市場監(jiān)督管理局行政執(zhí)法文書模板(共61頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上 市場監(jiān)督管理局涉嫌犯罪案件移送書 市監(jiān) 字 號(hào) 公安局： 一案，經(jīng)查， 的行為已涉嫌觸犯中華人民共和國刑法 的規(guī)定，根據(jù)行政執(zhí)法機(jī)關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定第三條、關(guān)于在行政執(zhí)法中及時(shí)移送涉嫌犯罪案件的意見第一條的規(guī)定，現(xiàn)將有關(guān)資料移送你局，請(qǐng)審查決定是否予以立案偵查，并將審查結(jié)果書面告知我局，我局將在接到你局立案通知書之日起3個(gè)工作日內(nèi)將涉案物品及與案件有關(guān)的其他材料移交你局。附件：案卷 冊(cè) 頁 其他文書證據(jù)： 聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： （印章） 年 月 日涉嫌犯罪案件移送書（回執(zhí)） 市場監(jiān)督管理局：今收到你單位移送的涉嫌犯罪案件移送書（ 監(jiān) 字 號(hào)） 案件。收到案卷

2、冊(cè) 頁。其他文書證據(jù)：（接收機(jī)關(guān)印章） 年 月 日本文書一式四份，一份送達(dá)，一份抄送人民檢察院，一份歸檔，一份辦案機(jī)構(gòu)留存。 市場和質(zhì)量監(jiān)督管理局（查封、扣押）財(cái)物移送通知書 市監(jiān) 字 號(hào) ： 年 月 日本局根據(jù)實(shí)施行政強(qiáng)制措施決定書（ 市監(jiān) 字 號(hào)）對(duì)你（單位）實(shí)施了（查封、扣押）行政強(qiáng)制措施，因違法行為涉嫌犯罪，根據(jù)中華人民共和國行政強(qiáng)制法第二十一條規(guī)定，本局依法已將案件移送 ，相關(guān)涉案財(cái)物（詳見財(cái)物（場所、設(shè)施）清單第 號(hào)）已于 年 月 日按照有關(guān)規(guī)定一并移送。 附件：財(cái)物（場所、設(shè)施）清單第 號(hào)聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： （印 章） 年 月 日送達(dá)回證送達(dá)地點(diǎn)送達(dá)方式收件人（簽名或者蓋章）年

3、 月 日見證人（簽名或者蓋章）年 月 日送達(dá)人（簽名或者蓋章）年 月 日備注本文書一式三份，一份送達(dá)，一份歸檔，一份承辦機(jī)構(gòu)留存。 市場監(jiān)督管理局案 件 移 送 書 市監(jiān) 字 號(hào) ： 一案，經(jīng)調(diào)查， 。根據(jù)中華人民共和國行政處罰法第 條和食品藥品行政處罰程序規(guī)定的規(guī)定，現(xiàn)將該案移送你單位處理。案件處理結(jié)果請(qǐng)函告我局。附件：（移送案件涉案物品清單或有關(guān)材料） 聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： （印章） 年 月 日移送案件涉案物品清單移送單位（公章）：名 稱數(shù) 量品 級(jí)規(guī) 格型 號(hào)形 態(tài)備 注移送案件接收人： 年 月 日 移送案件移送人： 年 月 日送達(dá)回證送達(dá)地點(diǎn) 送達(dá)方式收件人 （簽名或者蓋章）年 月 日

4、送達(dá)人（簽名或者蓋章）年 月 日備注本文書一式三份，一份送達(dá)，一份歸檔，一份承辦機(jī)構(gòu)留存。 市場監(jiān)督管理局案件來源登記表登記時(shí)間年 月 日 時(shí) 分來源分類（ ）監(jiān)督檢查、抽驗(yàn) （ ）投訴、申訴、舉報(bào)（ ）其他機(jī)關(guān)移送 （ ）上級(jí)機(jī)關(guān)交辦案源提供人監(jiān)督檢查人姓 名執(zhí)法單位姓 名執(zhí)法單位投訴、申訴、舉報(bào)人個(gè)人姓名身份證（其他有效證件）號(hào)碼單位名稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）聯(lián)系電話郵政編碼聯(lián)系地址移送、交辦機(jī)關(guān)名 稱聯(lián) 系 人郵政編碼聯(lián)系電話聯(lián)系地址案源登記內(nèi)容 登記人：年 月 日案源交辦意 見年 月 日備 注 市場監(jiān)督管理局行政處罰案件有關(guān)事項(xiàng)審批表案件名稱 審批事項(xiàng) 提請(qǐng)審批的理由及依據(jù) 辦案人員：

