心肌梗死的護(hù)理

1、 全球快餐業(yè)巨頭麥當(dāng)勞 公司董事長(zhǎng)兼首席執(zhí)行 官吉姆坎塔盧波在2004 年4月19日凌晨猝死于家 中，最終死因?yàn)樾呐K病 突發(fā)，享年60歲20062006年年1212月月2020日，日，7272歲的中歲的中國(guó)著名相聲演員馬季在家因國(guó)著名相聲演員馬季在家因心臟病突發(fā)去逝。心臟病突發(fā)去逝。直擊猝死?。埧岬氖聦?shí)）如果能早期診斷，結(jié)局會(huì)是什么呢？心肌梗死劉德線 概概 述述心肌梗死（心肌梗死（myocardial Infarction)myocardial Infarction)是心肌缺血性壞死。是心肌缺血性壞死。為在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈供血急劇減為在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈供血

2、急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心地急性缺血導(dǎo)致心肌肌壞死壞死。 臨床表現(xiàn)為持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和臨床表現(xiàn)為持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌壞死標(biāo)記物增高以及心電圖進(jìn)行性改變；可發(fā)血清心肌壞死標(biāo)記物增高以及心電圖進(jìn)行性改變；可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，屬冠心病的嚴(yán)重類型。生心律失常、休克或心力衰竭，屬冠心病的嚴(yán)重類型。 概概 述述1.1.男性多于女性，女性發(fā)病較晚。男性多于女性，女性發(fā)病較晚。2.2.60%60%89%89%的病人伴有或在發(fā)病前有高血壓，近半數(shù)病的病人伴有或在發(fā)病前有高血壓，近半數(shù)病人以往

3、有心絞痛。人以往有心絞痛。3.3.吸煙、肥胖、糖尿病和缺少體力活動(dòng)者較易患病。吸煙、肥胖、糖尿病和缺少體力活動(dòng)者較易患病。4.4.春、冬季發(fā)病較多。春、冬季發(fā)病較多。5.5.發(fā)病時(shí)大多無(wú)明顯誘因，常在安靜或睡眠時(shí)發(fā)病；部分病發(fā)病時(shí)大多無(wú)明顯誘因，常在安靜或睡眠時(shí)發(fā)??；部分病人發(fā)病于劇烈體力勞動(dòng)、精神緊張或飽餐之后。人發(fā)病于劇烈體力勞動(dòng)、精神緊張或飽餐之后。 概概 述述心肌梗死死亡率心肌梗死死亡率Pre-CCUEra入入 re-CCUEraCCUEraCCUEraReperfusionEraReperfusionEra0 01010202030304040Short-Term Mortality

4、 (%)hort-Term Mortality (%)303015156.56.5短期死亡率（%）前ICU時(shí)代ICU監(jiān)護(hù)時(shí)代再灌注時(shí)代病因和發(fā)病機(jī)制 基本病因：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基本病因：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化+ +血栓形成血栓形成 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈粥樣硬化+ +供血急劇減少或中斷供血急劇減少或中斷1h1h以上以上 促使斑塊破裂出血和血栓形成的誘因：促使斑塊破裂出血和血栓形成的誘因： 1.1.晨起晨起6 6時(shí)時(shí)1212時(shí)，交感神經(jīng)活動(dòng)，冠狀動(dòng)脈張力增高時(shí)，交感神經(jīng)活動(dòng)，冠狀動(dòng)脈張力增高 2. 2.飽餐后飽餐后 3. 3.重體力活動(dòng)、情緒過(guò)分激動(dòng)、血壓劇升或用力大便重體力活動(dòng)、情緒過(guò)分激動(dòng)、血壓

5、劇升或用力大便 4. 4.休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常病理病理 一、冠狀動(dòng)脈病變一、冠狀動(dòng)脈病變 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，管腔內(nèi)血栓形成，致管腔完全閉塞冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，管腔內(nèi)血栓形成，致管腔完全閉塞冠狀動(dòng)脈病變與梗死部位：冠狀動(dòng)脈病變與梗死部位： 1 1左前降支閉塞左前降支閉塞 左室前壁、心尖部、下側(cè)左室前壁、心尖部、下側(cè) 壁、前間隔和二尖瓣前乳頭肌梗死。壁、前間隔和二尖瓣前乳頭肌梗死。 2 2右冠閉塞右冠閉塞 左心室膈面、后間隔和右心室梗左心室膈面、后間隔和右心室梗 死，可累及竇房結(jié)和房室結(jié)。死，可累及竇房結(jié)和房室結(jié)。 3 3左回旋支閉塞左回旋

