變時(shí)性不良引起癥狀者。二級(jí)適應(yīng)癥：a級(jí)：自發(fā)或者藥物誘發(fā)竇房結(jié)功能低下，心動(dòng)過緩心率40bpm。伴有心動(dòng)過緩癥狀，但是不能證實(shí)這些癥狀與心動(dòng)過緩有關(guān)；不明原因暈厥，合并有竇房結(jié)功能不全或電生理證實(shí)有竇房結(jié)功能不全。b級(jí)：清醒狀態(tài)下，長期心動(dòng)過緩心率40bpm，癥狀輕微。三級(jí)適應(yīng)癥：長期心動(dòng)過緩，包括長期用藥物導(dǎo)致的心率40bpm，但是無癥狀；有類似心動(dòng)過緩癥狀，但已經(jīng)證明與心動(dòng)過緩無關(guān)；非必須用的藥物導(dǎo)致的心動(dòng)過緩。3.2 成人獲得性完全性房室阻滯一級(jí)適應(yīng)癥：高度或三度房室阻滯伴有下列六種情況之一。即房室阻滯導(dǎo)致癥狀性心動(dòng)過緩（包括心力衰竭）；或必須用藥物

19、治療心律失常及其他疾病，該藥物導(dǎo)致癥狀性心動(dòng)過緩；或沒有臨床癥狀，但心室停搏3s，清醒狀態(tài)時(shí)，逸搏心率40bpm；或射頻消融導(dǎo)致三度房室阻滯；或心臟外科手術(shù)導(dǎo)致不可逆房室阻滯；或神經(jīng)肌源性疾?。“l(fā)育不良、克賽氏綜合征等）伴發(fā)的房室阻滯，因病情隨時(shí)可能惡化，有無癥狀都是一級(jí)適應(yīng)癥。二度房室阻滯伴有癥狀性心動(dòng)過緩。二級(jí)適應(yīng)癥：a級(jí)：無癥狀的三度房室阻滯，清醒時(shí)平均心室率40bpm，但是合并心肌病或左室功能不全；無癥狀的二度型房室阻滯，心電圖表現(xiàn)為窄QRS波，如果是寬QRS波為一級(jí)適應(yīng)癥；無癥狀的二度型房室阻滯，電生理檢查阻滯部位在希氏束內(nèi)或以下水平；一度或二度房室阻滯伴有類似起搏綜合征的臨床表現(xiàn)。b級(jí)：合并左室功能不全或充血性心力衰竭的癥狀，顯著一度房室阻滯（PR間期300ms），縮短AV間期，減低左房充盈壓，以改善癥狀；神經(jīng)肌