5、、 年 月 日 辦案機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人意見 年 月 日機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人意見年 月 日備注 市場監(jiān)督管理局立案（不予立案）審批表 當(dāng)事人個(gè)人姓名身份證（其他有效證件）號(hào)碼單位名稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）聯(lián)系電話郵政編碼住所（住址）立案號(hào)案由案件來源案 發(fā) 地案源登記時(shí)間核查情況及立案（不予立案）理由 經(jīng)辦人： 年 月 日辦案機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人意見 年 月 日機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人意見 年 月 日備注 市場監(jiān)督管理局協(xié) 助 調(diào) 查 函 市監(jiān) 字 號(hào) ：本局在處理 一案中，因 ，特請(qǐng)你單位協(xié)助調(diào)查以下問題： 請(qǐng)你單位在調(diào)查結(jié)果上加蓋公章后及時(shí)函告本局。聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： （印章） 年 月 日本文書一式三份，一份送達(dá)，一份歸檔，一份承辦

6、機(jī)構(gòu)留存。 市場監(jiān)督管理局詢 問 調(diào) 查 通 知 書 市監(jiān) 字 號(hào) ：為調(diào)查了解 ，請(qǐng)你于 年 月 日 時(shí) 分到 接受詢問。根據(jù)中華人民共和國行政處罰法第三十七條的規(guī)定，你有如實(shí)回答詢問、協(xié)助調(diào)查的義務(wù)。請(qǐng)攜帶以下材料：1. 本人身份證；授權(quán)委托書；法定代表人身份證明；營業(yè)執(zhí)照；組織機(jī)構(gòu)代碼證；相關(guān)許可證2. 3. 辦案人員： 聯(lián)系電話： 聯(lián)系電話： （印章） 年 月 日送達(dá)回證送達(dá)地點(diǎn) 送達(dá)方式收件人（簽名或者蓋章）年 月 日見證人（簽名或者蓋章）年 月 日送達(dá)人（簽名或者蓋章）年 月 日備注本文書一式三份，一份送達(dá)，一份歸檔，一份承辦機(jī)構(gòu)留存。 市場監(jiān)督管理局詢問調(diào)查筆錄 時(shí)間： 年 月

7、日 時(shí) 分至 年 月 日 時(shí) 分 第 次地點(diǎn)： 詢問調(diào)查人： 、 被詢問調(diào)查人： 性別： 民族： 身份證（其他有效證件）號(hào)碼： 聯(lián)系電話： 郵政編碼： 住址： 工作單位： 職務(wù)： 詢問調(diào)查人：我們是 市場監(jiān)督管理局的行政執(zhí)法人員，已向你出示了我們的執(zhí)法證件，執(zhí)法人員姓名及執(zhí)法證編號(hào) ?，F(xiàn)根據(jù)中華人民共和國行政處罰法第三十七條第一款的規(guī)定依法向你詢問調(diào)查了解有關(guān)情況，你應(yīng)當(dāng)如實(shí)回答詢問、協(xié)助調(diào)查。如果你認(rèn)為辦案人員與本案有直接利害關(guān)系，你有申請(qǐng)辦案人員回避的權(quán)利，請(qǐng)問你是否聽清楚？是否申請(qǐng)回避？ 被詢問調(diào)查人（簽名或者蓋章）： 年 月 日詢問調(diào)查人（簽名或者蓋章）： 年 月 日 年 月 日第 頁

