論文腸內(nèi)營養(yǎng)在食管癌手術(shù)后的應(yīng)用及護(hù)理探討

1、腸內(nèi)營養(yǎng)在食管癌手術(shù)后的應(yīng)用及護(hù)理探討作者:文彥 羅芙蓉 四川省腫瘤醫(yī)院 四川成都 610041摘要：目的：研究50例食管癌手術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用及護(hù)理。方法：50例食管癌患者在手術(shù)后2-12天內(nèi)經(jīng)TPN實(shí)施營養(yǎng)支持的有4例，經(jīng)術(shù)中置入空腸營養(yǎng)管實(shí)施EN的46例，輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液前1-2天常規(guī)先緩慢滴注5%的葡萄糖氯化鈉500ml/天，滴速自10-15滴/分開始逐漸加快,無胃腸道反應(yīng),此后滴注要素飲食配方液5001000ml/天，溫度為38-40，滴注速度自20滴/分開始，根據(jù)病人耐受情況逐漸加快。隨腸內(nèi)營養(yǎng)液輸注量的增多，經(jīng)靜脈營養(yǎng)液逐漸減量至完全停用。結(jié)果：75%的患者表現(xiàn)為實(shí)施喂養(yǎng)初期有不同

2、程度的腹脹、腹痛、腹瀉；結(jié)論：腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用能夠改善食管癌手術(shù)的預(yù)后，減少并發(fā)癥。關(guān)鍵詞：腸內(nèi)營養(yǎng) 食管癌 治療 護(hù)理食管癌是常見的一種消化道癌種，我國食管癌其發(fā)生率占各部位癌種死亡的第二位，以手術(shù)治療為主，輔以放射、化學(xué)藥物等綜合治療。術(shù)后吻合口多在頸部、主動(dòng)脈水平；代食管器官大多為胃、結(jié)腸和空腸。由于術(shù)前不同程度的吞咽困難，進(jìn)食量減少，術(shù)后長期不能進(jìn)食，消耗增加，加之機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，同時(shí)治療過程較長，患者代謝與營養(yǎng)失調(diào)的問題特別值得關(guān)注。既往采用全胃腸外營養(yǎng)（TPN）對(duì)食管癌術(shù)后病人進(jìn)行營養(yǎng)支持，在一定程度上改善了其生存與預(yù)后，但是顯示了TPN的一些弊端，近年來隨著對(duì)腸道粘膜屏障與

3、細(xì)菌移位研究的深入，腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）在食管癌術(shù)后治療中的意義愈來愈受到重視。我科2006年9月至2007年4月收治食管癌手術(shù)患者50例，本文就EN在食管癌術(shù)后治療中的應(yīng)用及護(hù)理配合作初步探討。1 臨床資料1.1一般資料：在食管癌術(shù)后實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持的共50例，其中男38例，女12例，年齡在45-89歲，平均62歲，術(shù)前經(jīng)TPN實(shí)施營養(yǎng)支持的4例，術(shù)后2-12天內(nèi)經(jīng)TPN實(shí)施營養(yǎng)支持的有4例，經(jīng)術(shù)中置入的空腸營養(yǎng)管實(shí)施EN者46例。1.2營養(yǎng)支持方法：4例患者術(shù)后2-12天時(shí)病情初步穩(wěn)定，胃腸道功能部分恢復(fù)，經(jīng)外周靜脈輸入營養(yǎng)液或經(jīng)深靜脈置管輸入“卡文”、“全合一”營養(yǎng)液，其余46例在術(shù)后2-1

4、2天內(nèi)經(jīng)術(shù)中置入的空腸營養(yǎng)管實(shí)施EN，輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液前1-2天常規(guī)先緩慢滴注5%的葡萄糖氯化鈉500ml/天，滴速自10-15滴/分開始，逐漸加快，無胃腸道反應(yīng)，此后滴入要素飲食配方液500-1000ml/天，持續(xù)5-10天，溫度為38-40，滴速自20滴/分開始，根據(jù)病人耐受情況逐漸加快，一般采用24小時(shí)勻速輸入。隨著腸內(nèi)營養(yǎng)液輸注量的提高，在保證總熱量和各營養(yǎng)成分供給的前提下，經(jīng)靜脈營養(yǎng)液逐漸減量至完全停用。術(shù)后早中期實(shí)施EN的患者，我們傾向于選用高能量、高蛋白、高纖維素配方的要素膳食，營養(yǎng)物質(zhì)可直接吸收；后期：胃腸道完全恢復(fù)，可采用非要素膳配方。2 結(jié)果75%患者出現(xiàn)喂養(yǎng)初期不同程度的腹

