普外科個病種縣醫(yī)院臨床路徑

1、普外科4個病種縣醫(yī)院版臨床路徑目錄腹股溝疝臨床路徑1急性闌尾炎臨床路徑7下肢靜脈曲張臨床路徑14膽總管結(jié)石臨床路徑21腹股溝疝臨床路徑（縣醫(yī)院版）一、腹股溝疝臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為腹股溝疝（ICD-10：K40.2,K40.9）行擇期手術(shù)治療(ICD-9-CM-3：53.0-53.1)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），成人腹股溝疝、股疝修補(bǔ)手術(shù)治療方案（修訂稿）（中華外科分會疝與腹壁外科學(xué)組，2003年）。1.癥狀：腹股溝區(qū)可復(fù)性腫塊，可伴有局部墜脹感、消化不良和便秘癥狀。2.體征：病人站立時，可見腹股溝區(qū)腫塊，可回納或部

2、分不能回納。3.鑒別診斷：陰囊鞘膜積液，交通性鞘膜積液，精索鞘膜積液，睪丸下降不全等。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），成人腹股溝疝、股疝修補(bǔ)手術(shù)治療方案（修訂稿）（中華外科分會疝與腹壁外科學(xué)組，2003年）。1.非手術(shù)治療：1周歲以內(nèi)的嬰兒可暫不手術(shù)，可用棉織束帶捆綁法堵壓腹股溝管內(nèi)環(huán)；年老體弱或其他原因而禁忌手術(shù)者，可使用醫(yī)用疝帶。2.手術(shù)治療：（1）疝囊高位結(jié)扎；（2）疝修補(bǔ)術(shù)；（3）疝成形術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-7天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：K40.2,K40.9腹股溝疝疾病編碼。2.當(dāng)患者合并其他疾病

3、，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備1-2天（指工作日）。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心電圖及正位胸片。2.根據(jù)患者病情可選擇檢查項目：立位陰囊和腹股溝B超、前列腺彩超等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)。1.預(yù)防性抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行。建議使用第一代頭孢菌素，明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。推薦使用頭孢唑林鈉肌內(nèi)或靜脈注射：（1）成人：0.5g-1.5g/次，一日2-3次

4、；（2）兒童：一日量為20-30mg/Kg體重，分3-4次給藥；（3）對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；（4）使用本藥前須進(jìn)行皮試。2.預(yù)防性用抗菌藥物，時間為術(shù)前0.5小時，手術(shù)超過3小時加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。 （八）手術(shù)日為入院第2-3天。1.麻醉方式：局部浸潤麻醉聯(lián)合監(jiān)測麻醉（MAC），或硬膜外麻醉。2.手術(shù)內(nèi)固定物：人工合成疝修補(bǔ)網(wǎng)片。 3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4.輸血：通常無需輸血。（九）術(shù)后住院恢復(fù)2-4天。1.必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)。2.術(shù)后用藥

5、：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.切口對合好，無紅腫、滲液、裂開及大面積皮下淤血情況。2.沒有需要住院處理的手術(shù)并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.腹股溝嵌頓疝和絞窄疝因病情嚴(yán)重且變化快，可能有疝內(nèi)容物壞死，需要急診手術(shù)治療，進(jìn)入其他相應(yīng)路徑。2.合并有影響腹股溝疝手術(shù)治療實(shí)施的疾病，或發(fā)生其他嚴(yán)重疾病，退出本路徑。3.出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，可導(dǎo)致住院時間延長和費(fèi)用增加。（十二）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：2000-4000元（單側(cè)）。二、腹股溝疝臨床路徑表單 適用對象：第一診斷為腹股溝疝（ICD-10：K40.2,K40.9）行擇期手術(shù)治

6、療（ICD-9-CM-3：53.0-53.1）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：5-7天時間住院第1天住院第2天住院第2-3天（手術(shù)日）主要診療工作 病史詢問與體格檢查 完成病歷 上級醫(yī)師查房，指導(dǎo)診斷及制訂治療方案 伴隨疾病會診 上級醫(yī)師查房，觀察病情變化，行術(shù)前病情評估，根據(jù)評估結(jié)果確定手術(shù)方案 完成術(shù)前準(zhǔn)備 簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)/貴重用品協(xié)議書 向患者及其家屬交待圍手術(shù)期注意事項 手術(shù) 完成手術(shù)記錄和術(shù)后病程記錄 上級醫(yī)師查房 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項 確定有無術(shù)后并發(fā)癥重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 外科疾病護(hù)

