執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試資料循環(huán)系統(tǒng)筆記

1、 第十二章 心血管系統(tǒng)第一節(jié) 心力衰竭一、基本知識(shí)（一）心力衰竭的基本病因及誘因1、基本病因：記憶：前夫（前負(fù)荷），后夫（后負(fù)荷），不給力（心肌收縮力減弱）。（1）心肌收縮力減弱：冠心病最為常見（2）后負(fù)荷（壓力負(fù)荷）增加：動(dòng)脈壓力增高。如高血壓（體循環(huán)高血壓）、主動(dòng)脈瓣狹窄（左心室后負(fù)荷）、肺動(dòng)脈瓣狹窄（右心室后負(fù)荷）和肺動(dòng)脈高壓。記憶：后夫（后負(fù)荷）提刀（高血壓）宰（狹窄）肥（肺動(dòng)脈高壓）羊 記憶：落后了就有壓力了，就是狹窄+壓力增加。（3）前負(fù)荷（容量負(fù)荷）增加1）心臟瓣膜關(guān)閉不全如二尖瓣關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全2）左，右心或者動(dòng)靜脈分流性先心病如間隔缺損，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，動(dòng)靜脈瘺等。3

2、）伴有全身血容量增多或者循環(huán)血容量增多的疾病如慢性貧血，甲亢等。心臟的容量負(fù)荷也必然增加。記憶：關(guān)（關(guān)閉不全）心（先心病）前（前負(fù)荷）夫評（貧血）價(jià)（甲亢）2誘因：感染、心律失常和治療不當(dāng)依次是心力衰竭最主要的誘因。 呼吸道感染是心力衰竭最常見，最重要的誘因。3、發(fā)病的基本機(jī)制：心室重構(gòu)。（二）心功能分級（難點(diǎn)）1、Killip分級（用于急性心梗）：記憶：有急性心梗的就要快（K）搶救，為Killip。級：無肺部啰音和第三心音；級：肺部啰音1/2肺野；有左心衰竭；級：肺部啰音>1/2（急性肺水腫）；級：心源性休克（血壓小于90/60mmHg）Killip分級記憶：1無2啰半；3腫4休克；注

3、意：心梗的臨床表現(xiàn)：疼痛是心梗最早、最突出的癥狀。必須有這個(gè)癥狀。2、用NYHA分級（用于心衰無心梗）：記憶：沒有心?；蛘卟皇羌毙缘木褪荖O心梗，為NYHA。級：患者有心臟病，但體力活動(dòng)不受限制。一般體力活動(dòng)不引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。【爬樓能爬頂樓】級（心衰度）：患者有心臟病，以致體力活動(dòng)輕度受限制。休息時(shí)無癥狀，一般體力活動(dòng)（每天日?；顒?dòng)）引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。 【爬樓梯到3樓】級（心衰度）：患者有心臟病，以致體力活動(dòng)明顯受限制。休息時(shí)無癥狀，但小于一般體力活動(dòng)，或從事一般家務(wù)活動(dòng)即可引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。 【爬樓梯到2樓】級（心衰度）：患者有心臟病，休息時(shí)

4、也有心功能不全或心絞痛癥狀，進(jìn)行任何體力活動(dòng)均使不適增加。 【在底樓喘氣】NYHA分級記憶：1無2輕3明顯；4級不動(dòng)也困難（不能平臥）二、慢性心力衰竭（一）臨床表現(xiàn)1、左心衰：左心衰=高血壓+勞力性呼吸困難（?？键c(diǎn)）癥狀：主要為肺淤血+心排出量下降的表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)：3大臨床表現(xiàn)1)呼吸困難：勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難（心源性哮喘）端坐呼吸急性肺水腫（咳粉紅色泡沫痰）。 勞力性呼吸困難可為首發(fā)癥狀（最早出現(xiàn)）。 隨著病情的發(fā)展演化成夜間陣發(fā)性呼吸困難（心源性哮喘）。2)咳嗽可粉紅色泡沫痰（或者白色泡沫痰）3)兩肺底濕啰音和喘鳴音：兩肺底?？陕劶皾駟簦ㄖ行∷菀簦┖痛Q音； 心臟聽診可聞及

