感染性心內(nèi)膜炎及診斷講座

1、煩惱有何懼怕，既然躲不掉，就調(diào)好心態(tài)與它共存。心向陽光，何懼風(fēng)霜。茫茫人海你我相遇就是緣分，歡迎下載！感染性心內(nèi)膜炎及診斷22021/8/12定 義 心臟內(nèi)膜表面的微生物感染，伴贅生物形成 特征性損傷-贅生物（vegetation） 贅生物為大小不等、形狀不一的血小板和纖維團塊，內(nèi)含大量微生物和少量炎癥細胞32021/8/12分分 類類 急性感染性心內(nèi)膜炎 (AIE) 亞急性感染性心內(nèi)膜炎 (SIE) 自體瓣膜心內(nèi)膜炎 (NVE) 人工瓣膜心內(nèi)膜炎 (PVE) 靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎 (PHIE)42021/8/12急性感染性心內(nèi)膜炎特征急性感染性心內(nèi)膜炎特征 中毒癥狀明顯 病程進展迅速，數(shù)天至數(shù)

2、周引起瓣膜破壞 感染遷移多見 病原體主要為金黃色葡萄球菌 52021/8/12亞急性感染性心內(nèi)膜炎特征亞急性感染性心內(nèi)膜炎特征 中毒癥狀輕 病程數(shù)周至數(shù)月 感染遷移少見 病原體以草綠色鏈球菌多見 62021/8/12感染性心內(nèi)膜炎病原微生物感染性心內(nèi)膜炎病原微生物 百分率百分率 病菌病菌 NVE IDU Early PVE Late PVE 鏈球菌鏈球菌 60-80 15-20 5 35 腸球菌腸球菌 5-18 2 5 6 金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌 25 50 50 30 凝固酶陽性葡萄球菌凝固酶陽性葡萄球菌 23 50 20 10 凝固酶陰性葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌 5 5 30 20

3、 革蘭氏陰性桿菌革蘭氏陰性桿菌 5 5 10 5 真菌真菌 5 5 10 5 培養(yǎng)陰性培養(yǎng)陰性 5-10 5 5 5 72021/8/12自體瓣膜心內(nèi)膜炎自體瓣膜心內(nèi)膜炎82021/8/12病因病因-自體瓣膜心內(nèi)膜炎的基礎(chǔ)疾病和病原微生物自體瓣膜心內(nèi)膜炎的基礎(chǔ)疾病和病原微生物 兒童兒童 （% %） 成人（成人（% %） 新生兒新生兒 2 2個月個月1515歲歲 15601560歲歲 6060歲歲 基礎(chǔ)疾病基礎(chǔ)疾病 風(fēng)濕性心臟病風(fēng)濕性心臟病 2-10 25-30 8 先天性心臟病先天性心臟病 28 75-90 10-20 2 二尖瓣脫垂二尖瓣脫垂 5-15 10-30 10 退行性心臟病退行性心

4、臟病 罕見罕見 30 藥物藥物 15-35 10 無無 72 2-5 25-45 25-40 微生物學(xué)微生物學(xué) 鏈球菌鏈球菌 15-20 40-50 45-65 30-45 腸球菌腸球菌 4 5-8 15 金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌 40-50 25 30-40 25-30 凝固酶陰性葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌 10 5 3-5 5-8 革蘭氏陰性桿菌革蘭氏陰性桿菌 10 5 4-8 5 真菌真菌 10 1 1 罕見罕見 培養(yǎng)陰性培養(yǎng)陰性 4 0-15 3-10 592021/8/12發(fā)病機制發(fā)病機制-亞急性亞急性 血流動力學(xué)因素 非細菌性血栓性心內(nèi)膜炎 短暫性菌血癥 細菌感染無菌性贅生物1

