全部表格成都市生育保險報銷相關(guān)表格

1、 附件1成都市用人單位生育津貼撥付申請表單位名稱（蓋章）：單位編碼：女職工生育津貼待遇明細(xì)序號社保編碼姓名身份證號生育定點醫(yī)療機構(gòu)生育或計劃生育手術(shù)時間孕周醫(yī)療待遇項目有無準(zhǔn)生證胞數(shù)單位日均繳費工資產(chǎn)假天數(shù)生育津貼撥付金額生育津貼申請人次合計： 生育津貼申請金額合計：單位經(jīng)辦人： 申請時間： 年 月 日 醫(yī)保經(jīng)辦人： 經(jīng)辦時間： 年 月 日備注：本表一式兩份（用人單位、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)各留存一份），生育津貼最終撥付明細(xì)和金額由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)蓋章確認(rèn)，如有變動，以醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)打印的成都市生育津貼撥付表為準(zhǔn)。附件2成都市生育津貼撥付申請表單位名稱（蓋章）： 單位編碼：社保編碼姓名身份證號生育定點醫(yī)療機構(gòu)

2、生育時間孕周生育方式胞數(shù)以上人員均符合計劃生育政策，持有生育服務(wù)證生育或施行計劃生育手術(shù)。單位經(jīng)辦人： 申請時間： 年 月 日 生育津貼撥付申請注意事項 本申請表僅作為參保人員生育醫(yī)療費已在本市定點醫(yī)療機構(gòu)刷卡聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，而未能通過成都市社會保險網(wǎng)上經(jīng)辦系統(tǒng)申領(lǐng)生育津貼待遇時使用。 申領(lǐng)生育津貼待遇時間為參保人員生育醫(yī)療費在定點醫(yī)療機構(gòu)刷卡聯(lián)網(wǎng)結(jié)算次月20日后，申領(lǐng)時限為參保人員生育或施行計劃生育手術(shù)后12個月內(nèi)。 單位參保職工應(yīng)由用人單位經(jīng)辦人為其辦理，個體參保人員由本人或委托他人辦理。 填報該申請表時，應(yīng)按參保人員生育或施行計劃生育手術(shù)時間的先后順序進行填寫，同時須提供生育人員出生證明原件及

3、復(fù)印件。 申請表中“生育方式”填寫順產(chǎn)、難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、流產(chǎn)、引產(chǎn)。 本表格可根據(jù)實際情況進行增加，一式兩份，電腦填寫，A4紙打印。 生育保險具體規(guī)定請登錄成都市人力資源和社會保障網(wǎng)查詢，網(wǎng)址為：附件3成都市生育、計劃生育手術(shù)醫(yī)療費審批表單位名稱: 單位編碼：用人單位填寫申報人 姓名性別身份證號社保編碼配偶姓名性別身份證號社保編碼生育證簽發(fā)機關(guān)生育證 編號醫(yī)院 名稱出生醫(yī)學(xué)證編號入院日期年 月 日出院日期年 月 日嬰兒出生日期 年 月 日住院費用總額生育方式醫(yī)院等級胞數(shù)(個)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)填寫女職工生育津貼 元 × 天 = 元女職工生育醫(yī)療費元男職工配偶生 育醫(yī)療費補貼元計劃生育手術(shù)項目

4、計劃生育手術(shù)日期年 月 日計劃生育手術(shù)費元撥付金額合計（小寫）撥付金額合計（大寫）單位經(jīng)辦人簽名 ：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審批簽字：（加蓋單位公章）（蓋章） 年 月 日年 月 日備 注填表說明：嬰兒死亡的不填寫出生證明編號；審批表中“生育方式”填寫順產(chǎn)、難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、流產(chǎn)、引產(chǎn)；配偶社保編碼可以不填寫；生育多胞胎的，出生醫(yī)學(xué)證編號對應(yīng)填寫多個號；此表一式兩份，電腦填寫，A4紙打印。附件4成都市生育、計劃生育手術(shù)并發(fā)癥醫(yī)療費審批表單位名稱: 單位編碼:用人單位填寫申報人 姓名性別身份證號社保編碼醫(yī)院 名稱醫(yī)院等級入院日期年 月 日出院日期 年 月 日住院號出院診斷住院醫(yī)療費總額醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)填寫個人首先自付

5、項目金額自付比例自付金額乙類藥品自費藥品手術(shù)單項價格在1000元以上的費用除手術(shù)外單項價格在200元以上的費用血費超標(biāo)準(zhǔn)血費范圍外費用標(biāo)準(zhǔn)外床位費自付材料費起付標(biāo)準(zhǔn)生育定額支付金額合計進入統(tǒng)籌支付計算金額統(tǒng)籌支付比例生育保險統(tǒng)籌支付單位經(jīng)辦人簽名 ：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)醫(yī)療費用審核人簽字：（加蓋單位公章） （蓋章） 年 月 日年 月 日備注附件5異地生育醫(yī)療機構(gòu)基本情況表醫(yī)療機構(gòu)名稱（公章）:異地生育醫(yī)療機構(gòu)名稱醫(yī)療機構(gòu)地址醫(yī)療機構(gòu)等級醫(yī)保辦聯(lián)系電話聯(lián)系人年 月 日附件6情況說明XXX醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)：本人姓名XXX，身份證號XXXXXX，戶籍所在地XXXXXX， 生育前12個月在成都市及戶籍所屬地?zé)o任何

6、工作單位（或于X年X月X日從單位辭職待業(yè)在家至今）。未在任何地區(qū)參加生育保險、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險（城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險）等任何社會保險，也未享受任何社會保險待遇?；騼H參加了XXX地區(qū)XXX保險（未參加其他任何社會保險），由于XXX原因不符合XXX保險享受條件（或由于XXX原因，本人愿意放棄報銷）。如今后發(fā)現(xiàn)有重復(fù)享受社會保險待遇的情形，本人將承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。本人在XXX醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報銷男職工配偶生育醫(yī)療補貼后，今后不再以任何理由要求XXX醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)撤銷結(jié)算或要求退還存檔資料。特此承諾！ 姓名（按指?。?單位蓋章： 年 月 日附件7情況說明XXX醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)：XXX單位（單位編碼：XXX）向XXX醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請撥付其職工XXX生育保險待遇（生育醫(yī)療費及生育津貼、計劃生育手術(shù)費、住院生育或施行計劃生育手術(shù)期間發(fā)生的生育并發(fā)癥和合并癥住院醫(yī)療費、男職工配偶生育醫(yī)療補貼），本單位（包含經(jīng)辦人）及其職工承諾向XXX醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提供的證明材料真實有效，本單位或其職工如提供虛構(gòu)、偽造、變造、非法更改原