8、共 頁（續(xù)頁） 被詢問調(diào)查人（簽名或者蓋章）： 年 月 日詢問調(diào)查人（簽名或者蓋章）： 年 月 日 年 月 日第 頁共 頁（尾頁） 被詢問調(diào)查人：本詢問調(diào)查筆錄已經(jīng)本人逐一核對(duì)（已向本人宣讀），記錄屬實(shí)、無誤。 被詢問調(diào)查人（簽名或者蓋章）： 年 月 日詢問調(diào)查人（簽名或者蓋章）： 年 月 日 年 月 日第 頁共 頁 市場監(jiān)督管理局現(xiàn) 場 筆 錄 時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分至 年 月 日 時(shí) 分地點(diǎn)： 檢查人員： 執(zhí)法證件號(hào)碼： 檢查人員： 執(zhí)法證件號(hào)碼： 當(dāng)事人：（個(gè)人）姓名： 身份證（其他有效證件）號(hào)碼： （單位）名稱： 住所（住址）： 郵政編碼： 聯(lián)系電話： 見證人： 身份證（其他有效證

9、件）號(hào)碼： 單位或者住址： 郵政編碼： 聯(lián)系電話： 通知當(dāng)事人到場情況： 我們是 的執(zhí)法人員 、 ，執(zhí)法證件名稱、編號(hào)是： 。依照法律規(guī)定，你有權(quán)依法申請(qǐng)檢查人員回避。如實(shí)施行政強(qiáng)制措施，當(dāng)場告知當(dāng)事人采取行政強(qiáng)制措施的理由、依據(jù)以及當(dāng)事人依法享有的權(quán)利、救濟(jì)途徑，及聽取當(dāng)事人的陳述和申辯情況： 當(dāng)事人（簽名或者蓋章）： 年 月 日見證人（簽名或者蓋章）： 年 月 日檢查人員（簽名或者蓋章）： 年 月 日第 頁共 頁（續(xù)頁）檢查情況： 當(dāng)事人（簽名或者蓋章）： 年 月 日見證人（簽名或者蓋章）： 年 月 日檢查人員（簽名或者蓋章）： 年 月 日 年 月 日第 頁共 頁 市場監(jiān)督管理局現(xiàn)場照片（

10、圖片、影像資料）證據(jù)照片（圖片）照片（圖片）說明反映的問題：拍攝地點(diǎn)： 拍 攝 人：當(dāng)事人或見證人：執(zhí)法人員：執(zhí)法證號(hào)：拍攝時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分證 據(jù) 卷 頁第 份（共 份）第 頁（共 頁）證據(jù)名稱：證據(jù)來源：證據(jù)粘貼、打印處：取證時(shí)間：取證地點(diǎn)：證明內(nèi)容：當(dāng)事人簽名確認(rèn)上述證據(jù)內(nèi)容屬實(shí)：執(zhí)法人員簽名確認(rèn)：年 月 日見證人： 年 月 日備注 市場監(jiān)督管理局送 達(dá) 回 證送達(dá)機(jī)關(guān)名稱（蓋章）： 送達(dá)文書名稱及文號(hào)受送達(dá)人名稱或姓名送 達(dá) 日 期送 達(dá) 地 點(diǎn)送 達(dá) 方 式收件人簽字（或蓋章）及收件日期（與受送達(dá)人的關(guān)系： ） 年 月 日 送達(dá)人（簽字） 年 月 日見 證 人（簽名或者蓋章）

11、年 月 日備 注 市場監(jiān)督管理局行政法律文書送達(dá)地址確認(rèn)書案 由案 號(hào)告知事項(xiàng)1為便于當(dāng)事人及時(shí)收到本局的行政法律文書，保證相關(guān)行政程序的順利進(jìn)行，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)如實(shí)提供確切的送達(dá)地址；2確認(rèn)的送達(dá)地址適用于案件相關(guān)的調(diào)查、告知、處理、執(zhí)行等各個(gè)階段的法律文書的送達(dá)；3案件處理期間如果送達(dá)地址有變更的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)告知本局變更后的送達(dá)地址；4如果提供的地址不確切或不及時(shí)告知變更后的地址，使相關(guān)行政法律文書無法送達(dá)或未及時(shí)送達(dá)的，當(dāng)事人將承擔(dān)由此可能產(chǎn)生的法律后果。送 達(dá) 地 址當(dāng) 事 人送 達(dá) 地 址電話（手機(jī)）郵編其他聯(lián)系方式當(dāng)事人確 認(rèn)我已經(jīng)閱讀（聽明白）本確認(rèn)書的告知事項(xiàng)，提供了上欄送達(dá)地址，并