5、02021/8/12發(fā)病機制發(fā)病機制-急性急性 尚不清楚尚不清楚 主要累及正常心瓣膜，主動脈瓣常受累主要累及正常心瓣膜，主動脈瓣常受累 病原菌來自皮膚、肌肉、骨骼或肺部等部位的活動性感染灶病原菌來自皮膚、肌肉、骨骼或肺部等部位的活動性感染灶 循環(huán)中細菌量大，細菌毒力強，具有高度侵襲星和粘附于內(nèi)膜的循環(huán)中細菌量大，細菌毒力強，具有高度侵襲星和粘附于內(nèi)膜的能力能力112021/8/129、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。22.2.2522.2.25Friday, February 25, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。5:13:305:13:305:132/25/2022 5:1

6、3:30 AM11、人總是珍惜為得到。22.2.255:13:305:13Feb-2225-Feb-2212、人亂于心，不寬余請。5:13:305:13:305:13Friday, February 25, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。22.2.2522.2.255:13:305:13:30February 25, 202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年2月25日星期五上午5時13分30秒5:13:3022.2.2515、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2022年2月上午5時13分22.2.255:13February 25, 202216、業(yè)余生活要有意義

7、，不要越軌。2022年2月25日星期五5時13分30秒5:13:3025 February 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。上午5時13分30秒上午5時13分5:13:3022.2.25病病 理理 心內(nèi)感染和局部擴散心內(nèi)感染和局部擴散 贅生物碎片脫落致栓塞贅生物碎片脫落致栓塞血源性播散血源性播散 免疫系統(tǒng)激活免疫系統(tǒng)激活 132021/8/12臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 發(fā)熱發(fā)熱 心臟雜音心臟雜音 周圍體征周圍體征瘀點瘀點; ; 指指 ( (趾趾) )下線狀出血下線狀出血; ; Roth斑斑; Osler結(jié)節(jié)結(jié)節(jié); Janeway結(jié)節(jié)結(jié)節(jié) 動脈栓塞動脈栓塞 感染的非特異性癥狀感染的非

8、特異性癥狀 脾大脾大 杵狀指杵狀指 ( (趾趾) ) 貧血貧血142021/8/12152021/8/12感染性心內(nèi)膜炎的臨床特征感染性心內(nèi)膜炎的臨床特征癥狀癥狀 百分率百分率 體體 征征 百分率百分率發(fā)熱發(fā)熱 80-85 發(fā)熱發(fā)熱 80-90寒戰(zhàn)寒戰(zhàn) 42-75 雜音雜音 80-85出汗出汗 25 改變改變/新雜音新雜音 10-40厭食厭食 25-55 神經(jīng)系統(tǒng)異常神經(jīng)系統(tǒng)異常 30-40消瘦消瘦 25-35 栓塞栓塞 20-40不適不適 25-40 脾腫大脾腫大 15-50呼吸困難呼吸困難 20-40 杵狀指（趾）杵狀指（趾） 10-20咳嗽咳嗽 25 外周表現(xiàn)外周表現(xiàn)中風(fēng)中風(fēng) 13-20

9、 Osler結(jié)節(jié)結(jié)節(jié) 7-10頭痛頭痛 15-40 條紋狀出血條紋狀出血 5-15惡心惡心/嘔吐嘔吐 15-20 瘀點瘀點 10-40肌痛肌痛/關(guān)節(jié)痛關(guān)節(jié)痛 15-30 Janeway結(jié)節(jié)結(jié)節(jié) 6-10胸痛胸痛 8-35 視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變/Roth點點 4-10腹痛腹痛 5-15背痛背痛 7-10意識模糊意識模糊 10-20162021/8/12并發(fā)癥并發(fā)癥 心臟心臟 細菌性動脈瘤細菌性動脈瘤 遷移性膿腫遷移性膿腫 神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng) 腎臟腎臟 172021/8/12實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查 常規(guī)檢查常規(guī)檢查 尿液尿液 血液血液 免疫學(xué)檢查免疫學(xué)檢查 血培養(yǎng)血培養(yǎng) X X線檢查線檢查