5、肺動(dòng)脈第二心音（P2）亢進(jìn)； 舒張期S3奔馬律（心衰特有體征之一）注：心源性哮喘（也叫夜間陣發(fā)性呼吸困難）有高血壓史，禁用腎上腺素；支氣管哮喘無高血壓史，禁用嗎啡（抑制呼吸）；氨茶堿兩者都可用。 左心衰的病人一般有高血壓病史，因?yàn)橛畜w循環(huán)高壓。高血壓引起的急性左心衰首選硝普鈉（考點(diǎn)） 2、右心衰：最常見的疾病是三尖瓣關(guān)閉不全（1）癥狀：主要是體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。 消化道淤血：食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛和尿少、夜尿增多等。（2）體征：肝頸靜脈回流征陽性，頸靜脈充盈或怒張（最常見的疾病是三尖瓣關(guān)閉不全）； 下垂性對稱性水腫（雙下肢腳踝最常見）； 右心奔馬律（胸骨左緣第3、4肋間聞及舒張期奔馬律

6、）。注：右心衰引起淤血的主要器官：肝、脾、胃腸道。鑒別：體循環(huán)淤血（關(guān)閉不全，心臟泵血差，造成血不動(dòng)，形成體循環(huán)淤血）：右心衰體循環(huán)高壓（高壓，使左心的血射不出去，造成左心衰）：左心衰3、全心衰：左心衰+右心衰=全心衰左、右心衰的臨表同時(shí)存在可考慮全心衰。繼發(fā)于左心衰而形成的全心衰，當(dāng)右心衰出現(xiàn)后，左心衰肺淤血的癥狀反較單純性左心衰時(shí)減輕。（二）診斷：心衰診斷首選超聲心動(dòng)圖，用于心室的收縮和舒張。1、收縮功能：評價(jià)心臟收縮功能的主要指標(biāo)是射血分?jǐn)?shù)（EF）。正常左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）>50%，運(yùn)動(dòng)時(shí)至少增加5%；右心室射血分?jǐn)?shù)（RVEF）應(yīng)>40%2、舒張功能：評價(jià)心臟舒張功能的主

7、要指標(biāo)是E/A【記憶：恩愛（E/A）舒服（舒張功能）】，【E早A晚】心動(dòng)周期中舒張?jiān)缙谛氖页溆俣茸畲笾禐镋峰，舒張晚期（心房收縮）心室充盈最大值為A峰，正常時(shí)E/A>1.2。3、血漿腦利鈉肽（BNP）測定：有助于心衰診斷和預(yù)后判斷，對未經(jīng)治療的患者，如其水平正常，則可排除心力衰竭的診斷。4、心衰時(shí)，心室壁張力增加，心室肌內(nèi)不僅BNP分泌增加，ANP的分泌也明顯增加，使血漿中ANP及BNP水平升高，其增高的程度與心衰的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。為此，血漿ANP及BNP水平可作為評定心衰的進(jìn)程和判斷預(yù)后的指標(biāo)。（三）治療（必考內(nèi)容、難點(diǎn)）1、首先控制感染。2、藥物治療（先利尿后強(qiáng)心）（1）利尿劑：

8、首選 噻嗪類：痛風(fēng)患者和高血糖患者禁用（可引起高尿酸血癥和高血糖）。速尿：降低有效循環(huán)血量（容量下降），故減輕前負(fù)荷。螺內(nèi)酯（安體舒通）：保鉀利尿，故高鉀禁用。（2）血管擴(kuò)張劑：1）硝普鈉：同時(shí)擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈，降低心室的前、后負(fù)荷。適應(yīng)癥：高血壓引起的急性左心衰晚期心力衰竭患者。起始劑量0.3ug/(Kg.min)，最大不超過10 ug/(Kg.min)。最常見的副作用是低血壓，要與多巴酚丁胺合用。2）硝酸酯類（硝酸甘油）：主要擴(kuò)張靜脈和肺小動(dòng)脈，降低前負(fù)荷 。初始滴速為10 ug/min微克3）酚妥拉明：主要擴(kuò)張動(dòng)脈，降低后負(fù)荷。4）ACEI（普利家族）：ACEI 類適應(yīng)癥：1、心衰伴有高血