12、保證所提供的送達(dá)地址各項(xiàng)內(nèi)容是正確、有效的。當(dāng)事人（簽章）：年 月 日備 注案件承辦人員簽名 市場監(jiān)督管理局抽 樣 取 證 單被檢查單位單位名稱地 址郵編負(fù)責(zé)人職 務(wù)電話被抽樣產(chǎn)品情況產(chǎn)品名稱型號(hào)規(guī)格商標(biāo)保質(zhì)期生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)日期或出廠批號(hào)產(chǎn)品執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)編號(hào)產(chǎn)品等級(jí)包裝方式產(chǎn)品生產(chǎn)許可證編號(hào)：產(chǎn)品質(zhì)量認(rèn)證編號(hào)：是否為合格待銷產(chǎn)品：是否抽樣及樣品情況抽樣方法按標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定抽樣（抽樣依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)編號(hào)）： 按雙方約定以隨機(jī)的方式抽樣（注明約定的抽樣方法，可使用附頁）：樣本量檢驗(yàn)樣本數(shù)量備用樣本數(shù)量抽樣基數(shù)樣本等級(jí)抽樣地點(diǎn)抽樣樣品是否要求返還 是 否封樣情況包裝方式封條數(shù)量備用樣本封存地點(diǎn)封條部位 抽樣人（辦案人

13、員）:(印章) 年 月 日對(duì)抽樣過程和上述內(nèi)容有無異議？ 供樣人： （印章）年 月 日備注 本文書一式三份，一份被抽樣單位存檔，一份檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)存檔，一份承辦機(jī)構(gòu)留存。藥品、醫(yī)療器械、保健食品繼續(xù)沿用原有省局文書。 市場監(jiān)督管理局鑒定（檢驗(yàn)）（檢測）（檢定）委托書 市監(jiān) 字 號(hào) ：本局在調(diào)查處理有關(guān)涉嫌違法案件中，需要對(duì)下列物品進(jìn)行鑒定。特委托你單位進(jìn)行鑒定。委托鑒定事項(xiàng)： 委托人委托受委托人對(duì)下列產(chǎn)品進(jìn)行鑒定（檢驗(yàn)）（檢測）（檢定）。樣品名稱規(guī)格型號(hào)等 級(jí)適用標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)程樣品數(shù)量檢驗(yàn)項(xiàng)目備注1委托人應(yīng)當(dāng)提供鑒定（檢驗(yàn)）（檢測）（檢定）所需樣品；2委托人應(yīng)當(dāng)按時(shí)收取鑒定（檢驗(yàn)）（檢測）（檢定）報(bào)告，

14、并按雙方約定交納費(fèi)用；3受委托人應(yīng)當(dāng)按委托人的要求進(jìn)行鑒定（檢驗(yàn)）（檢測）（檢定），并于年月日前提交鑒定（檢驗(yàn)）（檢測）（檢定）報(bào)告一式 份；4受委托人不能按時(shí)完成委托的鑒定（檢驗(yàn)）（檢測）（檢定）工作，或者提供不真實(shí)的鑒定（檢驗(yàn)）（檢測）（檢定）報(bào)告，給委托人造成損失的或因此引發(fā)行政賠償責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)賠償責(zé)任。5受委托人應(yīng)在出具的鑒定（檢驗(yàn)）（檢測）（檢定）報(bào)告中載明鑒定的內(nèi)容、委托人提交的相關(guān)材料、鑒定的依據(jù)和使用的科學(xué)技術(shù)手段、鑒定的過程、明確的鑒定結(jié)論、鑒定部門和鑒定人鑒定資格的說明及鑒定人和鑒定部門的簽名蓋章。委托人印章 受委托人印章聯(lián)系電話： 聯(lián)系電話：年月日 年月日本文書一