6、支閉塞 左心室高側(cè)壁、膈面和左左心室高側(cè)壁、膈面和左 心房梗死。心房梗死。 4 4左主干閉塞左主干閉塞 左心室廣泛梗死。左心室廣泛梗死。病理病理二、心肌病變二、心肌病變冠狀動(dòng)脈閉塞后冠狀動(dòng)脈閉塞后202030min30min，其供血的心肌即有少數(shù)壞死，其供血的心肌即有少數(shù)壞死1 12h2h之間大部分心肌呈凝固性壞死，心肌間質(zhì)則充血、之間大部分心肌呈凝固性壞死，心肌間質(zhì)則充血、 水水腫，伴有多量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。腫，伴有多量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。以后壞死的心肌纖維逐漸融解，漸有肉芽組織形成。以后壞死的心肌纖維逐漸融解，漸有肉芽組織形成。1 12 2周后壞死組織開(kāi)始吸收并逐漸纖維化，在周后壞死組織開(kāi)始吸收并逐

7、漸纖維化，在6 68 8周形成瘢周形成瘢痕愈合。痕愈合。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)出血急性心?；颊呶ｋU(xiǎn)性評(píng)估急性心?；颊呶ｋU(xiǎn)性評(píng)估 心肌梗塞患者死亡率隨心梗面積的增大而增加，心肌梗塞患者死亡率隨心梗面積的增大而增加，如患者伴有以下情況，則屬于高?；颊呷缁颊甙橛幸韵虑闆r，則屬于高?；颊? : 女性女性 高齡（高齡（7070歲）歲） 既往梗死史既往梗死史 心房顫動(dòng)心房顫動(dòng) 前壁心肌梗死前壁心肌梗死 肺部羅音肺部羅音 低血壓低血壓 竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)速 糖尿病糖尿病臨床表現(xiàn) 一、先兆一、先兆 多數(shù)患者發(fā)病前數(shù)日有乏力、胸部不適、心絞多數(shù)患者發(fā)病前數(shù)日有乏力、胸部不適、心絞痛等前趨癥狀，其中以新發(fā)生心絞痛

8、或原有心絞痛等前趨癥狀，其中以新發(fā)生心絞痛或原有心絞痛加重最多見(jiàn)。痛加重最多見(jiàn)。1 1疼痛：最先出現(xiàn)，程度較重，持續(xù)時(shí)間疼痛：最先出現(xiàn)，程度較重，持續(xù)時(shí)間30min30min，煩躁不，煩躁不 安、出汗、恐懼、瀕死感。部分人疼痛位于上腹部，安、出汗、恐懼、瀕死感。部分人疼痛位于上腹部， 常誤診為急腹癥。少數(shù)無(wú)胸痛，開(kāi)始即表現(xiàn)為急性心常誤診為急腹癥。少數(shù)無(wú)胸痛，開(kāi)始即表現(xiàn)為急性心 衰或休克。衰或休克。2 2全身癥狀：發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速，全身癥狀：發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速，WBC WBC ，血沉加快；，血沉加快；3 3胃腸道癥狀：伴惡心、嘔吐和上腹脹痛，腸脹氣等；胃腸道癥狀：伴惡心、嘔吐和上腹脹痛，腸脹氣等；4

9、4心律失常：室性最多見(jiàn)，可引起室顫。傳導(dǎo)阻滯也較多見(jiàn)。心律失常：室性最多見(jiàn)，可引起室顫。傳導(dǎo)阻滯也較多見(jiàn)。5 5低血壓和休克：心源性。低血壓和休克：心源性。6 6心力衰竭：主要為急性左心衰。右室梗死出現(xiàn)右心衰表現(xiàn)心力衰竭：主要為急性左心衰。右室梗死出現(xiàn)右心衰表現(xiàn)伴伴 血壓下降。血壓下降。 二、癥狀臨床表現(xiàn) 三、體三、體 征征心臟體征：心臟體征：心臟濁音界可輕增大；心率增快或減慢；可心臟濁音界可輕增大；心率增快或減慢；可出出 現(xiàn)奔馬律；粗糙的收縮其雜音或伴有收縮中現(xiàn)奔馬律；粗糙的收縮其雜音或伴有收縮中 晚期喀喇音；可有各種心律失常。晚期喀喇音；可有各種心律失常。血血 壓：壓：除早期血壓增高，幾乎

