麻醉醫(yī)療文書質(zhì)控員工作記錄本

1、喀喇沁旗醫(yī)院質(zhì)控員工作手冊2017 年醫(yī)療文書質(zhì)控科 室：質(zhì)控員：填寫說明及要求1、“院級考核”要求質(zhì)控員參照質(zhì)控科下發(fā)的醫(yī)院質(zhì)量簡報相應(yīng)的考核 組關(guān)于本科室此項質(zhì)控涉及的獎罰情況， 寫出問題分析、 改進措施及上個月問題 追蹤。2、“質(zhì)控總結(jié)”包括院級考核與自查的總結(jié)。3、“上個月問題追蹤”為上個月自查或（及）院級考核發(fā)現(xiàn)的問題在本月的 情況。4、質(zhì)量管理為實時質(zhì)控，要求質(zhì)控員隨時發(fā)現(xiàn)問題及時記錄并總結(jié)。5、請質(zhì)控員按照檢點表認真做質(zhì)控。6、每月質(zhì)控總結(jié)寫完后請質(zhì)控員及時簽字。一、醫(yī)療文書質(zhì)控員職責(zé)：協(xié)助組長負責(zé)手術(shù)病歷質(zhì)量監(jiān)控與評價工作，根據(jù)病歷書寫基本規(guī)范 ， 每個月對手術(shù)病歷質(zhì)量實施監(jiān)控

2、與評價， 并將發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量缺陷分析總結(jié)， 記錄在 醫(yī)療文書質(zhì)控員工作記錄本中，在科室質(zhì)控會上向組長進行匯報。 二、醫(yī)療文書質(zhì)控員工作內(nèi)容：1、醫(yī)療文書書寫格式及內(nèi)容符合衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范及我院要求。重 點要求：（ 1）會診制度體現(xiàn)在及時完成會診要求，會診申請單書寫符合要求， 會診結(jié)果應(yīng)在病程中體現(xiàn)。（ 2）麻醉知情同意書、授權(quán)委托書嚴格按照告知制 度執(zhí)行。麻醉記錄、有創(chuàng)操作記錄等內(nèi)容符合病歷書寫規(guī)范的要求。2、運行病歷：病歷書寫符合病歷書寫規(guī)范及我院要求，重點有： （ 1）運行 病歷中的相關(guān)內(nèi)容應(yīng)嚴格按照時限完成。（ 2）麻醉知情同意、授權(quán)委托嚴格按 照告知制度執(zhí)行， 強調(diào)實施麻醉、 有創(chuàng)操作及

3、特殊治療時， 實施操作者親自應(yīng)履 行告知義務(wù)并簽署知情同意書， 麻醉記錄、 有創(chuàng)操作記錄內(nèi)容符合病歷書寫規(guī)范 的要求。（ 3）上級醫(yī)師查房后及時審核、簽字。（ 4）按照我院會診制度及時完 成會診工作。3、醫(yī)療文書質(zhì)控員主要檢查內(nèi)容：（1）麻醉知情同意書。（2）麻醉前訪視記錄。（3）麻醉計劃書。（4）麻醉記錄單。（5）麻醉總結(jié)及隨訪單。（6）安全核查單。（7）風(fēng)險評估單。本年度培訓(xùn)計劃：1 月份醫(yī)療文書質(zhì)量院級考核總結(jié)分析院級考核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰情況問題責(zé)任人問題分析主要改 進措施上月問 題追蹤 （院級考核）1 月份醫(yī)療文書質(zhì)控工作記錄（自查）工作量本月自查共（ ）份手術(shù)病歷時間自查病歷號存在問題

4、問題責(zé)任人第 1、2 周第 3、4 周1 月份醫(yī)療文書質(zhì)控總結(jié)主要問題改進措施上個月問題 追蹤下個月質(zhì)控 重點2 月份醫(yī)療文書質(zhì)量院級考核總結(jié)分析院級考核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰情況問題責(zé)任人問題分析主要改 進措施上月問 題追蹤 （院級考核）2 月份醫(yī)療文書質(zhì)控工作記錄（自查）工作量本月自查共（ ）份手術(shù)病歷時間自查病歷號存在問題問題責(zé)任人第 1、2 周第 3、4 周2 月份醫(yī)療文書質(zhì)控總結(jié)主要問題改進措施上個月問題 追蹤下個月質(zhì)控 重點3 月份醫(yī)療文書質(zhì)量院級考核總結(jié)分析院級考核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰情況問題責(zé)任人問題分析主要改 進措施上月問 題追蹤 （院級考核）3 月份醫(yī)療文書質(zhì)控工作記錄（自查）工作量本月