5、脹、腹痛、腹瀉。發(fā)現(xiàn)腹脹的間斷滴入或管喂嗎丁啉10毫克，以腹部不脹為準(zhǔn)；腹痛者暫停EN治療后抗炎治療1-2天癥狀緩解，發(fā)生腹瀉的暫停實(shí)施EN，予食醋5-10 ml或予易蒙停2mg管喂后病情緩解，重新開始EN治療均無明顯不適。3 討論3.1營養(yǎng)支持方法的選擇：由于食管癌術(shù)后禁食期間不可下咽唾液，以免感染造成食管吻合口瘺，1而TPN正符合而成為過去對(duì)食管癌營養(yǎng)支持治療的標(biāo)準(zhǔn)方法。但是大量的實(shí)踐表明，長期應(yīng)用TPN，可因長期禁食，胃腸道粘膜缺乏食物刺激和代謝燃料致腸粘膜結(jié)構(gòu)和屏障功能受損，通透性增加而導(dǎo)致腸內(nèi)細(xì)菌移位和菌群失調(diào)，并發(fā)全身性感染。2而腸內(nèi)營養(yǎng)可以使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸入肝臟，促進(jìn)肝臟

6、的蛋白質(zhì)合成；營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)腸道吸收，對(duì)腸粘膜有直接營養(yǎng)作用3，真正實(shí)現(xiàn)從門靜脈系統(tǒng)供給營養(yǎng)底物，又能滿足腸粘膜營養(yǎng)物質(zhì)。4故提倡盡可能應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)或在PN時(shí)增加經(jīng)口飲食機(jī)會(huì)。3.2腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護(hù)理要點(diǎn)：應(yīng)用EN的患者須具備以下條件：（1）神志清楚，血流動(dòng)力學(xué)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；（2）24小時(shí)胃液儲(chǔ)留量小于200-300ml，無腹痛腹脹；（3）胃腸道功能部分恢復(fù)，可聞及腸鳴，確定無腸梗阻；（4）確認(rèn)營養(yǎng)管在空腸內(nèi)并妥善固定，在輸注營養(yǎng)液前常規(guī)輸注5%的葡萄糖氯化鈉500ml，可促進(jìn)消化道蠕動(dòng)，讓其適應(yīng)，如患者耐受良好，方可開始應(yīng)用EN。應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意，室溫下打開前先搖勻，操作時(shí)注意無菌。并協(xié)助病人取半臥

7、位，以免營養(yǎng)液反流，污染吻合口。輸注過程中出現(xiàn)不暢時(shí)應(yīng)尋找原因，不能稀釋輸注液。為防止導(dǎo)管堵塞，通常在每次輸注前后均用溫開水或0.9%的生理鹽水20ml沖洗管道，輸注完畢后將管口封好，持續(xù)滴注時(shí)每8小時(shí)沖洗一次，可有效防止導(dǎo)管堵塞。對(duì)實(shí)施EN的患者護(hù)理觀察主要包括：生命體征、胃腸功能等一般情況：有無誤吸，有無腹脹、腹痛、腹瀉等消化道不耐受現(xiàn)象；以及喂養(yǎng)管是否通暢，在位，同時(shí)還要進(jìn)行營養(yǎng)代謝狀況評(píng)估。胃腸功能紊亂較常見，包括腹脹，腹痛，腹瀉及便秘等，原因在于胃腸功能部分未恢復(fù)或膳食配方不合理，滲透壓過高，營養(yǎng)液輸注量過多，輸注速度過快以及碳水化合物不耐受等，多數(shù)患者并發(fā)癥輕，通過調(diào)整配方，減少輸

8、注總量，減慢輸注速度和延長應(yīng)用時(shí)間等，上述癥狀逐漸減輕或消失。所以EN遵循的原則包括：濃度由低到高，入量由少到多，速度由慢到快，盡可能采用24小時(shí)持續(xù)滴注可減少胃渚留與誤吸，可同時(shí)行胃腸減壓并定時(shí)抽吸，了解有無營養(yǎng)液潴留與返流，要防止?fàn)I養(yǎng)管向上移位，有疑問可借助x線定位，必要時(shí)在胃鏡下重置。誤吸是行EN時(shí)嚴(yán)重的并發(fā)癥，定期檢查有無胃潴留，保持呼吸道通暢，若突然出現(xiàn)嗆咳，呼吸急促或咳出類似營養(yǎng)液的痰，應(yīng)疑有喂養(yǎng)管移位并且說明有誤吸的可能，應(yīng)立即停喂，并鼓勵(lì)和刺激病人咳嗽，以利排出吸入物和分泌物，必要時(shí)經(jīng)支纖鏡清出誤吸物。此外要防止?fàn)I養(yǎng)液污染，配制時(shí)嚴(yán)格無菌操作，輸液器應(yīng)24小時(shí)更換。4 體會(huì)我們體會(huì)到腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)在于：（1）營養(yǎng)全面有效；（2）保持腸道粘膜屏障完整性，減少感染并發(fā)癥：（3）費(fèi)用較TPN低；（4）操作簡單、應(yīng)用安全、并發(fā)癥少且臨床處理容易。5正因如此，腸內(nèi)營養(yǎng)目前已成為我科食管癌術(shù)后首選的營養(yǎng)支持方案，對(duì)于術(shù)后遠(yuǎn)期的影響我們正在做跟蹤觀察。參考文獻(xiàn)：（1）曹偉新：食管癌術(shù)后飲食護(hù)理 外科護(hù)理學(xué)：2004.4 （2）李軒：腸外營養(yǎng) 外科護(hù)理學(xué)：2004.4 （3）任建安、黎介壽：重癥胰腺炎營養(yǎng)支持方式的選擇