10、所有患者都有血壓下降除早期血壓增高，幾乎所有患者都有血壓下降 其其 它：它：心律失常、休克或心力衰竭相關(guān)體征。心律失常、休克或心力衰竭相關(guān)體征。 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 一、心電圖一、心電圖特征性改變特征性改變1. 1. STEMI(STEMI(急性急性STST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死 ) )者者ECGECG特點(diǎn)為：特點(diǎn)為：STST段弓背向上抬高段弓背向上抬高心肌損傷區(qū)心肌損傷區(qū)病理性病理性QQ波波透壁壞死區(qū)透壁壞死區(qū)T T波倒置波倒置心肌缺血區(qū)心肌缺血區(qū)2. NSTEMI(2. NSTEMI(非非STST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死 ) )者者ECGECG特點(diǎn)為：特點(diǎn)為：無(wú)病理性無(wú)病理

11、性Q Q波，波，STST段普遍壓低段普遍壓低0.1mv0.1mv，或有對(duì)稱性，或有對(duì)稱性T T波倒置。波倒置。無(wú)病理性無(wú)病理性Q Q波，也無(wú)波，也無(wú)STST段變化，僅有段變化，僅有T T波倒置。波倒置。動(dòng)態(tài)性改變動(dòng)態(tài)性改變STEMISTEMI：急性ST段抬高性心肌梗死 起病數(shù)小時(shí)內(nèi)：可無(wú)異常起病數(shù)小時(shí)內(nèi)：可無(wú)異常/ /異常高大兩肢不對(duì)稱的異常高大兩肢不對(duì)稱的T T波；波；數(shù)小時(shí)后：數(shù)小時(shí)后：STST段弓背向上抬高，與直立段弓背向上抬高，與直立T T波形成單相曲線，波形成單相曲線， 數(shù)小時(shí)至兩天出現(xiàn)病理性數(shù)小時(shí)至兩天出現(xiàn)病理性QQ波同時(shí)波同時(shí)R R波減低波減低 急性期急性期；數(shù)日至兩周：抬高的數(shù)

12、日至兩周：抬高的STST段逐漸回到基線水平，段逐漸回到基線水平，T T波變?yōu)槠教共ㄗ優(yōu)槠教?或倒置或倒置亞急性期亞急性期；數(shù)周至數(shù)月后：數(shù)周至數(shù)月后：T T波呈形波呈形V V倒置，雙肢對(duì)稱，波谷尖銳，倒置，雙肢對(duì)稱，波谷尖銳， 慢性期慢性期。NSTEMINSTEMI：非ST段抬高性心肌梗死 首先出現(xiàn)首先出現(xiàn)STST段普遍壓低，繼而段普遍壓低，繼而T T波倒置加深呈對(duì)稱性型，始波倒置加深呈對(duì)稱性型，始終不出現(xiàn)病理性終不出現(xiàn)病理性Q Q波，波，STSTT T改變持續(xù)數(shù)天或數(shù)周后恢復(fù)。改變持續(xù)數(shù)天或數(shù)周后恢復(fù)。T T波改變?cè)诓ǜ淖冊(cè)?616個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。二、放射性核素檢查二、放射性核素檢查

13、 用用9999TCTC焦磷酸鹽或焦磷酸鹽或201201T1T1作作心肌顯像，陽(yáng)性率達(dá)心肌顯像，陽(yáng)性率達(dá)100%.100%.判斷心室功能、診判斷心室功能、診斷梗死后造成室壁運(yùn)動(dòng)失調(diào)和室壁瘤。斷梗死后造成室壁運(yùn)動(dòng)失調(diào)和室壁瘤。三、超聲心動(dòng)圖三、超聲心動(dòng)圖 四、實(shí)驗(yàn)室檢查四、實(shí)驗(yàn)室檢查 1.WBC 1.WBC，ERYERY，CRPCRP 2.2.血心肌壞死標(biāo)記物血心肌壞死標(biāo)記物: :肌鈣蛋白肌鈣蛋白 CKCK的同工酶的同工酶CK-MBCK-MB源于心臟，其診斷敏感性和特源于心臟，其診斷敏感性和特異性均極高。異性均極高。 急性心肌梗死并發(fā)癥心律失常心包炎治療 STEMISTEMI原則原則： 盡快恢復(fù)盡