10、 心電圖心電圖 超聲心動圖超聲心動圖 182021/8/12192021/8/12202021/8/12診診 斷斷 癥狀癥狀 體征體征 實驗室及超聲心動圖檢查實驗室及超聲心動圖檢查 Duke 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)212021/8/12感染性心內(nèi)膜炎確診感染性心內(nèi)膜炎確診 兩項主要診斷標(biāo)準(zhǔn)兩項主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 一項主要診斷標(biāo)準(zhǔn)和三項次要診斷標(biāo)準(zhǔn)一項主要診斷標(biāo)準(zhǔn)和三項次要診斷標(biāo)準(zhǔn) 五項次要診斷標(biāo)準(zhǔn)五項次要診斷標(biāo)準(zhǔn) 222021/8/12Duke Duke 主要診斷標(biāo)準(zhǔn)主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 兩次血培養(yǎng)陽性，兩次血培養(yǎng)陽性，而且病原菌完全一致而且病原菌完全一致 超聲心動圖發(fā)現(xiàn)贅生物，超聲心動圖發(fā)現(xiàn)贅生物， 或新的瓣膜

11、關(guān)閉不全或新的瓣膜關(guān)閉不全 232021/8/12Duke Duke 次要診斷標(biāo)準(zhǔn)次要診斷標(biāo)準(zhǔn) 基礎(chǔ)心臟病或靜脈濫用藥物史基礎(chǔ)心臟病或靜脈濫用藥物史 發(fā)熱，體溫發(fā)熱，體溫38380 0C C 血管現(xiàn)象血管現(xiàn)象栓塞、細菌性動脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜瘀點以及栓塞、細菌性動脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜瘀點以及JanewayJaneway損害損害 免疫反應(yīng)免疫反應(yīng)腎小球腎炎、腎小球腎炎、OlserOlser結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)、RothRoth斑及類風(fēng)濕因子陽性斑及類風(fēng)濕因子陽性 血培養(yǎng)陽性，血培養(yǎng)陽性，但不符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)但不符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 超聲心動圖發(fā)現(xiàn)符合感染性心內(nèi)膜炎，超聲心動圖發(fā)現(xiàn)符合感染性心內(nèi)膜炎， 但不符合

12、主要診斷標(biāo)準(zhǔn)但不符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)242021/8/12診診 斷斷 癥狀癥狀 體征體征 實驗室及超聲心動圖檢查實驗室及超聲心動圖檢查 Duke 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)252021/8/12鑒別診斷鑒別診斷 亞急性亞急性 風(fēng)濕熱風(fēng)濕熱 血液病血液病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡 結(jié)核結(jié)核 急性急性 敗血癥敗血癥 急性骨髓炎急性骨髓炎 急性關(guān)節(jié)炎急性關(guān)節(jié)炎 急性化膿性腦膜炎急性化膿性腦膜炎 粟粒性結(jié)核粟粒性結(jié)核262021/8/12治治 療療A. 抗微生物藥物治療抗微生物藥物治療原則 早期用藥早期用藥 劑量要足劑量要足 療程宜長療程宜長 選用殺菌劑選用殺菌劑 監(jiān)測血清殺菌滴度監(jiān)測血清殺菌滴度, ,調(diào)整藥物

13、劑量調(diào)整藥物劑量 聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥 根據(jù)血培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果選藥根據(jù)血培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果選藥272021/8/12病原微生物不明病原微生物不明 急性急性 針對針對金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌鏈球菌鏈球菌革蘭氏陰性桿菌革蘭氏陰性桿菌 亞亞急性急性 針對針對鏈球菌鏈球菌 ( (包括腸球菌包括腸球菌) )282021/8/12B. 外科治療外科治療 治療原則治療原則嚴(yán)重心內(nèi)并發(fā)癥或抗生素治療無效者應(yīng)考慮手術(shù)治療嚴(yán)重心內(nèi)并發(fā)癥或抗生素治療無效者應(yīng)考慮手術(shù)治療 人工瓣膜置換術(shù)的適應(yīng)癥人工瓣膜置換術(shù)的適應(yīng)癥嚴(yán)重瓣膜反流嚴(yán)重瓣膜反流真菌性心內(nèi)膜炎真菌性心內(nèi)膜炎雖雖充分使用抗微生物藥物，血培養(yǎng)持續(xù)陽性或反復(fù)復(fù)

