糖尿病急性并發(fā)癥

1、低血糖的定義 依據(jù)不同，診斷界值有爭(zhēng)議* 空腹有正常反應(yīng)時(shí)的血糖水平 禁食24h以上：正常成年男性血糖2.8mmol/L 女性 1.7mmol/L 臨床出現(xiàn)神經(jīng)低糖癥狀時(shí)的血糖水平 血糖 3.0mmol/L 啟動(dòng)生理性拮抗調(diào)節(jié)反應(yīng)的血糖水平 血糖水平介于4.2-4.0mmol/L時(shí)抑制胰島素分泌 介于3.9-3.6mmol/L時(shí)啟動(dòng)升糖激素分泌 臨床診斷主要根據(jù)Whipple三聯(lián)征 常用的低血糖標(biāo)準(zhǔn) 2.8 mmol/L(50mg/dl) 糖尿病患者低血糖參考值 3.9 mmol/L(70mg/dl)* Joslin糖尿病學(xué)2005（潘長(zhǎng)玉主譯 中文版） P1192人體防御低血糖的調(diào)節(jié)機(jī)制 升

2、糖激素 快速作用激素（即時(shí)作用） 胰高糖素促進(jìn)肝糖生成 兒茶酚胺抑制胰島素釋放，促進(jìn)肝、腎糖異生，刺激脂肪分解，抑制外周組織對(duì)葡萄糖的利用 慢作用激素（數(shù)小時(shí)后起作用） 皮質(zhì)醇促進(jìn)肝糖異生和脂肪分解 生長(zhǎng)激素促進(jìn)肝糖異生和脂肪分解，抑制外周組織對(duì)葡萄糖的利用 糖異生的器官和組織 肝臟：肝糖原分解提供葡萄糖，利用脂肪酸生成酮體、甘油和氨基酸作為糖異生底物 腎臟：利用乳酸、谷氨酰胺和甘油進(jìn)行糖異生 脂肪組織：脂肪分解提供脂肪酸和甘油 肌肉組織：蛋白分解提供氨基酸DCCT Group, Diabetes 199614131211109876低血糖HbA1c %5020406080100重度低血糖 /

3、100 病人 / 年0246810121416視網(wǎng)膜病 /100 病人 / 年視網(wǎng)膜病變DCCT的啟示低血糖是血糖控制無(wú)法達(dá)標(biāo)的首要原因如果HbA1c8%，藥物導(dǎo)致血糖波動(dòng)的低谷不會(huì)觸及低血糖水平 當(dāng)HbA1c達(dá)到7%時(shí)，發(fā)生嚴(yán)重低血糖反應(yīng)增加 3 倍(DCCT)但如果控制目標(biāo)繼續(xù)降低，觸及低血糖水平的可能性就越大HbA1C=8%HbA1C=7%時(shí)間血糖值早餐中餐晚餐低血糖Section Endocrinal Foreign Med Sci. July 2004, Vol 24, No.4 CGMS血糖波動(dòng)譜Monnier L, et al. Diabetes Care 30:263-269,

4、 2007 151413121110987650 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24早餐早餐黎明黎明時(shí)期時(shí)期A1C(%)葡萄糖水平葡萄糖水平 (mmol/L)午夜后午夜后早餐后早餐后9.08.07.06.56.5小時(shí)小時(shí)(n=130)血糖控制愈接近正常低血糖發(fā)生機(jī)會(huì)愈多(DCCT) 62%糖尿病患者治療過(guò)程中經(jīng)歷過(guò)低血糖發(fā)作 71%有用藥后出現(xiàn)多汗現(xiàn)象 69%有饑餓感 65%有一時(shí)性視力模糊 53%有過(guò)顫抖感低血糖發(fā)作 (%)治療*nHbA1C(%)所有嚴(yán)重*飲食3798.03.00.15磺脲類9227.145.03.3胰島素6897.176.011.2*二甲雙胍2