14、快恢復(fù)心肌的血液灌注，心肌的血液灌注，挽救挽救瀕死的心肌、防瀕死的心肌、防止梗死擴(kuò)大或縮小心肌缺血范圍，保護(hù)和維持心臟止梗死擴(kuò)大或縮小心肌缺血范圍，保護(hù)和維持心臟功能，及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)功能，及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死，使患者不但能渡過(guò)急性期，且康復(fù)癥，防止猝死，使患者不但能渡過(guò)急性期，且康復(fù)后還能保持盡可能多的有功能的心肌。后還能保持盡可能多的有功能的心肌。院前急救院前急救盡可能縮短病人就診延誤的時(shí)間盡可能縮短病人就診延誤的時(shí)間和院前檢查、處理、轉(zhuǎn)運(yùn)所用和院前檢查、處理、轉(zhuǎn)運(yùn)所用的時(shí)間的時(shí)間及時(shí)給予相關(guān)的急救措施及時(shí)給予相關(guān)的急救措施一、監(jiān)護(hù)和一般

15、治療一、監(jiān)護(hù)和一般治療1 1休息：臥床休息。休息：臥床休息。2 2監(jiān)測(cè)：心電、血壓和呼吸，密切觀察心律、心率、血壓和監(jiān)測(cè)：心電、血壓和呼吸，密切觀察心律、心率、血壓和心心 功能的變化，適時(shí)采取治療措施；功能的變化，適時(shí)采取治療措施；3 3吸氧：有呼吸困難和發(fā)紺者，最初幾日可間斷或持續(xù)吸氧；吸氧：有呼吸困難和發(fā)紺者，最初幾日可間斷或持續(xù)吸氧；4 4護(hù)理：活動(dòng)量指導(dǎo)；護(hù)理：活動(dòng)量指導(dǎo)；5 5建立靜脈通道建立靜脈通道6 6阿司匹林：阿司匹林：150300mg150300mg即服，即服，3 3日后改為日后改為75150mg/75150mg/日日 長(zhǎng)期服用。長(zhǎng)期服用。二、解除疼痛二、解除疼痛 可選用嗎啡

16、或哌替啶止痛?？蛇x用嗎啡或哌替啶止痛。 三、再灌注心肌三、再灌注心肌 介入治療（介入治療（PCIPCI） 溶栓療法：起病時(shí)間溶栓療法：起病時(shí)間12h12h，年齡，年齡7550%50%（3 3）2h2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常（4 4）血清）血清CK-MBCK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（酶峰值提前出現(xiàn)（14h14h內(nèi)）內(nèi)）冠狀動(dòng)脈造影可直接判斷冠脈是否再通冠狀動(dòng)脈造影可直接判斷冠脈是否再通四四 、消除心律失常、消除心律失常1.室顫或持續(xù)多形室速電除顫或復(fù)律2.室性期前收縮或室性心動(dòng)過(guò)速利多卡因或胺碘酮。3.緩慢心律失常阿托品。4.第2、3度房室傳導(dǎo)阻滯伴血流動(dòng)力學(xué)障礙臨時(shí)起搏器。5

17、.室上速藥物或電轉(zhuǎn)復(fù)。五、控制休克五、控制休克 1 1補(bǔ)充血容量補(bǔ)充血容量 補(bǔ)液補(bǔ)液 2 2應(yīng)用升壓藥應(yīng)用升壓藥 多巴胺、多巴酚丁胺多巴胺、多巴酚丁胺 3 3應(yīng)用血管擴(kuò)張劑應(yīng)用血管擴(kuò)張劑 單硝酸異山梨酯（理新彤）單硝酸異山梨酯（理新彤） 4 4其他其他六、治療心力衰竭六、治療心力衰竭心肌梗死發(fā)生心肌梗死發(fā)生24h24h內(nèi)不宜用洋地黃制劑，右心室內(nèi)不宜用洋地黃制劑，右心室梗死的患者慎用利尿劑梗死的患者慎用利尿劑七、其他治療七、其他治療 可能有助于挽救瀕死心肌，防止梗死擴(kuò)大，縮小缺血范圍，可能有助于挽救瀕死心肌，防止梗死擴(kuò)大，縮小缺血范圍，加快愈合。加快愈合。 1 1 受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑受體

18、阻滯劑和鈣通道阻滯劑 2 2血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑 3 3極化液療法極化液療法 10%GS500ml+kcl1.5g,Ins10u10%GS500ml+kcl1.5g,Ins10u靜滴靜滴 4 4抗凝療法抗凝療法 肝素或低分子肝素肝素或低分子肝素 抗血小板治療：阿斯匹林、氯吡格雷抗血小板治療：阿斯匹林、氯吡格雷八、常見(jiàn)護(hù)理診斷及措施八、常見(jiàn)護(hù)理診斷及措施1 1、疼痛：胸痛、疼痛：胸痛 （1 1）發(fā)?。┌l(fā)病12h12h內(nèi)應(yīng)絕對(duì)臥床休息，保持環(huán)境安靜內(nèi)應(yīng)絕對(duì)臥床休息，保持環(huán)境安靜，限制探視，告訴患者及家屬休息有利于緩解疼痛，限制探視