14、發(fā)充分使用抗微生物藥物，血培養(yǎng)持續(xù)陽性或反復(fù)復(fù)發(fā)雖充分抗微生物藥物治療，仍反復(fù)發(fā)作大動脈栓塞，雖充分抗微生物藥物治療，仍反復(fù)發(fā)作大動脈栓塞，超聲檢查證實的贅生物超聲檢查證實的贅生物10mm10mm主動脈瓣受累致房室傳導(dǎo)阻滯；心肌伙瓣環(huán)膿腫需手術(shù)引流主動脈瓣受累致房室傳導(dǎo)阻滯；心肌伙瓣環(huán)膿腫需手術(shù)引流292021/8/12人工瓣膜心內(nèi)膜炎人工瓣膜心內(nèi)膜炎302021/8/12病因病因-人工瓣膜心內(nèi)膜炎的微生物學(xué)人工瓣膜心內(nèi)膜炎的微生物學(xué) （1975-19891975-1989年）年） 心臟手術(shù)后發(fā)作的時間心臟手術(shù)后發(fā)作的時間 病菌病菌 2月月 212月月 12月月 凝固酶陰性葡萄球菌凝固酶陰性葡

15、萄球菌 38 50 15 金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌 14 11 13 革蘭氏陰性桿菌革蘭氏陰性桿菌 11 5 13 鏈球菌鏈球菌 0 3 33 腸球菌腸球菌 7 5 11 類白喉棒狀桿菌類白喉棒狀桿菌 真菌真菌 12 3 2 其他其他 4 5 3 培養(yǎng)陰性培養(yǎng)陰性 4 11 10312021/8/12靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎322021/8/12病因病因-與靜脈藥物濫用有關(guān)的心內(nèi)膜炎的微生物與靜脈藥物濫用有關(guān)的心內(nèi)膜炎的微生物學(xué)學(xué) 百分率百分率 病菌病菌 右心右心 左心左心 所有病歷所有病歷 金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌 77 23 57 鏈球菌鏈球菌 5 15 9 腸球菌腸球

16、菌 2 24 10 革蘭氏陰性桿菌革蘭氏陰性桿菌 5 12 7 真菌真菌（主要為念珠菌屬）（主要為念珠菌屬） 0 12 5 其他其他 2 3 3 培養(yǎng)陰性培養(yǎng)陰性 3 3 3332021/8/129、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。22.2.2522.2.25Friday, February 25, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。5:13:315:13:315:132/25/2022 5:13:31 AM11、人總是珍惜為得到。22.2.255:13:315:13Feb-2225-Feb-2212、人亂于心，不寬余請。5:13:315:13:315:13Friday, Feb

17、ruary 25, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。22.2.2522.2.255:13:315:13:31February 25, 202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年2月25日星期五上午5時13分31秒5:13:3122.2.2515、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2022年2月上午5時13分22.2.255:13February 25, 202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022年2月25日星期五5時13分31秒5:13:3125 February 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。上午5時13分31秒上午5時13分5:13:3122.2.25謝謝大家謝謝大家342021/8/129、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。22.2.2522.2.25Friday, February 25, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。5:13:325:13:325:132/25/2022 5:13:32 AM11、人總是珍惜為得到。22.2.255:13:325:13Feb-2225-Feb-2212、人亂于心，不寬余請。5:13:325:13:325:13Friday, February 25, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。22.2.2522.2.2