5、517.417.62.4*接受特定藥物*需要醫(yī)療服務(wù)或住院*在DCCT試驗(yàn)中 T1DM患者6.5 年內(nèi)嚴(yán)重低血糖為65% UKPDS. Diabetes 1995;44:1249582型糖尿病6年內(nèi)低血糖的累積發(fā)病率糖尿病合并低血糖的病因和誘因胰島素相關(guān)的病因 胰島素過(guò)多 胰島素治療劑量過(guò)大 胰島素促泌劑過(guò)量 反應(yīng)性（進(jìn)餐相關(guān)） 胰島素降解減緩 腎功能不全 藥物競(jìng)爭(zhēng)性抑制排出 增強(qiáng)胰島素作用的藥物 胰島素抗體生成 胰島素相對(duì)過(guò)多（飲食量減少、運(yùn)動(dòng)增加）非胰島素相關(guān)的病因 生糖器官病變 肝、腎功能不全 升糖激素分泌減少 分泌升血糖激素的臟器病變致分泌減少 抑制生糖激素分泌的藥物 良性大腫瘤、惡性

6、腫瘤消耗 其他（食物）引起低血糖的藥物 胰島素增加 胰島素，胰島素促泌劑，雙異丙吡胺，奎寧，戊雙脒，羥芐羥麻黃堿，異煙肼，氯喹 胰島素敏感性增加 腎上腺素阻滯劑，ACE-I，雙胍類，PPAR激動(dòng)劑 肝糖輸出減少 酒精，未成熟的西非荔枝果 自身免疫機(jī)制 肼苯噠嗪，普魯卡因酰胺，異煙肼，干擾素-，含巰基藥物（甲巰咪唑，青霉胺，卡托普利） 其他及未知機(jī)制 磺胺，水楊酸鹽，抗凝藥物（雙香豆素，丙酮芐羥香豆素），消炎止痛藥（吲哚美辛，秋水仙堿，對(duì)乙酰氨基酚，苯丁唑酮），抗精神藥物（氟哌啶醇，氯丙嗪，鋰制劑），酮康唑，塞利吉林（抗震顫麻痹藥），奧曲肽，苯妥英，喹諾酮類藥（加替沙星）低血糖的癥狀和體征 交感

7、神經(jīng)興奮 出汗、心悸、乏力 饑餓、惡心、嘔吐 四肢顫抖、手指麻 中樞神經(jīng)癥狀 反應(yīng)遲鈍、意識(shí)朦朧 定向力障礙、言不達(dá)意、行為異常、精神失常、灶性定位體征 昏迷 急性低血糖反應(yīng) 亞急性低血糖反應(yīng) 慢性低血糖反應(yīng)未察覺(jué)低血糖！低血糖的分度低血糖的嚴(yán)重程度取決于： 血糖下降的速度 低血糖持續(xù)的時(shí)間 機(jī)體對(duì)低血糖的反應(yīng)性無(wú)癥狀性低血糖的原因 中樞神經(jīng)系統(tǒng)未能識(shí)別低血糖 神經(jīng)遞質(zhì)未釋放或釋放少 組織對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)的反應(yīng)減弱輕度低血糖中度低血糖重度低血糖血糖 mg/dl mmol/L 80 4.670 603.8-3.260 503.2-2.855 453.0-2.4 50 2.8 306h 可能發(fā)生不可逆性

8、中樞損害 對(duì)存在潛在心、腦血管病變者，有誘發(fā)嚴(yán)重急性事件、導(dǎo)致嚴(yán)重后果的危險(xiǎn)低血糖處置的效果(T1DM) 預(yù)防低血糖：教育能減少約10%的發(fā)生，無(wú)論對(duì)低血糖有反應(yīng)或不敏感的患者； 對(duì)低血糖的改善，50%-教育，40%-胰島素泵，10%-無(wú)辦法； 神經(jīng)影像學(xué)研究顯示，部分糖尿病患者中樞神經(jīng)的代謝因素調(diào)節(jié)區(qū)域已被修飾。英國(guó)國(guó)王大學(xué)醫(yī)院（KCH）研究結(jié)果低血糖的急救 【急救措施步驟】 1. 嚴(yán)密觀察病情變化：當(dāng)血糖3.9mmlo/L時(shí)患者會(huì)出 現(xiàn)交感神經(jīng)興奮的表現(xiàn)如心慌、出汗、饑餓、無(wú)力、手抖、視物模糊、面色蒼白等。中樞系統(tǒng)癥狀包括頭痛、頭暈、定向力下降、精神失常、意識(shí)障礙、甚至昏迷。部分患者在多次

