一例跌倒病例根因分析-PPT課件

1、一例跌倒病例根因分析2 2013年7月5日,肝脾科（307病區(qū)）上報(bào)一例跌倒事件。 跌倒事件3 事件經(jīng)過(guò)患者陸國(guó)義，男，87歲，住院號(hào) 0000070136，因“外院確診原發(fā)性肝癌介入術(shù)后2年”于2013-06-29 11:23步行入院，既往無(wú)特殊病史。介入手術(shù)史不詳。4 入院后2013-06-29查上腹部CT示: 肝內(nèi)多發(fā)性低密度占位，考慮為肝癌可能，轉(zhuǎn)移瘤不除外。肝硬化。腹膜后及肝胃間隙多發(fā)性淋巴結(jié)腫大。腫瘤標(biāo)記物示：甲胎蛋白258.80ng/ml。血常規(guī)示：血紅蛋白95g/L，生化示：AB25g/L，DBIL 6.9 umol /L，TBIL18.8 umol/L，AST 23U/L,A

2、LT18 U/L。07-0114：00測(cè)體溫38.4，遵醫(yī)囑予新癀片口服，現(xiàn)體溫36.2-37.8之間，07-02查白蛋白23g/L,血紅蛋白87g/L,小便量少，大便7天未解，患者主訴納差、下肢乏力、以臥床休息為主。5 患者于2013-07-05 03：20分獨(dú)自如廁時(shí)，肢體無(wú)力，頭部碰墻，臀部著地，肘部支撐身體，值班護(hù)士楊琳聽(tīng)到呼叫立即趕至病房，查看病人頭部詢問(wèn)病人，未訴不適，立即就地測(cè)血壓為120/67mmHg,脈搏為80次/分，同時(shí)立即匯報(bào)值班醫(yī)生陳超伍、陳鳳琴護(hù)士長(zhǎng)，配合醫(yī)生予局部壓迫止血，于03：42在醫(yī)生陪同下于急診查頭顱CT示：右側(cè)基底節(jié)缺血性腦梗死；腦白質(zhì)變性；腦萎縮。檢查后

3、安返病房，未訴不適，協(xié)助其取半臥位休息，測(cè)血壓127/66mmhg，予床欄防護(hù)，并指導(dǎo)家屬正確陪護(hù)。 07-06請(qǐng)外科會(huì)診，予枕部頭皮清創(chuàng)縫合4針，加用抗生素治療，患者目前無(wú)不適主訴。 6組織討論：事件還原2012013 3年年7 7月月5 5日日0303：40 40 患者在患者在自行下床小便時(shí)，不慎自行下床小便時(shí)，不慎跌倒跌倒頭部疼痛頭部疼痛患者陸國(guó)義，患者陸國(guó)義，男，男，8 87 7歲，歲，住院號(hào)住院號(hào)70136701362012013 3年年6 6月月2929日入院日入院診斷：原發(fā)性肝癌介入診斷：原發(fā)性肝癌介入術(shù)后術(shù)后肝硬化肝硬化現(xiàn)頭部縫合處無(wú)滲血、滲現(xiàn)頭部縫合處無(wú)滲血、滲液液立即立即處

4、置處置級(jí)護(hù)理級(jí)護(hù)理7患者陸國(guó)義，患者陸國(guó)義，男，男，8 87 7歲，歲，住院號(hào)住院號(hào)70136701362012013 3年年6 6月月2929日入院日入院原發(fā)性肝癌介入術(shù)后原發(fā)性肝癌介入術(shù)后肝硬化肝硬化納差納差臥床臥床高齡高齡組織討論：分析原因二二級(jí)護(hù)理級(jí)護(hù)理藥物藥物入院第入院第7 7天天入院跌倒評(píng)估入院跌倒評(píng)估1 1分分未及時(shí)再次評(píng)分未及時(shí)再次評(píng)分奧唯加奧唯加斑蝥酸納斑蝥酸納達(dá)力叮達(dá)力叮上善上善8護(hù)士護(hù)士家屬家屬家屬在床邊休息家屬在床邊休息安全意識(shí)安全意識(shí)患者患者病人角色缺如病人角色缺如剛睡醒剛睡醒對(duì)跌倒高危因素預(yù)測(cè)不足對(duì)跌倒高危因素預(yù)測(cè)不足防跌倒宣教防跌倒宣教以臥床休息為主以臥床休息為主