7、理常規(guī) 二級護(hù)理 普食 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī) 肝腎功能、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查 心電圖及正位胸片 必要時行立位陰囊/腹股溝B超長期醫(yī)囑： 外科疾病護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 普食 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑 擬明日在硬膜外或局麻+監(jiān)測麻醉下行左/右側(cè)腹股溝疝手術(shù) 術(shù)前禁食水 常規(guī)皮膚準(zhǔn)備 青霉素及普魯卡因皮試 預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 今日在硬膜外或局麻+監(jiān)測麻醉下行左/右側(cè)腹股溝疝手術(shù) 普通外科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級/二級護(hù)理 飲食：根據(jù)病情臨時醫(yī)囑： 心電監(jiān)護(hù)、吸氧（必要時） 切口處沙袋加壓 觀察傷口情況 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備

8、 入院護(hù)理評估 護(hù)理計劃 指導(dǎo)患者到相關(guān)科室進(jìn)行心電圖、胸片等檢查 靜脈取血（當(dāng)天或此日晨） 宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)前心理護(hù)理 手術(shù)前物品準(zhǔn)備 提醒患者術(shù)前禁食、水 觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)并監(jiān)督患者手術(shù)后活動 夜間巡視病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第3-4天（術(shù)后第1天）住院第4-5天（術(shù)后第2天）住院第5-7天（出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房，觀察病人情況，進(jìn)行手術(shù)及傷口評估，確定下一步治療方案 對手術(shù)及手術(shù)切口進(jìn)行評估，檢查有無手術(shù)并發(fā)癥 完成病程、病歷書寫 手術(shù)及傷口評估 對手術(shù)及手術(shù)切口

9、進(jìn)行評估，檢查有無手術(shù)并發(fā)癥 完成常規(guī)病程、病歷書寫 上級醫(yī)師查房，明確是否出院 通知患者及其家屬今天出院 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書 向患者及其家屬交待出院后注意事項，預(yù)約復(fù)診日期及拆線日期 將出院小結(jié)及出院證明書交患者或其家屬重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 普通外科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級/二級護(hù)理 普食（流食/半流食）臨時醫(yī)囑： 止痛 傷口換藥 抗菌藥物長期醫(yī)囑： 普通外科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級/二級護(hù)理 普食（流食/半流食） 抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時可以停止抗菌藥物治療臨時醫(yī)囑： 傷口換藥（酌情）出院醫(yī)囑： 出院帶藥主要護(hù)理工作 觀察患者病情變化 手術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)并

10、監(jiān)督患者手術(shù)后活動 夜間巡視 觀察患者病情變化 手術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)并監(jiān)督患者手術(shù)后活動 夜間巡視 指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)鍛煉 幫助患者辦理出院手續(xù)、交費(fèi)等事項病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名急性闌尾炎臨床路徑（縣醫(yī)院版）一、急性闌尾炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為急性闌尾炎（單純性、化膿性、壞疽性及穿孔性）（ICD-10：K35.902K35.101K35.003）行闌尾切除術(shù)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.病史：轉(zhuǎn)移性右下腹痛（女性包括月經(jīng)史、婚育史）。2.體

11、格檢查：體溫、脈搏、心肺查體、腹部查體、直腸指診、腰大肌試驗、結(jié)腸充氣試驗、閉孔內(nèi)肌試驗。3.實(shí)驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)，如可疑胰腺炎，查血、尿淀粉酶。4.輔助檢查：腹部立位X光片除外上消化道穿孔、腸梗阻等；有右下腹包塊者行腹部超聲檢查，明確有無闌尾周圍炎或膿腫形成。5.鑒別診斷：右側(cè)輸尿管結(jié)石、婦科疾病等。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.診斷明確者，建議手術(shù)治療。2.對于手術(shù)風(fēng)險較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾病等），需向患者或家屬詳細(xì)交待病情；如不同意手術(shù)，應(yīng)充分告知風(fēng)險，予加強(qiáng)抗炎保守治療。3.對于有明確手術(shù)禁忌證者，予抗炎

