Y形鋼板治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折分析(一)

1、Y形鋼板治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折分析(一)    作者：吳茂葵 熊文華 楊云海 趙崇偉 【關(guān)鍵詞】 跟骨骨折摘要：目的分析使用開(kāi)放復(fù)位Y形鋼板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療方法和療效。方法自2002年3月2004年12月，對(duì)38例43足累及距下關(guān)節(jié)的跟骨骨折行開(kāi)放復(fù)位Y形鋼板內(nèi)固定治療。結(jié)果36例41足獲隨訪6個(gè)月3a（平均20個(gè)月），按Maryland足部評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)術(shù)后功能，優(yōu)16足，良22足，優(yōu)良率為93%。結(jié)論開(kāi)放復(fù)位Y形鋼板內(nèi)固定能使骨折解剖復(fù)位，病人能早期進(jìn)行功能鍛煉，是治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折較好的方法。關(guān)鍵詞：跟骨骨折；內(nèi)固定；Y形鋼板Analysi

2、s of the treatment of intraarticular calcaneal fracture by open reduction and Yshaped plate internal fixation Abstract：ObjectiveTo analysis the treatment method and effect of open reduction and internal fixation with Yshaped plate for intraarticular calcaneal fracture. Method Fortythree calcaneal fr

3、actures of 38 patients of calcaneus fracture involving talocalcaneal joint were treated with open reduction and internal fixation with Yshaped plate from March 2002 to december 2004. Result Fortyone calcaneal fractures of 36 patients were followed up from six months to three years. (averaged twenty

4、months). According to the Maryland foot score system, the results were excellent in 16 cases and good in 22cases,the satisfactory rate was 93 percent. Conclusion Open reduction and internal fixation with Yshaped plate is a kind of good method for intraarticular calcaneal fracture, it can achieve ana

5、tomical reduction to the fracture and patients can start exercises early.Key words Calcaneal fractures;Internal fixation; Yshaped plate 跟骨骨折是最常見(jiàn)的跗骨骨折，占全身骨折的2%，跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折約占跟骨骨折的75%，其治療效果一直不甚理想，常遺有疼痛、扁平足、足跟變寬等后遺癥而嚴(yán)重影響患肢功能1。隨著對(duì)其損傷機(jī)制和骨折病理解剖理解的深入，開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折已得到越來(lái)越多人的重視和認(rèn)可。本院自2002年3月2004年12月，對(duì)38例43足累及距下

6、關(guān)節(jié)的跟骨骨折行開(kāi)放復(fù)位Y形鋼板內(nèi)固定治療，36例41足獲隨訪病例效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。1 臨床資料11 一般資料本組36例41足，男25例29足，女11例12足。年齡1860歲，平均32歲，其中31例為單側(cè)骨折，5例為雙側(cè)骨折。閉合性骨折34例39足，開(kāi)放性骨折2例2足；損傷原因：30例35足為高處墜落傷，6例6足為車禍傷。合并傷：胸腰椎骨折8例，骨盆骨折3例，四肢長(zhǎng)管狀骨骨折5例，腦外傷1例。骨折按Sanders 分型2：型14足，型22足，型5足。1.2 治療方法1.2.1 術(shù)前處理 41足跟骨骨折術(shù)前常規(guī)攝跟骨側(cè)位及軸位X線片，并進(jìn)行冠狀位及軸位的CT掃描。除開(kāi)放性骨折急診手術(shù)治療外，

7、一般手術(shù)時(shí)間為510d，如果局部存在較嚴(yán)重的水腫或張力性水皰，則手術(shù)延長(zhǎng)至1014d。1.2.2 手術(shù)治療 患者取側(cè)臥位，在下肢氣壓止血帶控制下進(jìn)行。采用跟骨外側(cè)L形切口，起自外踝上方，沿腓骨后緣與跟腱前緣的中點(diǎn)向下至足底皮膚褶皺處，向前至跟骨前緣。避免損傷腓腸皮神經(jīng)和腓骨長(zhǎng)短肌腱，切斷跟腓韌帶，距跟外側(cè)韌帶和腓骨肌下支持帶，緊貼跟骨外側(cè)壁進(jìn)行骨膜下剝離，充分暴露跟骨的外側(cè)壁，距下后關(guān)節(jié)面及跟骰關(guān)節(jié)面，用3枚2mm克氏針作切口皮瓣不接觸牽開(kāi)技術(shù)維持切口的顯露，掀起跟骨的外側(cè)壁碎骨片，即可顯露塌陷翻轉(zhuǎn)的距下后關(guān)節(jié)面丘部及移位的骨折塊，根據(jù)術(shù)前評(píng)估和直視下全面了解骨折的類型、移位程度后，進(jìn)行撬拔復(fù)

8、位，在對(duì)后關(guān)節(jié)面骨折塊復(fù)位前，跟骨的后粗隆骨折塊必須先間接的復(fù)位，重建正常的跟骨高度和內(nèi)外側(cè)排列。注意距下后關(guān)節(jié)面要盡量解剖復(fù)位，必要時(shí)予克氏針輔助牽拉復(fù)位。然后根據(jù)骨折塌陷的程度進(jìn)行缺損區(qū)的充填植骨，使關(guān)節(jié)面得到一定的支撐。選用合適大小Y形鋼板，逐個(gè)鉆入螺釘，其中中間孔的螺釘須從后關(guān)節(jié)面下向內(nèi)側(cè)固定到載距突上。螺釘應(yīng)固定在內(nèi)側(cè)壁的完整骨折塊上。對(duì)鋼板不能固定的較完整骨折塊，也可單獨(dú)使用螺釘輔助固定。完成固定后須檢查距下關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，術(shù)中作跟骨的側(cè)位和軸位的透視檢查骨折的復(fù)位、鋼板的固定和螺釘?shù)拈L(zhǎng)度。充分止血后，切口放置12條橡皮片引流，逐層縫合各層切口，加壓包扎切口。1.2.3 術(shù)后處理