9、低血糖發(fā)作后出現(xiàn)無(wú)警覺(jué)性低血糖，患者無(wú)心慌、出汗、視力模糊、饑餓等先兆，直接進(jìn)入昏迷狀態(tài)，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（一般認(rèn)為6h）,且癥狀嚴(yán)重的低血糖可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害，甚至不可逆。低血糖的急救 2. 發(fā)生低血糖時(shí)護(hù)理：立即平臥、測(cè)血糖、通知醫(yī)生，補(bǔ)充葡萄糖，意識(shí)清楚者給予含糖的飲料100ml，或糖塊2-4塊；意識(shí)障礙者立即建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予50%的葡萄糖20 ml靜推 3. 監(jiān)測(cè)血糖：每 15分鐘監(jiān)測(cè)血糖一次，直至血糖正常。 4. 查明低血糖發(fā)生的原因。低血糖處理流程： 患者出現(xiàn)低血糖的癥狀，立即測(cè)血糖 意識(shí)清楚者 意識(shí)障礙者 口服15-20g的含糖飲料 建立靜脈通路，給予50%的（糖塊2-4

10、塊，含糖飲料100 ml） 葡萄糖20 ml靜推 每15分鐘監(jiān)測(cè)血糖一次血糖3.9mmlo/L，再給予15g 血糖仍3.0mmlo/L，給葡萄糖口服 50%葡萄糖60ml靜滴低血糖處理流程： 低血糖已糾正： 1.了解發(fā)生低血糖的原因，調(diào)整藥物， 2.注意低血糖誘發(fā)的心、腦血管疾病，監(jiān)測(cè)生命體征。 3.建議患者經(jīng)常監(jiān)測(cè)血糖，避免再次發(fā)生低血糖。 4.對(duì)患者實(shí)施糖尿病教育，攜帶急救卡。 低血糖未糾正: 1.靜脈注射5%或10%的葡萄糖，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖。 或加用糖皮質(zhì)激素。 2.注意長(zhǎng)效胰島素及磺脲類藥物所致的低血糖不易糾正，可能需要長(zhǎng)時(shí)間葡萄糖輸注。 3.意識(shí)恢復(fù)后至少監(jiān)測(cè)血糖24-48小時(shí)。護(hù)理要

11、點(diǎn)分析 1. 低血糖臨床上可分為兩類，一類為藥物性低血糖，另以類為反應(yīng)性低血糖。據(jù)報(bào)道在1型糖尿病患者中強(qiáng)化治療組低血糖的發(fā)生率為10次周，2型糖尿病患者中使用胰島素治療血糖控制良好的患者低血糖的發(fā)生率為70-80%。 低血糖發(fā)生的原因?yàn)榭诜幬锘蛞葝u素劑量過(guò)大，或劑量不變但未按時(shí)進(jìn)食；患者加大了運(yùn)動(dòng)量；在發(fā)熱、外傷、手術(shù)、分娩時(shí)能量消耗過(guò)多未及時(shí)補(bǔ)充熱量所致。護(hù)理要點(diǎn)分析 2. 護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度，注射胰島素時(shí)應(yīng)注意三準(zhǔn)，即時(shí)間準(zhǔn)、劑量準(zhǔn)、劑型準(zhǔn)。注射胰島素后囑患者按時(shí)進(jìn)餐。嚴(yán)密觀察病情變化，加強(qiáng)巡視，按時(shí)間和要求測(cè)血糖。 3. 一旦發(fā)現(xiàn)患者低血糖，應(yīng)立即口服糖塊等，監(jiān)測(cè)血糖，并做好患者的心理護(hù)理，安慰患者，以解除患者的恐懼和焦慮的心理。 4. 做好患者的健康教育，如定時(shí)定量進(jìn)餐；外出攜帶急救卡和糖塊；老年人血糖控制不要太嚴(yán)格；使用降糖