前臂橈側(cè)游離皮瓣在舌癌切除術(shù)后舌再造中的應(yīng)用(一)

1、前臂橈側(cè)游離皮瓣在舌癌切除術(shù)后舌再造中的應(yīng)用(一)    作者：曹鐘義 邱嘉旋 邵益森 習(xí)偉宏【摘要】 目的 探討前臂橈側(cè)游離皮瓣在舌癌切除術(shù)后舌再造中的應(yīng)用。方法 對(duì)南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院2000年以來(lái)12例應(yīng)用前臂橈側(cè)游離皮瓣修復(fù)舌癌切除術(shù)后舌組織缺損的病例進(jìn)行臨床分析，總結(jié)有關(guān)處理經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。結(jié)果 12例皮瓣，11例完全成活，1例皮瓣因動(dòng)靜脈栓塞經(jīng)二次手術(shù)后壞死，創(chuàng)面經(jīng)換藥后愈合，追蹤觀察6個(gè)月5年，再造舌具有適當(dāng)?shù)捏w積和外形及具有良好的活動(dòng)能力。結(jié)論 前臂橈側(cè)游離皮瓣是舌癌根治術(shù)后舌組織缺損修復(fù)的良好材料，臨床應(yīng)用成功率高。再造舌能基本滿足患者的正

2、常生活。 【關(guān)鍵詞】 前臂皮瓣 游離移植 舌再造 Application of radial forearm flap in tongue reconstrution after radical operation of tongue carcinomaAbstract Objective To sum up the experiences of tongue repair after radical operation of tongue carcinoma with free forearm flap in the last five years.Methods The clinical

3、data of 12 patients underwent forearm free flap grafting for tongue repair from 2000 to 2006 were retrospectively analysed.Results Among the 12 grafted forearm flaps，11 survived，Only one flap occurred arterial thrombosis and necrosis after the second operation.All the patients were followed up for 6

4、 months to 5 years.Reconstructed tongues had suitable volume and shape as well as perfect movement ability.Conclusion Free forearm flap is suitable to repair the tongue defect after radical operation of tongue carcinoma.The success rate of operation is high，and reconstructed tongues could basically

5、meet patients normal life.Key words forearm flap;free grafting;tongue reconstruction舌癌腫瘤切除后在局部遺留較大的組織缺損，造成不同程度的功能障礙，患者的生活質(zhì)量明顯下降。對(duì)癌腫切除術(shù)后缺損的修復(fù)，已從單純的關(guān)閉創(chuàng)面發(fā)展到形態(tài)及功能的恢復(fù)。修復(fù)手段從帶蒂組織瓣到游離皮瓣。前臂皮瓣已廣泛應(yīng)用于口腔頜面部組織缺損、畸形的整復(fù)，取得了相當(dāng)成功的效果和經(jīng)驗(yàn)1，2。南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院從2000年開(kāi)始應(yīng)用前臂游離皮瓣修復(fù)舌癌切除術(shù)后的組織缺損12例，取得了一定經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。1 臨床資料1.1 一般資料 本組病例1

6、2例，術(shù)前均經(jīng)南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理科確診為舌鱗狀上皮細(xì)胞癌。其中男8例，女4例；年齡最小38歲；最大65歲，平均52歲；腫瘤臨床TMN分級(jí)：T2期6例，T3期6例，N、M均為0。6例術(shù)前接受FP（5-氟尿嘧啶、順鉑）方案的誘導(dǎo)化療。1周查血常規(guī)、肝腎功能。12例均接受舌、頜、頸聯(lián)合根治術(shù)。同期應(yīng)用前臂橈側(cè)游離皮瓣修復(fù)舌、口底軟組織缺損。前臂皮瓣最大面積為8 cm×5 cm、最小面積為6 cm×5 cm。8例術(shù)后4周接受放射治療，放射線劑量為50 kGy。1.2 前臂橈側(cè)皮瓣制作方法 皮瓣設(shè)計(jì)在橈動(dòng)脈與頭靜脈徑路范圍內(nèi)，以亞甲藍(lán)或甲紫液根據(jù)缺損區(qū)要求劃出相應(yīng)的圖形與大小。

7、手術(shù)在驅(qū)血下進(jìn)行，由前臂近中至遠(yuǎn)中纏繞止血帶，將血液驅(qū)向近中，在肘關(guān)節(jié)處換用另一短止血帶。止血帶施加壓力在33.3 kPa左右，時(shí)間不超過(guò)1 h。先在皮瓣的遠(yuǎn)端切開(kāi)皮膚，皮下直至肌筋膜層。解剖出頭靜脈，分離，結(jié)扎并切斷。兩側(cè)可見(jiàn)前臂外側(cè)皮神經(jīng)與橈神經(jīng)淺支，給予保護(hù)。再向內(nèi)側(cè)解剖，在肱橈肌與橈側(cè)腕屈肌腱間找出橈動(dòng)靜脈血管束，分離、結(jié)扎并切斷。切開(kāi)皮瓣內(nèi)側(cè)面，銳性解剖，并沿橈動(dòng)靜脈斷端在腱滑內(nèi)向近端分離，沿途結(jié)扎、切斷血管分支。切開(kāi)皮瓣外側(cè)面，同樣在深筋膜層做銳性解剖。在分離頭靜脈時(shí)，注意保持與皮瓣的連續(xù)性，同時(shí)將上述兩神經(jīng)自頭靜脈兩側(cè)分離，完整保留在前臂。切開(kāi)皮瓣近端，慎勿傷及橈動(dòng)脈與頭靜脈。至