12、保守治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-10天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷符合ICD-10：K35.902K35.101K35.003急性闌尾炎（單純性、化膿性、壞疽性及穿孔性）疾病編碼。2.有手術(shù)適應(yīng)證，無手術(shù)禁忌證。3.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）1 天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)+鏡檢；（2）電解質(zhì)、血糖、凝血功能、肝功能、腎功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖。2.根據(jù)患者病情可選擇檢查項目：血淀粉酶、尿淀粉酶、胸透或胸部X光片、腹部立位X光片、腹部超聲

13、檢查、婦科檢查等。（七）選擇用藥。1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行。建議使用第二代頭孢菌素或頭孢噻肟，可加用甲硝唑；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。（1）推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射：成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；兒童：平均一日劑量為60mg/kg,嚴(yán)重感染可用到100 mg/kg，分3-4次給予；腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，

14、一日1次；對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；使用本藥前須進(jìn)行皮試。（2）可加用甲硝唑靜脈滴注：0.5g/次，一日三次。（八）手術(shù)日為住院當(dāng)天。1.麻醉方式：連續(xù)硬膜外麻醉或聯(lián)合麻醉。2.手術(shù)方式：順行或逆行切除闌尾。3.病理：術(shù)后標(biāo)本送病理檢查。4.實(shí)驗室檢查：術(shù)中局部滲出物宜送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗檢查。（九）術(shù)后住院恢復(fù)9天。1.術(shù)后回病房平臥6小時，繼續(xù)補(bǔ)液抗炎治療。2.術(shù)后6小時可下床活動，腸功能恢復(fù)后即可進(jìn)流食。3.術(shù)后用藥：應(yīng)用廣譜抗菌藥物和抗厭氧菌藥物,預(yù)防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時；污染手術(shù)可依據(jù)

15、患者情況酌量延長。如手術(shù)后繼發(fā)切口感染、腹腔內(nèi)感染或門脈系統(tǒng)感染等并發(fā)癥，可根據(jù)具體情況使用抗菌藥物。4.術(shù)后2-3天切口換藥，如發(fā)現(xiàn)切口感染，及時進(jìn)行局部處理。5.術(shù)后復(fù)查血常規(guī)。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者一般情況良好，恢復(fù)正常飲食。2.體溫正常，腹部無陽性體征，相關(guān)實(shí)驗室檢查結(jié)果基本正常。3.切口愈合良好（可在門診拆線）。（十一）變異及原因分析。1.對于闌尾周圍膿腫形成者，先予抗炎治療，如病情不能控制，行膿腫引流手術(shù)，或行超聲引導(dǎo)下膿腫穿刺置管引流術(shù)，必要時行期闌尾切除術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備同前。2.手術(shù)后繼發(fā)切口感染、腹腔內(nèi)感染或門脈系統(tǒng)感染等并發(fā)癥，導(dǎo)致圍手術(shù)期住院時間延長與費(fèi)用增加。3.住院后出

16、現(xiàn)其他內(nèi)、外科疾病需進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo)致住院時間延長與費(fèi)用增加。（十二）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：2000-4000元。二、急性闌尾炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為急性闌尾炎（單純性、化膿性、壞疽性及穿孔性）（ICD-10：K35.902K35.101K35.003）行闌尾切除術(shù)患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-10天時間住院第1天（急診手術(shù)）住院第2天（術(shù)后第1天）住院第3天（術(shù)后第2天）主要診療工作 詢問病史，體格檢查 書寫病歷 上級醫(yī)師、術(shù)者查房 制定治療方案 完善相關(guān)檢查和術(shù)前準(zhǔn)備 向患者或家屬交代病情、簽署手術(shù)知情同

17、意書 通知手術(shù)室，急診手術(shù) 完成手術(shù)記錄和術(shù)后病程記錄 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項 上級醫(yī)師查房 匯總輔助檢查結(jié)果 完成術(shù)后第1天病程記錄 觀察腸功能恢復(fù)情況，酌情開始進(jìn)食 觀察切口情況 切口換藥 完成術(shù)后第2天病程記錄 抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時可以停止抗菌藥物治療重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 一級護(hù)理臨時醫(yī)囑： 術(shù)前禁食水 手術(shù)醫(yī)囑 急查血、尿常規(guī)（如門診未查） 急查凝血功能 肝功能、腎功能 感染性疾病篩查 心電圖 胸透或者胸部X光片、腹部立位X光片（必要時）長期醫(yī)囑： 二級護(hù)理 術(shù)后半流食長期醫(yī)囑： 二級護(hù)理 術(shù)后半流食臨時醫(yī)囑： 根據(jù)患者情況決定檢查項目主要護(hù)理工作