15、式三份，一份送達(dá)，一份歸檔，一份承辦機(jī)構(gòu)留存。 市場監(jiān)督管理局鑒定（檢驗(yàn)）（檢測）（檢定）結(jié)果告知書 市監(jiān) 字 號(hào) ：你（單位） ，經(jīng) 鑒定(檢驗(yàn))（檢測）（檢定），被判定為 。你（單位）如對(duì)該鑒定(檢驗(yàn))（檢測）（檢定）結(jié)果有異議，可于接到本告知書之日起 日內(nèi)，向 提出書面復(fù)檢申請(qǐng)。逾期將視為放棄該權(quán)利。特此告知。附：鑒定(檢驗(yàn))（檢測）（檢定）報(bào)告書 份 報(bào)告編號(hào)：（印 章）年 月 日送達(dá)回證送達(dá)地點(diǎn) 送達(dá)方式收件人 （簽名或者蓋章） 年 月 日見證人 （簽名或者蓋章） 年 月 日送達(dá)人 （簽名或者蓋章） 年 月 日備注本文書一式三份，一份送達(dá)，一份歸檔，一份承辦機(jī)構(gòu)留存。 市場監(jiān)督管理局

16、先行登記保存通知書 市監(jiān) 字 號(hào) ：你（單位）涉嫌（存在） （問題）根據(jù)中華人民共和國行政處罰法第三十七條第二款的規(guī)定，本局決定對(duì)你（單位）有關(guān)證據(jù)（詳見財(cái)物（場所、設(shè)施）清單第 號(hào)）采取先行登記保存措施。在此期間，不得銷毀或者轉(zhuǎn)移證據(jù)。保存地點(diǎn)：保存條件：本局將在七日內(nèi)對(duì)先行登記保存的證據(jù)依法作出處理決定。逾期未作出處理決定的，先行登記保存措施自動(dòng)解除。附件：財(cái)物（場所、設(shè)施）清單第 號(hào)聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： （印章） 年 月 日送達(dá)回證送達(dá)地點(diǎn)送達(dá)方式收件人 （簽名或者蓋章） 年 月 日見證人 （簽名或者蓋章） 年 月 日送達(dá)人 （簽名或者蓋章） 年 月 日備注本文書一式三份，一份送達(dá)，一份

17、歸檔，一份承辦機(jī)構(gòu)留存。解除先行登記保存通知書 市監(jiān) 字 號(hào) ：本局于 年 月 日以先行登記保存通知書（ 市監(jiān) 字 號(hào)）對(duì)你（單位）有關(guān)證據(jù)采取先行登記保存措施，現(xiàn)決定自 年 月 日起（全部；部分，詳見財(cái)物（場所、設(shè)施）清單第 號(hào)）予以解除。附件：財(cái)物（場所、設(shè)施）清單第 號(hào)聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： （印章） 年 月 日送達(dá)回證送達(dá)地點(diǎn)送達(dá)方式收 件 人 （簽名或者蓋章）年 月 日見 證 人（簽名或者蓋章）年 月 日送 達(dá) 人（簽名或者蓋章） 年 月 日備 注本文書一式三份，一份送達(dá)，一份歸檔，一份承辦機(jī)構(gòu)留存。 市場和質(zhì)量監(jiān)督管理局實(shí)施行政強(qiáng)制措施決定書 市監(jiān) 字 號(hào) 經(jīng)查，你（單位）涉嫌 ，本

18、局根據(jù) 的規(guī)定，決定對(duì)有關(guān)場所、設(shè)施、財(cái)物，（詳見財(cái)物（場所、設(shè)施）清單第 號(hào)），實(shí)施（查封、扣押、 )行政強(qiáng)制措施。實(shí)施行政強(qiáng)制措施的期限自 年 月 日至 年 月 日。情況復(fù)雜，需要延長期限的，本局將另行書面告知。在此期間，未經(jīng)本局批準(zhǔn)，不得擅自使用、隱匿、變賣、銷毀或者轉(zhuǎn)移。你（單位）可以對(duì)本決定進(jìn)行陳述和申辯。如對(duì)本行政強(qiáng)制措施決定不服，可以在收到本決定之日起60日內(nèi)向 局或者 人民政府申請(qǐng)復(fù)議；也可以在六個(gè)月內(nèi)依法向 人民法院提起訴訟。 查封、扣押財(cái)物保存地點(diǎn)： 查封、扣押財(cái)物保存條件(根據(jù)財(cái)物屬性，對(duì)保存條件有要求的必須填寫)：查封場所（設(shè)施）地點(diǎn)： 聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： （印章）

