急性有機磷中毒臨床搶救及預(yù)后分析

1、急性有機磷中毒臨床搶救及預(yù)后分析作者：張留印 劉寅 趙輝時間：2007-11-22 13:09:00 【關(guān)鍵詞】 有機磷中毒 急性有機磷農(nóng)藥中毒（AOPP）是內(nèi)科常見急重癥之一，其臨床過程與患者接觸農(nóng)藥種類、中毒方式、服毒量、服藥至就診時間、毒物吸收的速度、個體差異、救治過程中阿托品、復(fù)能劑及血液灌流的應(yīng)用情況都有密切關(guān)系。及時合理的救治是提高治愈率，搶救患者生命的關(guān)鍵?，F(xiàn)將我院19982003年收治的急性有機磷中毒40例患者中的中、重度中毒25例，其中6例死亡的臨床特點分析如下。 1 資料與方法1.1 一般資料 病例選擇根據(jù)AOPP診斷分級，以臨床表 現(xiàn)為主:輕度中毒:輕度中樞神經(jīng)系統(tǒng)和毒蕈

2、堿樣癥狀;中度中毒:伴出現(xiàn)肌顫，大汗淋漓;重度中毒:昏迷，抽搐，肺水腫，呼吸麻痹等1。輔以乙酰膽堿酯酶測定（乙酰膽堿酯酶活性0%30%為重度中毒，30%50%為中度中毒，50%以上為輕度中毒）。40例患者中，中、重度中毒25例，其中男16例，女9例;年齡1765歲，平均年齡27歲。中毒方式:口服22例，皮膚粘膜吸收3例。農(nóng)藥種類:敵敵畏23例，16052例。服藥至就診時間224h。服藥量20250ml。臨床主要表現(xiàn)見表1。表1 有機磷中毒后主要臨床表現(xiàn)（略）1.2 治療方法 全部患者均急診清水洗胃，洗胃量為2000030000ml，輔以吸氧、吸痰;使用阿托品、靜滴氯磷定;阿托品采用靜脈注射或皮

3、下維持，每次110mg不等，總量可達(dá)60647mg。靜滴氯磷定采取分次、足量，膽堿酯酶活性達(dá)到60%以上時考慮停用或減量的原則，監(jiān)測膽堿酯酶每日12次（我院采取血清膽堿酯酶測定法，正常值430010500257，取低值作為百分?jǐn)?shù)的測定值）。呼吸停止患者立即采取氣管插管、呼吸機輔助呼吸。一部分（5例）患者配輸新鮮血漿。25例中、重癥患者除給予保肝、一般對癥及支持治療外，全部行血液透析或血液灌流治療。灌流條件:采用全身肝素化的方法，首次劑量按1.02.0mg/kg，最大劑量2.5mg/kg，靜脈給肝素10min后才開始血液灌流系統(tǒng)的體外循環(huán)1.02.0mg/kg，最大劑量2.5mg/kg，靜脈給肝

4、素10min后才開始血液灌流系統(tǒng)的體外循環(huán)，以后每半小時追加一次肝素。灌流初始時血流量從50ml/min逐步增加至200300ml/min，持續(xù)灌流2h。吸附劑為活性碳或樹脂。灌流結(jié)束時用1:1的魚精蛋白中和肝素。其中10例患者行二次血液灌流。2 結(jié)果40例患者中，34例治愈出院，6例死亡，死亡率15%，與有機磷中毒病死率的相關(guān)報道一致1。死亡患者中，1例突發(fā)呼吸心跳驟停，1例消化道大出血，4例呼吸衰竭。死亡距服毒時間:4178h，服藥至就診時間6h以上者死亡5例，占死亡例數(shù)的80%以上。服毒量50ml以上死亡3例，占死亡例數(shù)的50%。因血液灌流后阿托品清除，阿托品用量相對不足致突發(fā)呼吸心跳驟

5、停，心肺復(fù)蘇成功后因并發(fā)癥死亡、灌流后致血小板一過性減少至消化道大出血各1例死亡。追求標(biāo)準(zhǔn)阿托品化的患者中3例病情有加重趨勢。25例血液灌流的患者中半數(shù)以24h內(nèi)膽堿酯酶活性恢復(fù)至50%以上，22.22%的患者48h膽堿酯酶活性恢復(fù)至50%以上。1例患者至服藥的第六天膽堿酯酶活性才恢復(fù)至50%，6例死亡患者中膽堿酯酶活性恢復(fù)至50%以上有2例，占33.3%。77.78%的患者出現(xiàn)血清酶學(xué)改變，尤以ALT和CK的變化明顯，多為輕、中度升高，ALT最高至303U/L（正常值540U/L），AST最高至233U/L（正常值840U/L），CK最高至3186U/L（正常值25200U/L）。GGT、L