9、常規(guī)使用抗生素710d，術(shù)后抬高患肢，24h后開(kāi)始足和踝關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后48h拔引流條后開(kāi)始趾和踝的主動(dòng)活動(dòng)，完全負(fù)重則需術(shù)后34個(gè)月。2 結(jié)果41足病例得到隨訪，隨訪時(shí)間636個(gè)月，平均20個(gè)月，按Maryland足部評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)術(shù)后療效，本組41足中，優(yōu)16足，良22足，優(yōu)良率為93%。（圖16）3 討論3.1 復(fù)位內(nèi)固定對(duì)療效的影響波及跟距關(guān)節(jié)，結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角明顯變小的跟骨骨折，如處理不當(dāng)可因關(guān)節(jié)面不平，結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角度變小，足弓塌陷，跟腱松馳，繼發(fā)性跖筋膜炎及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等而遺留疼痛、跛行等后遺癥。對(duì)于關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折，采用石膏制動(dòng)或跟骨撬拔難以取得滿意效果。有移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，不可避免

10、地會(huì)影響距下關(guān)節(jié)的對(duì)合。沒(méi)有關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，必定會(huì)產(chǎn)生關(guān)節(jié)疼痛不穩(wěn)等癥狀，故與其它關(guān)節(jié)內(nèi)骨折一樣，必須采用開(kāi)放復(fù)位手術(shù)治療。俞光榮等3認(rèn)為：跟骨骨折是一種嚴(yán)重而復(fù)雜的創(chuàng)傷，術(shù)中良好的復(fù)位和可靠的固定是取得良好療效的基本保證。劉巖等4認(rèn)為：跟骨骨折行切開(kāi)復(fù)位跟骨鋼板內(nèi)固定術(shù)是可行的，可減少足跟增寬、跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角丟失、神經(jīng)肌腱卡壓、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、足外翻畸形等并發(fā)癥的發(fā)生。作者認(rèn)為：距下關(guān)節(jié)的重建以及恢復(fù)跟骨的長(zhǎng)度和寬度是取得良好療效的關(guān)鍵因素。骨折固定后，允許術(shù)后早期功能練習(xí)，可改善關(guān)節(jié)液的循環(huán)，從而激活軟骨修復(fù)機(jī)制，并且關(guān)節(jié)面的磨合有利于軟骨的修復(fù)和重塑，能最大限度地減少骨折后的并發(fā)癥和骨折

11、病的發(fā)生。3.2 內(nèi)固定材料的優(yōu)點(diǎn)選用的Y形鋼板為鈦合金制品，組織相容性好，其彈性模量與跟骨類似，板薄質(zhì)韌多孔，可根據(jù)跟骨形態(tài)塑形，與跟骨貼附好，應(yīng)力遮擋小，可多點(diǎn)固定骨折塊，術(shù)后局部無(wú)不適感，骨折愈合后可不必取出，是骨科良好的植入物。3.3 植骨問(wèn)題大多數(shù)Sanders 型骨折，距下后關(guān)節(jié)面及體部塌陷明顯，骨折復(fù)位后，往往造成跟骨體部特別是距下后關(guān)節(jié)面下方的較大范圍的骨質(zhì)缺損，已復(fù)位的骨片無(wú)法獲得支撐，有再塌陷的傾向，且植骨可促進(jìn)骨折愈合，因此植骨十分必要，本組所有病足跟骨缺損均使用自體髂骨移植。3.4 注意事項(xiàng)(1)手術(shù)應(yīng)注意使下沉的后關(guān)節(jié)面正確復(fù)位，并復(fù)位距下關(guān)節(jié)，恢復(fù)跟骨結(jié)節(jié)角及Gis

12、sane角；(2)開(kāi)放復(fù)位時(shí)應(yīng)注意恢復(fù)跟骨高度，使跟骨高/跟骨長(zhǎng)>1/2；(3)復(fù)位時(shí)應(yīng)抬高后關(guān)節(jié)面，擠壓向外膨出的骨折塊，使跟骨的寬度恢復(fù)；(4)復(fù)位跟骨骨折同時(shí)，應(yīng)重視跟骨關(guān)節(jié)及跟距關(guān)節(jié)的復(fù)位，以防出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；(5)為預(yù)防局部皮瓣壞死和創(chuàng)口不愈合，應(yīng)避免術(shù)中損傷皮瓣的供應(yīng)血管。手術(shù)切口的“L”形后外側(cè)角盡量弧形且避免直角，切口線在足底足背皮膚交界處，應(yīng)盡量避開(kāi)有軟組織挫傷及張力性水皰的區(qū)域，避免損傷腓腸皮神經(jīng)、腓動(dòng)脈和腓骨長(zhǎng)短肌腱，術(shù)中保護(hù)組織，暴露跟骨時(shí)，皮下組織連同骨膜作全層剝離，盡量恢復(fù)跟骨的正常形態(tài)。術(shù)后常規(guī)引流，術(shù)中應(yīng)用C臂X線機(jī)觀察復(fù)位情況。另外手術(shù)時(shí)機(jī)要把握好，如果不能在傷后馬上進(jìn)行，必須等局部皮膚腫脹退后再進(jìn)行。參考文獻(xiàn)：1梅炯,俞光榮,朱輝,等.開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨骨折69例.骨與關(guān)節(jié)損