18、 入院評估：一般情況、營養(yǎng)狀況、心理變化等 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前宣教 觀察患者病情變化 囑患者下床活動以利于腸功能恢復(fù) 觀察患者一般狀況、切口情況 患者下床活動，觀察患者是否排氣 飲食指導(dǎo)病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4天（術(shù)后第3天）住院第5天（術(shù)后第4天）住院第6-10天（術(shù)后第5-9天）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)生化指標(biāo) 完成術(shù)后第3天病程記錄 觀察患者切口有無血腫、滲血 觀察患者進(jìn)食情況、生命體征 觀察切口情況，有無感染 檢查及分析化驗結(jié)果 檢查切口愈合情況與換藥 切口一期愈合，7天可拆線出院；繼發(fā)切

19、口感染的,可開放切口，局部換藥并延長住院時間 確定患者出院時間 向患者交代出院注意事項、復(fù)查日期和拆線日期 開具出院診斷書 完成出院記錄 通知出院處重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 二級護(hù)理 半流食臨時醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)指標(biāo)長期醫(yī)囑： 三級護(hù)理 普食臨時醫(yī)囑： 通知出院主要護(hù)理工作 觀察患者一般狀況及切口情況 鼓勵患者下床活動，促進(jìn)腸功能恢復(fù) 觀察患者一般狀況及切口情況 鼓勵患者下床活動，促進(jìn)腸功能恢復(fù) 協(xié)助患者辦理出院手續(xù) 出院指導(dǎo)病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名下肢靜脈曲張臨床路徑（縣醫(yī)院版）一、下肢靜脈曲張臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適

20、用對象。第一診斷為下肢靜脈曲張（ICD-10：I83）行手術(shù)治療(ICD-9-CM-3：38.59)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）。 1.明顯的臨床癥狀：肢體沉重感、乏力、脹痛、瘙癢等。 2.典型體征：靜脈迂曲擴(kuò)張、色素沉著、血栓性淺靜脈炎、皮膚硬化、潰瘍等。3.排除下肢深靜脈功能不全及下肢深靜脈血栓病史。4.血管彩色多普勒超聲檢查或下肢靜脈造影檢查明確。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）。 1.手術(shù)：大隱靜脈或小隱靜脈高位結(jié)扎+抽剝/腔內(nèi)激光燒灼術(shù)。2.手術(shù)方式：根據(jù)小腿靜脈曲張的范圍和程度以

21、及患者意愿選擇曲張靜脈切除、環(huán)形縫扎、透光刨吸、電凝、激光閉鎖等不同手術(shù)方式。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為8-14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10:I83下肢靜脈曲張疾病編碼。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備2-3天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片、心電圖、下肢靜脈彩超。2.根據(jù)患者病情選擇：下肢深靜脈造影、超聲心動圖和肺功能檢查等。（七）選擇用藥。1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨

22、床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇，可選用革蘭氏陽性菌敏感的抗菌藥物，建議使用第一、二代頭孢菌素，明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。（1）推薦使用頭孢唑林鈉肌內(nèi)或靜脈注射：成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；使用本藥前須進(jìn)行皮試。（2）推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射：成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率1

23、0-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；使用本藥前須進(jìn)行皮試。2.預(yù)防性用抗菌藥物，時間為術(shù)前0.5小時，手術(shù)超過3小時加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。（八）手術(shù)日為入院第3-4天。1.麻醉方式：硬膜外麻醉、硬膜外蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合阻滯麻醉或腰麻。2.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥、術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥。 3.輸血：視術(shù)中情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)5-10天。1.必須復(fù)查的檢查項目：根

24、據(jù)患者具體情況而定。2.術(shù)后用藥：抗菌藥物按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，可選用革蘭氏陽性菌敏感的抗菌藥物，用藥時間2天。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.患者體溫正常，傷口無感染跡象，能正常下床活動。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病可能對手術(shù)造成影響者，術(shù)前準(zhǔn)備時間會延長。2.術(shù)后出現(xiàn)傷口感染、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥時，住院恢復(fù)時間相應(yīng)延長。（十二）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。單側(cè)患肢手術(shù)3000-4000元，雙側(cè)患肢手術(shù)4000-5000元。二、下肢靜脈曲張臨床路徑表單適用對象：第一診斷為下肢靜脈曲張（ICD-10：I83） 行手術(shù)治療（ICD-