5、自查共（ ）份手術(shù)病歷時間自查病歷號存在問題問題責(zé)任人第 1、2 周第 3、4 周3 月份醫(yī)療文書質(zhì)控總結(jié)主要問題改進措施上個月問題 追蹤下個月質(zhì)控 重點4 月份醫(yī)療文書質(zhì)量院級考核總結(jié)分析院級考核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰情況問題責(zé)任人問題分析主要改 進措施上月問 題追蹤 （院級考核）4 月份醫(yī)療文書質(zhì)控工作記錄（自查）工作量本月自查共（ ）份手術(shù)病歷時間自查病歷號存在問題問題責(zé)任人第 1、2 周第 3、4 周4 月份醫(yī)療文書質(zhì)控總結(jié)主要問題改進措施上個月問題 追蹤下個月質(zhì)控 重點5 月份醫(yī)療文書質(zhì)量院級考核總結(jié)分析院級考核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰情況問題責(zé)任人問題分析主要改 進措施上月問 題追蹤 （院級考核）5

6、 月份醫(yī)療文書質(zhì)控工作記錄（自查）工作量本月自查共（ ）份手術(shù)病歷時間自查病歷號存在問題問題責(zé)任人第 1、2 周第 3、4 周5 月份醫(yī)療文書質(zhì)控總結(jié)主要問題改進措施上個月問題 追蹤下個月質(zhì)控 重點6 月份醫(yī)療文書質(zhì)量院級考核總結(jié)分析院級考核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰情況問題責(zé)任人問題分析主要改 進措施上月問 題追蹤 （院級考核）6 月份醫(yī)療文書質(zhì)控工作記錄（自查）工作量本月自查共（ ）份手術(shù)病歷時間自查病歷號存在問題問題責(zé)任人第 1、2 周第 3、4 周6 月份醫(yī)療文書質(zhì)控總結(jié)主要問題改進措施上個月問題 追蹤下個月質(zhì)控 重點上半年工作總結(jié):7 月份醫(yī)療文書質(zhì)量院級考核總結(jié)分析院級考核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰情況問

7、題責(zé)任人問題分析主要改 進措施上月問 題追蹤 （院級考核）7 月份醫(yī)療文書質(zhì)控工作記錄（自查）工作量本月自查共（ ）份手術(shù)病歷時間自查病歷號存在問題問題責(zé)任人第 1、2 周第 3、4 周7 月份醫(yī)療文書質(zhì)控總結(jié)主要問題改進措施上個月問題 追蹤下個月質(zhì)控 重點8 月份醫(yī)療文書質(zhì)量院級考核總結(jié)分析院級考核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰情況問題責(zé)任人問題分析主要改 進措施上月問 題追蹤 （院級考核）8 月份醫(yī)療文書質(zhì)控工作記錄（自查）工作量本月自查共（ ）份手術(shù)病歷時間自查病歷號存在問題問題責(zé)任人第 1、2 周第 3、4 周8 月份醫(yī)療文書質(zhì)控總結(jié)主要問題改進措施上個月問題 追蹤下個月質(zhì)控 重點9 月份醫(yī)療文書質(zhì)量

8、院級考核總結(jié)分析院級考核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰情況問題責(zé)任人問題分析主要改 進措施上月問 題追蹤 （院級考核）9 月份醫(yī)療文書質(zhì)控工作記錄（自查）工作量本月自查共（ ）份手術(shù)病歷時間自查病歷號存在問題問題責(zé)任人第 1、2 周第 3、4 周9 月份醫(yī)療文書質(zhì)控總結(jié)主要問題改進措施上個月問題 追蹤下個月質(zhì)控 重點10月份醫(yī)療文書質(zhì)量院級考核總結(jié)分析院級考核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰情況問題責(zé)任人問題分析主要改 進措施上月問 題追蹤 （院級考核）10 月份醫(yī)療文書質(zhì)控工作記錄（自查）工作量本月自查共（ ）份手術(shù)病歷時間自查病歷號存在問題問題責(zé)任人第 1、2 周第 3、4 周10月份醫(yī)療文書質(zhì)控總結(jié)主要問題改進措施上個月問題 追蹤下個月質(zhì)控 重點11月份醫(yī)療文書質(zhì)量院級考核總結(jié)分析院級考核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰情況問題責(zé)任人問題分析主要改 進措施上月問 題追蹤 （院級考核）11 月份醫(yī)療文書質(zhì)控工作記錄（自查）工作量本月自查共（ ）份手術(shù)病歷時間自查病歷號存在問題問題責(zé)任人第 1、2 周第 3、4 周11月份醫(yī)療文書質(zhì)控總結(jié)主要問題改進措施上個月問題 追蹤下個月質(zhì)控 重點12月份醫(yī)療文書質(zhì)量院級考核總結(jié)分析院級考核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰情況問