5、高齡高齡跌倒的原因分析跌倒的原因分析找出原因高危人群無(wú)記錄高危人群無(wú)記錄級(jí)別護(hù)理級(jí)別護(hù)理高危評(píng)估率未達(dá)高危評(píng)估率未達(dá)100%培訓(xùn)問(wèn)題培訓(xùn)問(wèn)題監(jiān)管機(jī)制監(jiān)管機(jī)制病區(qū)病區(qū)管理管理環(huán)境環(huán)境標(biāo)識(shí)標(biāo)識(shí)交接班交接班地面地面夜間光線不足夜間光線不足安全知識(shí)安全知識(shí)床與患者床與患者的匹配的匹配910 問(wèn)題的根本原因051015202530跌倒高危評(píng)估不到位措施落實(shí)關(guān)鍵時(shí)間段監(jiān)管機(jī)制制度流程交接班教育培訓(xùn)病人需求0.0%20.0%40.0%60.0%80.0%100.0%陸國(guó)義跌倒原因柏拉圖陸國(guó)義跌倒原因柏拉圖12653222111確定要因1、跌倒評(píng)估不到位。2、關(guān)鍵時(shí)間段巡視不到位3、患者高危人群護(hù)理措施不到位

6、。4、培訓(xùn)和監(jiān)管不到位。12實(shí)施計(jì)劃1、連續(xù)性評(píng)估：了解患者病情，責(zé)任護(hù)士每日評(píng)估（床邊活動(dòng)能力評(píng)估和頭部傷口觀察）。2、落實(shí)措施：床邊標(biāo)識(shí)，安全宣教，床欄使用，提醒，醫(yī)護(hù)溝通3、培訓(xùn)監(jiān)管：強(qiáng)化護(hù)理人員安全意識(shí)，落實(shí)安全措施。13實(shí)施一：連續(xù)性評(píng)估1、對(duì)該患者及家屬每日進(jìn)行評(píng)估，了解病情、宣教“患者起床活動(dòng)三步曲”。2、夜班護(hù)士每晚在患者入睡前再次提醒并拉好床欄，加強(qiáng)夜間的巡視。3、與家屬溝通，指導(dǎo)家屬交接時(shí)，告訴當(dāng)班護(hù)士，家屬24小時(shí)陪伴，外出前告知護(hù)士。14實(shí)施二、落實(shí)高危跌倒預(yù)防措施1、將實(shí)施的預(yù)防措施與病人反應(yīng)記錄于護(hù)理記錄中。2、建立相鄰床位相互提醒機(jī)制。 3、就治療、恢復(fù)狀況與醫(yī)生

7、及時(shí)溝通。4、重點(diǎn)督查跌倒高危人群的宣教和指導(dǎo)措施。15實(shí)施二、落實(shí)高危跌倒預(yù)防措施16 實(shí)施三、加強(qiáng)護(hù)士安全防范教育與培訓(xùn)1、科室組織了預(yù)防跌倒的應(yīng)急演練。2、科室加強(qiáng)考核，重點(diǎn)是評(píng)估和交接班； 3、設(shè)立專門(mén)人員對(duì)跌倒評(píng)估和措施進(jìn)行持續(xù)追蹤。及時(shí)反饋。 17實(shí)施四、加強(qiáng)質(zhì)控質(zhì)控護(hù)士監(jiān)控 護(hù)士對(duì)新入院患者進(jìn)行全面評(píng)估，填寫(xiě)跌倒高危因子評(píng)估表，總分4分，建立高危評(píng)估患者匯總表，列入重點(diǎn)交班內(nèi)容，嚴(yán)格交接班，并通過(guò)內(nèi)網(wǎng)不良事件上報(bào)系統(tǒng)上報(bào)。護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)控 再次評(píng)估，檢查評(píng)估是否準(zhǔn)確，預(yù)防措施是否落實(shí)，患者及陪護(hù)的自我防范技巧掌握情況，進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見(jiàn)。18事件反饋該患者已于7月16日好轉(zhuǎn)出院，頭部傷口已痊愈。病區(qū)內(nèi)做到跌倒高危100%評(píng)估，交接班時(shí)護(hù)士長(zhǎng)或責(zé)任組長(zhǎng)每日進(jìn)行跌倒高危人群的評(píng)估督查。床頭高危標(biāo)識(shí)和安全知識(shí)，每日有專人督查，重點(diǎn)問(wèn)題及時(shí)反饋，集中問(wèn)題