6、DH、CK-MB也相應(yīng)升高，約7天可恢復(fù)正常。3 討論有機磷農(nóng)藥中毒的主要機制是有機磷農(nóng)藥中的磷?；c膽堿酯酶結(jié)合形成磷?；?，使膽堿酯酶失去活性，不能分解乙酰膽堿，導(dǎo)致乙酰膽堿在神經(jīng)元突觸及神經(jīng)肌肉接頭處堆積，從而產(chǎn)生毒蕈樣、煙堿樣及中樞神經(jīng)等三大癥狀。急性有機磷農(nóng)藥中毒的程度及其死亡的危險性與患者口服有機磷量不完全成正比，而與個體差異、機體內(nèi)酶系及活力不同有關(guān)，與有機磷進入機體后的分解氧化過程有關(guān)。一般情況下毒物分解起解毒作用，氧化則起增毒作用，經(jīng)氧化代謝后的增毒產(chǎn)物，可很快與組織蛋白牢固的結(jié)合，對人體的毒害常明顯高于未經(jīng)氧化的母體原型農(nóng)藥（體內(nèi)許多酶參與其轉(zhuǎn)化，其代謝產(chǎn)物能與許多基團結(jié)合

7、）2。經(jīng)過肝臟氧化后的有機磷其毒性增加200300倍。有機磷農(nóng)藥中毒的急救，膽堿酯酶復(fù)能劑氯磷定應(yīng)采取分次、足量給藥，待膽堿酯酶活性達(dá)到60%以上或治療達(dá)1周時可考慮停用或減量。脂肪組織中的有機磷濃度可達(dá)血液中濃度的2030倍，胃粘膜中殘留的毒物可再分泌并經(jīng)過肝腸循環(huán)重吸收入血。復(fù)能劑為AOPP的特效解毒 劑，對毒蕈樣、煙堿樣及中樞神經(jīng)癥狀均有較好的作用，能置換中毒酶的磷?；?，使膽堿酯酶恢復(fù)活性，對膽堿酯酶有較好的重活化作用。使堆積的乙酰膽堿迅速被分解，上述三大癥狀自然緩解。膽堿酯酶活性復(fù)能劑的應(yīng)用原則是及早足量、重復(fù)應(yīng)用，酶復(fù)能劑的及時正確使用是搶救有機磷中毒的一個重要環(huán)節(jié)。阿托品的應(yīng)用一直

8、是搶救急性有機磷中毒的焦點問題。阿托品化的標(biāo)準(zhǔn)、阿托品的維持量等問題學(xué)術(shù)界也一直在不斷地探討。阿托品用量和所服毒物種類、服毒量、就診時間、洗胃程度、毒物吸收速度、復(fù)能劑應(yīng)用早遲、機體對阿托品的敏感性、是否留置胃管和（或）導(dǎo)瀉等多個因素有關(guān)3。治療有機磷農(nóng)藥中毒阿托品化（教科書）的指標(biāo)是，要求達(dá)到瞳孔擴大、顏面潮紅、口干、皮膚干燥、心率增快，肺部羅音或肺水腫消失。在實際治療中往往易致阿托品過量，給予阿托品化后肺部羅音或肺水腫，皮膚蒼白，四肢發(fā)冷等癥狀或體征不但不減輕，反而加重，導(dǎo)致膽堿能神經(jīng)與交感神經(jīng)興奮的無序。阿托品過量的一些癥狀可類似有機磷的中毒癥狀，而誤診為阿托品不足。阿托品過量問題應(yīng)引起

9、足夠的重視，應(yīng)根據(jù)不同患者實際需要量給藥，阿托品使用必須個體化4。阿托品化的指征應(yīng)該是口干、皮膚干、心率在90100次/min之間。最近國外有專著對阿托品化的指標(biāo)亦提出上述觀點，不再強調(diào)瞳孔散大、顏面潮紅，指出約有1/3病人瞳孔可始終不擴大。血液灌流能迅速吸附脂溶性或與血漿蛋白結(jié)合力高的藥物或毒物。在有機磷被吸附的同時，阿托品過量也能同時得到清除，血液灌流對有機磷、阿托品過量起到雙重解毒作用。但有可能由阿托品過量轉(zhuǎn)為阿托品不足，阿托品用量不足嚴(yán)重者可致呼吸心跳驟停。血液灌流后的阿托品相對不足應(yīng)引起重視。血液灌流只能清除血液中的毒物，不能清除組織內(nèi)的毒物，同時也不能阻止毒物的吸收并糾正其病理生理過程。灌流后患者神智轉(zhuǎn)清不說明患者已脫離危險，此時病情反復(fù)的原因，多與毒物再吸收有關(guān)。另外血液灌流后可以引起血小板一過性減少5，并發(fā)出血傾向。膽堿酯酶作為急性有機磷中毒診斷的客觀指標(biāo)已非常明確。是否作為治療及預(yù)后指標(biāo)觀點尚不一致。筆者認(rèn)為膽堿酯酶活性與服用有機磷量不成正比，膽堿酯酶的生成與代謝存在一定