19、，告訴患者及家屬休息有利于緩解疼痛，以取得配合，以取得配合 （2 2）給氧：流量）給氧：流量25L/min25L/min，增加心肌氧的供應(yīng)，增加心肌氧的供應(yīng)，減輕缺血和疼痛，減輕缺血和疼痛 （3 3）心理護(hù)理：給予心理支持鼓勵(lì)病人戰(zhàn)勝疾）心理護(hù)理：給予心理支持鼓勵(lì)病人戰(zhàn)勝疾病的信心，解釋疾病的過(guò)程及治療配合，保持心情病的信心，解釋疾病的過(guò)程及治療配合，保持心情平靜，勿激動(dòng)。保持大便通暢，勿用力排便。平靜，勿激動(dòng)。保持大便通暢，勿用力排便。 （4 4）必要時(shí)遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替啶止痛）必要時(shí)遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替啶止痛2 2、潛在并發(fā)癥：心力衰竭、潛在并發(fā)癥：心力衰竭 （1 1）嚴(yán)密觀察患者的生命

20、體征）嚴(yán)密觀察患者的生命體征 （2 2）嚴(yán)密觀察患者的癥狀體征，如呼吸困難、咳）嚴(yán)密觀察患者的癥狀體征，如呼吸困難、咳嗽、少尿、頸靜脈怒張、低血壓、心率加快等，聽(tīng)嗽、少尿、頸靜脈怒張、低血壓、心率加快等，聽(tīng)診肺部有無(wú)濕羅音診肺部有無(wú)濕羅音 （3 3）避免情緒激動(dòng)、飽餐、用力排便等加重心臟）避免情緒激動(dòng)、飽餐、用力排便等加重心臟負(fù)擔(dān)的因素負(fù)擔(dān)的因素 （4 4）嚴(yán)格控制輸液滴數(shù)、液體入量）嚴(yán)格控制輸液滴數(shù)、液體入量3 3、潛在并發(fā)癥：心律失常、潛在并發(fā)癥：心律失常 （1 1）嚴(yán)密心電監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心率及心律的變化）嚴(yán)密心電監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心率及心律的變化，發(fā)現(xiàn)頻發(fā)性室性期前收縮、，發(fā)現(xiàn)頻發(fā)性室性期前

21、收縮、R on TR on T現(xiàn)象及嚴(yán)重的現(xiàn)象及嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯應(yīng)立即通知醫(yī)生房室傳導(dǎo)阻滯應(yīng)立即通知醫(yī)生 （2 2）遵醫(yī)囑使用利多卡因等藥物，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)）遵醫(yī)囑使用利多卡因等藥物，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和酸堿平衡情況和酸堿平衡情況 （3 3）準(zhǔn)備好急救藥物和搶救設(shè)備如除顫儀、隨）準(zhǔn)備好急救藥物和搶救設(shè)備如除顫儀、隨時(shí)準(zhǔn)備搶救時(shí)準(zhǔn)備搶救4 4、有便秘的危險(xiǎn)、有便秘的危險(xiǎn) （1 1）合理飲食）合理飲食, ,增加富含纖維素的食物如水果、增加富含纖維素的食物如水果、蔬菜的攝入蔬菜的攝入 （2 2）無(wú)糖尿病患者每天清晨給予蜂蜜）無(wú)糖尿病患者每天清晨給予蜂蜜20ml20ml加溫開(kāi)加溫開(kāi)水同服水同服 （3 3）適當(dāng)按摩腹部（順時(shí)針?lè)较颍?、促進(jìn)腸蠕動(dòng)）適當(dāng)按摩腹部（順時(shí)針?lè)较颍⒋龠M(jìn)腸蠕動(dòng) （4 4）一旦出現(xiàn)排便困難，應(yīng)立即告訴醫(yī)務(wù)人員，）一旦出現(xiàn)排便困難，應(yīng)立即告訴醫(yī)務(wù)人員，可使用開(kāi)塞露或低壓鹽水灌腸可使用開(kāi)塞露或低壓鹽水灌腸其他護(hù)理診斷其他護(hù)理診斷 1 1、自理能力缺陷、自理能力缺陷 與醫(yī)源性限制有關(guān)與醫(yī)源性限制有關(guān) 2 2、恐懼、恐懼 與劇烈疼痛伴與劇烈疼痛伴瀕死感有關(guān)瀕死感