19、年 月 日送達(dá)地點(diǎn)送達(dá)方式收件人 （簽名或者蓋章） 年 月 日見證人 （簽名或者蓋章） 年 月 日送達(dá)人 （簽名或者蓋章） 年 月 日備注 本文書一式三份，一份送達(dá)，一份歸檔，一份承辦機(jī)構(gòu)留存。 市場和質(zhì)量監(jiān)督管理局解除行政強(qiáng)制措施決定書 市監(jiān) 字 號(hào) ：本局于 年 月 日以實(shí)施行政強(qiáng)制措施決定書（ 市監(jiān) 字 號(hào)）對(duì)你（單位）有關(guān)財(cái)物（場所、設(shè)施）予以查封（扣押）（封存），現(xiàn)決定自 年 月 日起（全部；部分，詳見財(cái)物（場所、設(shè)施）清單第 號(hào)）予以解除。其中需退還你（單位）的財(cái)物，請(qǐng)你（單位）于三個(gè)月內(nèi)領(lǐng)取。逾期不領(lǐng)取的，本局將依法按有關(guān)規(guī)定予以處理。附件：財(cái)物（場所、設(shè)施）清單第 號(hào)聯(lián)系人：

20、聯(lián)系電話： （印章） 年 月 日送達(dá)回證送達(dá)地點(diǎn)送達(dá)方式收件人 （簽名或者蓋章） 年 月 日見證人 （簽名或者蓋章） 年 月 日送達(dá)人 （簽名或者蓋章） 年 月 日備注本文書一式三份，一份送達(dá)，一份歸檔，一份承辦機(jī)構(gòu)留存。 市場監(jiān)督管理局協(xié)助扣押（留）財(cái)物通知書 市監(jiān) 字 號(hào) ：本局在調(diào)查處理 一案中，需要對(duì) 委托你（單位） 的下列物品（詳見財(cái)物（場所、設(shè)施）清單第 號(hào)）予以扣押（留）。根據(jù) 的規(guī)定，請(qǐng)你（單位）協(xié)助辦理。附件：財(cái)物（場所、設(shè)施）清單第 號(hào)聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： （印章） 年 月 日送達(dá)回證送達(dá)地點(diǎn)送達(dá)方式收 件 人 （簽名或者蓋章）年 月 日見 證 人（簽名或者蓋章）年 月 日

21、送 達(dá) 人（簽名或者蓋章） 年 月 日備 注本文書一式三份，一份送達(dá)，一份歸檔，一份承辦機(jī)構(gòu)留存。 市場監(jiān)督管理局鑒定(檢驗(yàn))（檢測）（檢定）期間告知書 市監(jiān) 字 號(hào) ：本局于 年 月 日根據(jù)實(shí)施行政強(qiáng)制措施決定書（ 市監(jiān) 字 號(hào)），對(duì)你（單位）予以查封（扣押）（封存）的有關(guān)物品（詳見財(cái)物（場所、設(shè)施）清單第 號(hào)），現(xiàn)已依法委托相關(guān)機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定(檢驗(yàn))（檢測）（檢定）。鑒定(檢驗(yàn))（檢測）（檢定）期間自 年 月 日至 年 月 日。依據(jù)中華人民共和國行政強(qiáng)制法第二十五條第三款的規(guī)定，查封（扣押）（封存）的期間不包括鑒定(檢驗(yàn))（檢測）（檢定）的期間。查封、扣押的期限順延至 年 月 日。 聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： （印章） 年 月 日送達(dá)回證送達(dá)地點(diǎn)送達(dá)方式收件人 （簽名或者蓋章） 年 月 日見證人 （簽名或者蓋章） 年 月 日送達(dá)人 （簽名或者