阜陽科學(xué)技術(shù)獎推薦書

1、阜陽市科學(xué)技術(shù)獎推薦書項(xiàng)目基本情況項(xiàng)目名稱主要完成人主要完成單位推薦單位（蓋章）學(xué)科（專業(yè)）分類所屬國民經(jīng)濟(jì)行業(yè)任務(wù)來源具體計劃、基金的名稱和編號：已呈交的科技報告編號：授權(quán)發(fā)明專利（項(xiàng)）授權(quán)的其他知識產(chǎn)權(quán)（項(xiàng)）項(xiàng)目起止時間起始： 年 月 日完成： 年 月 日、項(xiàng)目簡介限 1200 字）三、主要科技創(chuàng)新1. 主要科技創(chuàng)新（限 5 頁）2. 科技局限性（限 1 頁）四、第三方評價（限 2 頁）五、推廣應(yīng)用情況、經(jīng)濟(jì)效益和社會效益1推廣應(yīng)用情況2近三年直接經(jīng)濟(jì)效益單位：萬元（人民幣）項(xiàng)目總投資額回收期（年）年份新增銷售額新增利潤新增稅收累計經(jīng)濟(jì)效益的有關(guān)說明及各欄目的計算依據(jù)：3社會效益與間接經(jīng)濟(jì)

2、效益六、主要知識產(chǎn)權(quán)證明目錄（不超過 10 件）知識產(chǎn)權(quán) 類別知識產(chǎn)權(quán)具體名稱國家（地區(qū)）授權(quán)號授權(quán)日期證書編號權(quán)利人發(fā)明人發(fā)明專利有效狀態(tài)承諾：上述知識產(chǎn)權(quán)用于報獎的情況，已征得未列入項(xiàng)目主要完成人的權(quán)利 人（發(fā)明專利指發(fā)明人）的同意。第一完成人簽名：七、主要完成人情況表姓名性別排名證件類型證件號碼出生地黨派民族技術(shù)職稱最高學(xué)歷最高學(xué)位畢業(yè)學(xué)校畢業(yè)時間所學(xué)專業(yè)電子郵箱辦公電話移動電話通訊地址郵政編碼工作單位行政職務(wù)參加本項(xiàng)目的起止時間至對本項(xiàng)目技術(shù)創(chuàng)造性貢獻(xiàn)：曾獲科技獎勵情況：聲明 ：本單位確認(rèn)該完成人情況表真實(shí)有效，且 不存在任何違反中華人民共和國保守國家秘密 法和科學(xué)技術(shù)保密規(guī)定等相關(guān)法

3、律法規(guī)及 侵犯他人知識產(chǎn)權(quán)的情形。如產(chǎn)生爭議，愿意積 極配合調(diào)查處理工作。聲明 ：本人遵守阜陽市科學(xué)技術(shù)獎勵辦法及阜陽市科學(xué)技術(shù)獎勵工作辦公室對推薦工作 的具體要求， 保證所提交材料真實(shí)有效， 且不存 在任何違反中華人民共和國保守國家秘密法和科學(xué)技術(shù)保密規(guī)定等相關(guān)法律法規(guī)及侵犯他人知識產(chǎn)權(quán)的情形。本人本年度只申報一個項(xiàng)目。如有虛假，愿意承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任并接受相應(yīng)處理。如產(chǎn)生爭議，保證積極配合調(diào)查處理工作。本人簽名：單位（蓋章）年月日年月日10八、主要完成單位情況表單位名稱排名法人代表所在地單位性質(zhì)傳真郵政編碼通訊地址聯(lián)系人單位電話移動電話電子郵箱對本項(xiàng)目科技創(chuàng)新和推廣應(yīng)用情況的貢獻(xiàn)：聲明 ：本單位

4、遵守阜陽市科學(xué)技術(shù)獎勵辦法及阜陽市科學(xué)技術(shù)獎勵工作辦公室對推薦工作 的具體要求，保證所提交材料真實(shí)有效，且不存在任何違反中華人民共和國保守國家秘密法和 科學(xué)技術(shù)保密規(guī)定等相關(guān)法律法規(guī)及侵犯他人知識產(chǎn)權(quán)的情形。如有虛假，愿意承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任 并接受相應(yīng)處理。如產(chǎn)生爭議，保證積極配合調(diào)查處理工作。法人代表簽名： 單位（蓋章）年 月 日 年 月 日11九、推薦單位意見推薦單位通訊地址郵政編碼聯(lián)系人聯(lián)系電話電子郵箱傳真推薦意見：聲明： 本單位遵守阜陽市科學(xué)技術(shù)獎勵辦法及阜陽市科學(xué)技術(shù)獎勵工作辦公室對推薦工 作的具體要求，保證所推薦項(xiàng)目的全部推薦材料真實(shí)有效，且不存在任何違反中華人民共和國 保守國家秘密法和科學(xué)技術(shù)保密規(guī)定等相關(guān)法律法規(guī)及侵犯他人知識產(chǎn)權(quán)的情形。如有虛 假，愿意承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任并接受相應(yīng)處理。如產(chǎn)生爭議，保證積極配合調(diào)查處理工作。推薦單位（蓋章）年月日