25、9-CM-3：38.59）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：8-14天時間住院第1天住院第2-3天主要診療工作 詢問病史、體格檢查 病歷書寫 開具化驗和檢查單 上級醫(yī)師查房及術(shù)前評估 初步確定手術(shù)日期 上級醫(yī)師查房 完成術(shù)前準(zhǔn)備及評估 完成術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師查房記錄等 根據(jù)體檢以及輔助檢查結(jié)果討論制訂手術(shù)方案 必要的相關(guān)科室會診 簽署手術(shù)同意書、自費(fèi)用品同意書、輸血同意書等文件 向患者及家屬交代圍手術(shù)期注意事項重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 外科疾病護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 飲食臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、凝血

26、功能、感染性疾病篩查 胸片、心電圖、下肢血管彩超 必要時下肢靜脈造影長期醫(yī)囑： 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑： 必要的會診意見及處理 明日準(zhǔn)備于硬膜外麻醉硬膜外蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合阻滯麻醉下行大隱靜脈/小隱靜脈高位結(jié)扎、抽剝或腔內(nèi)激光燒灼術(shù)小腿曲張靜脈切除/環(huán)縫/刨吸/電凝/激光閉鎖治療 術(shù)前禁食水 備皮 術(shù)前用藥（魯米那，阿托品） 準(zhǔn)備預(yù)防性抗菌藥物 一次性導(dǎo)尿包（必要時）主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境及設(shè)施 告知手術(shù)相關(guān)注意事項 告知醫(yī)院規(guī)章制度 入院護(hù)理評估 宣傳教育及心理護(hù)理 執(zhí)行術(shù)前醫(yī)囑 心理護(hù)理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第3-4天（手術(shù)日）住

27、院第4-5天（術(shù)后第1天）主要診療工作 手術(shù) 完成手術(shù)記錄 術(shù)后病程記錄 上級醫(yī)師查房 向患者及家屬交代術(shù)后注意事項 上級醫(yī)師查房 完成術(shù)后病程記錄 查看患肢情況及傷口 觀察生命體征變化重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑: 今日在硬膜外麻醉腰硬聯(lián)合麻醉下行大隱靜脈/小隱靜脈高位結(jié)扎、抽剝或腔內(nèi)激光燒灼術(shù)小腿曲張靜脈切除/環(huán)縫/刨吸/電凝/激光閉鎖治療 下肢靜脈曲張術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理 6小時后普食 抬高患肢30度 口服腸溶阿司匹林 觀察患肢血運(yùn)情況臨時醫(yī)囑: 吸氧（酌情） 補(bǔ)液（酌情） 抗菌藥物長期醫(yī)囑: 普食 二級護(hù)理臨時醫(yī)囑: 止嘔、止痛藥物 根據(jù)情況決定是否補(bǔ)液 抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明

28、顯紅腫時可以停止抗菌藥物治療主要護(hù)理工作 觀察生命體征、胃腸道反應(yīng)及麻醉恢復(fù)情況 觀察患肢情況 傷口滲出情況 心理和生活護(hù)理 指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉 觀察患肢情況 傷口滲出情況 心理和生活護(hù)理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第5-6天（術(shù)后第2天）住院第6-7天（術(shù)后第3-4天）住院第8-14天（出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 術(shù)后病程記錄 查看患肢情況及傷口 觀察生命體征變化 上級醫(yī)師查房 術(shù)后病程記錄 查看患肢情況及傷口 觀察生命體征變化 上級醫(yī)師查房，進(jìn)行傷口評估，決定是否可以出院 完成出院記錄、病案首頁、出院證明等文件 交代出院后注意事

29、項，如復(fù)查時間、出現(xiàn)疾病意外情況時的處理等重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 二級護(hù)理 普通飲食臨時醫(yī)囑： 傷口換藥長期醫(yī)囑： 二/三級護(hù)理 根據(jù)患者情況治療臨時醫(yī)囑： 視具體情況而定臨時醫(yī)囑： 拆線、換藥 出院帶藥主要護(hù)理工作 指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉 觀察患肢情況 傷口滲出情況 心理和生活護(hù)理 指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉 觀察患肢情況 傷口滲出情況 心理和生活護(hù)理 指導(dǎo)辦理出院手續(xù)病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名膽總管結(jié)石臨床路徑（縣醫(yī)院版）一、膽總管結(jié)石臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為膽總管結(jié)石（ICD-10:K80.5）行膽總管切開取石