8、此，皮瓣僅靠此兩血管與前臂連接。將近端皮膚做“S”形切開(kāi)，根據(jù)需要，解剖出在此兩血管蒂的所需長(zhǎng)度。皮瓣與血管蒂解剖完成，檢查皮瓣內(nèi)血液循環(huán)正常后，以生理鹽水紗布覆蓋待用。2 結(jié)果手術(shù)病人共12例，局部按腫瘤處理原則在腫瘤外2.0 cm行擴(kuò)大半舌切除術(shù)，頸部行根治性頸清掃。12例病人均采用前臂皮瓣修復(fù)，臂皮瓣最大8 cm×5 cm、最小6 cm×5 cm，11例皮瓣完全成活，舌外形好，活動(dòng)正常，吞咽功能恢復(fù)良好，語(yǔ)言功能輕度障礙。其中3例出現(xiàn)血管危象。2例及時(shí)搶救，皮瓣成活，1例搶救失敗導(dǎo)致皮瓣壞死，經(jīng)換藥后，創(chuàng)面瘢痕愈合。12例患者術(shù)后手部功能無(wú)障礙。追蹤觀察6個(gè)月5年，腫

9、瘤無(wú)復(fù)發(fā)，再造舌具有適當(dāng)?shù)捏w積和外形及具有良好的活動(dòng)能力。3 討論3.1 病例選擇注意的問(wèn)題 除一般手術(shù)適應(yīng)證及供區(qū)血管條件與手術(shù)要求相符外，我們認(rèn)為對(duì)術(shù)前作過(guò)放療，有長(zhǎng)期高血壓、糖尿病、腦梗死病史的患者慎用該游離皮瓣；對(duì)年齡較輕，木工、醫(yī)生等職業(yè)慎用該皮瓣；前臂有外傷或手術(shù)史術(shù)前做過(guò)穿刺或動(dòng)脈或靜脈插管者慎用此皮瓣。對(duì)接受前臂橈側(cè)皮瓣移植的病人，確定橈、尺動(dòng)脈通過(guò)掌淺弓的交通情況十分重要2。如掌淺弓完整，切取橈動(dòng)脈后，手的橈側(cè)可由尺動(dòng)脈供血，如掌淺弓不完善，切取橈動(dòng)脈后，手的橈側(cè)有發(fā)生缺血壞死的可能。ALLEN試驗(yàn)是確定掌淺弓完整與否的可靠方法，檢查者以弓指壓閉腕部的尺、橈動(dòng)脈，令病人快速握

10、緊和松拳30 min，驅(qū)除手內(nèi)血液，手的外觀十分蒼白。病人松拳，檢查者放開(kāi)尺動(dòng)脈，數(shù)秒內(nèi)手的顏色應(yīng)變?yōu)榉奂t，延遲1520 s以上，即為陽(yáng)性，應(yīng)考慮采用其他修復(fù)方法。術(shù)前應(yīng)重復(fù)進(jìn)行ALLEN試驗(yàn)，至少34次。Doppler檢查可與ALLEN試驗(yàn)一并進(jìn)行，壓閉橈動(dòng)脈后，檢測(cè)拇指支回聲，如可聞及脈搏音，說(shuō)明尺動(dòng)脈和掌淺弓通暢，還可以測(cè)量和記錄上肢收縮壓，進(jìn)行兩側(cè)或與正常人比較，明顯降低者為相對(duì)禁忌證。3.2 前臂橈側(cè)皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn)：前臂橈側(cè)皮瓣解剖結(jié)構(gòu)恒定，制備方便，一般在1 h內(nèi)即可完成皮瓣制備。血管口徑大，具有良好的血管吻合技巧操作者，能在肉眼下完成血管吻合，手術(shù)成功率高，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院張志愿教授報(bào)道其成功率為96.6%2。本組12例，失敗1例，成功率91.7%。該皮瓣厚薄適中，便于折疊；血管蒂長(zhǎng)，幾乎能修復(fù)口腔頜面部任何部位的軟組織缺損3。缺點(diǎn)：供皮瓣部位不隱蔽，不能直接拉攏縫合，必須行中厚皮片移植。術(shù)后遺留體表瘢痕，色素沉著影響外觀4。3.3 手術(shù)成敗因素分析 為使皮瓣能完全成活，病例選擇、血管選擇、手術(shù)操作均至關(guān)重要。本組病例中1例失敗與病例選擇不當(dāng)有關(guān)。在供區(qū)動(dòng)脈選擇上，甲狀腺上動(dòng)脈較頜外動(dòng)脈更近頸外動(dòng)脈主干，視野暴露更充分，吻合角度更理想，血管發(fā)生折疊的機(jī)會(huì)較少。維持動(dòng)靜脈血流的平衡是保證組織成活的基本因數(shù)5。術(shù)中吻合兩根靜脈成功率高。本組12