30、+T管引流術(shù)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第12版）（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社），消化內(nèi)鏡學(xué)（第2版）（科學(xué)出版社）等國內(nèi)、外臨床診療指南。膽絞痛、梗阻性黃疸、急性膽管炎（即Charcot三聯(lián)征：腹痛、黃疸、發(fā)熱）或膽源性胰腺炎。輔助檢查（超聲、CT或MRCP）懷疑或提示膽總管結(jié)石。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床技術(shù)操作規(guī)范-消化內(nèi)鏡學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社），實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第12版）（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社），消化內(nèi)鏡學(xué)（第2版）（科學(xué)出版社）等國內(nèi)、外臨床診療指南。1.急診手術(shù)：并發(fā)急性膽管炎的急診行膽總管切開取石+T管引流術(shù)。2.擇期手術(shù)：患者本人有

31、手術(shù)治療意愿；生命體征穩(wěn)定；無重要臟器衰竭表現(xiàn)的可擇期行膽總管切開取石+T管引流術(shù)或內(nèi)鏡下取石術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為14-16天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。第一診斷必須符合ICD-10:K80.5膽總管結(jié)石疾病編碼。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。（六）入院第1-3天。1.必需的檢查項目： （1）血常規(guī)，尿常規(guī)，大便常規(guī)潛血；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血淀粉酶、血型+RH因子、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）；（3）腹部超聲、心電圖、胸部X線平片、腹部X線平片。2.根據(jù)患者病情可選擇檢查項目：腹部CT 、MR

32、CP等。（七）選擇用藥。1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行。建議使用第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。（1）推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射：成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；兒童：平均一日劑量為60mg/kg,嚴(yán)重感染可用到100 mg/kg，分3-4次給予；腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min

33、患者，每次0.75g，一日1次；對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；使用本藥前須進(jìn)行皮試。（2）推薦頭孢曲松鈉肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注：成人：1g/次，一次肌內(nèi)注射或靜脈滴注；兒童：兒童用量一般按成人量的1/2給予；對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。2.預(yù)防性用抗菌藥物，時間為術(shù)前0.5小時，手術(shù)超過3小時加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。3.造影劑選擇：碘過敏試驗陰性者，選用泛影葡胺；碘過敏試驗陽性者，選用

34、有機(jī)碘造影劑。 （八）手術(shù)治療日為入院第1-3天。1.麻醉方式：全身麻醉。 2.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。3.輸血：視術(shù)中情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)13-15天。1.必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血淀粉酶。2.術(shù)后用藥：應(yīng)用覆蓋革蘭氏陰性桿菌和厭氧菌，并主要從膽汁排泄的廣譜抗菌藥物。3.嚴(yán)密觀察有否胰腺炎、膽道感染、穿孔、出血等并發(fā)癥，并作相應(yīng)處理。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.一般狀況好，體溫正常，無明顯腹痛。2.實(shí)驗室檢查基本正常。3.膽總管造影，肝內(nèi)外肝管通暢。4.無需要住院治療的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.出現(xiàn)并發(fā)癥（胰腺炎、膽道感染、出血、穿孔及麻醉意外者）等轉(zhuǎn)入相應(yīng)

35、臨床路徑。2.合并膽道狹窄、占位者轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。3.合并膽囊結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石者轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。（十二）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：5000-8000元。二、膽總管結(jié)石臨床路徑表單適用對象：第一診斷為膽總管結(jié)石（ICD-10:K80.5） 行膽總管切開取石術(shù)+T管引流術(shù)患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日14-16天時間住院第1天住院第2天住院第1-3天（手術(shù)日）主要診療工作 詢問病史與體格檢查 完成病歷書寫 完善檢查 上級醫(yī)師查房 完成上級醫(yī)師查房記錄 確定診斷和初定手術(shù)日期 上級醫(yī)師查房，明確下一步診療計劃 術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 完成必要的相關(guān)科室會診 患者及/或其家屬簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血知情同意書 術(shù)前小結(jié)和上級醫(yī)師