9、糖； 2、逆轉(zhuǎn)心肌肥厚（左心室）； 3、慢性心衰患者。禁忌癥：低血壓； 雙腎動(dòng)脈狹窄； 無尿性腎衰竭（血肌酐>225umol/L）； 血鉀>5.5mmol/L； 妊娠哺乳期婦女。記憶：腎衰，腎窄，高鉀，低壓和孕婦5）血管緊張素受體拮抗劑（ARB）：一般不引起咳嗽，可用于不能耐受ACEI的患者，替代ACEI治療。禁忌癥：對于那些依賴升高的左室充盈壓來維持心排血量的阻塞性心瓣膜病，如二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣狹窄及左心室流出道梗阻的患者不宜應(yīng)用強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑。記憶歌訣：二窄一梗阻（二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣狹窄及左心室流出道梗阻）（3）正性肌力藥：（洋地黃類）重點(diǎn)、難點(diǎn)、考點(diǎn)1）適應(yīng)癥：為減慢心室

10、率藥物，不能用于復(fù)律心衰+房顫=洋地黃（西地蘭）；心衰+心臟擴(kuò)大=洋地黃（西地蘭）。2）禁忌癥：（每年必考1分）預(yù)激合并房顫；二度或高度房室傳導(dǎo)阻滯；病竇；單純性舒張性 如肥厚型心肌??；單純性重度二尖瓣狹窄伴竇性心律而無右心衰的患者；急性心梗24小時(shí)內(nèi)，除非合并房顫或（和）心腔擴(kuò)大；洋地黃中毒或過敏時(shí)；血鉀低于3.5mmol/L；心率低于60次/分。記憶歌訣：肥厚 肺心 二尖窄急性心梗伴心衰二度 高度房室阻預(yù)激 病竇 不應(yīng)該低鉀 率緩 也不該3）洋地黃中毒：（必考點(diǎn)、死記）心律失常最常見的心電圖表現(xiàn)：室早，其中室早二聯(lián)率最常見 快速性心律失常+房室傳導(dǎo)阻滯最具特異性胃腸道反應(yīng)：厭食是最早表現(xiàn)中

11、樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：黃視、綠視心電圖：快速房性心律失常伴傳導(dǎo)阻滯，伴有ST-T改變魚鉤樣改變（注：只有魚鉤樣改變時(shí)，不能說明任何問題，只能說明患者使用過洋地黃類制劑，不能認(rèn)為中毒，不用停藥）4）中毒處理：立即停用洋地黃；快速心律失常者：血鉀不低：利多卡因（室性心動(dòng)過速） 苯妥英鈉（陣發(fā)性室性心動(dòng)過速）；血鉀低：靜脈補(bǔ)鉀；有房室傳導(dǎo)阻滯、緩慢心律失常：阿托品，一般不需要安置臨時(shí)心臟起搏器；嚴(yán)禁使用電復(fù)律（易導(dǎo)致心室顫動(dòng)，致命性）。（4）其他正性肌力藥物:1）多巴酚丁胺：增加室性心律失常和死亡率。2）米力農(nóng)：有增加心臟猝死的可能性，不宜長期用于心衰的治療。3）鈣增敏劑（5）阻滯劑：美托洛爾（洛爾家族）

12、目前認(rèn)為其治療心衰的機(jī)制為：降低心臟的交感神經(jīng)張力、延長舒張期、上調(diào)-腎上腺素能受體。副作用及禁忌癥：抑制心?。ㄐ膭?dòng)過緩、二度及二度以上房室傳導(dǎo)阻滯禁用）：能使心力衰竭惡化，心衰有癥狀者不能用，除了比索洛爾、卡維地洛和美托洛爾；誘發(fā)哮喘：支氣管哮喘禁用。三、頑固性心衰的定義及對策1、定義：頑固性心衰又稱難治性心衰，是指盡管經(jīng)ACEI合（或）其他血管擴(kuò)張劑，以及利尿劑和洋地黃系統(tǒng)治療，癥狀仍不能緩解。2、頑固性心衰處置的第一步是努力尋找病因、設(shè)法糾正。三、急性心力衰竭（只考急性左心衰）：由心肌梗死引起（廣泛前壁心肌梗死最常見）1、臨床表現(xiàn)：咳粉紅色泡沫痰（急性肺水腫左心衰，可以用嗎啡），兩肺可聞

13、及干啰音、喘鳴音和細(xì)濕啰音。2、急性左心衰搶救措施：（1）患者取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。（2）高流量吸氧（1020ml/min純氧吸入）。（3）嗎啡35mg靜注，是治療急性肺水腫的最有效的措施；但對伴有顱內(nèi)出血、神志障礙、慢性肺功能不全者，屬禁忌。（4）呋塞米2040mg靜注，于2分鐘內(nèi)推完（也是主要方法）。（5）應(yīng)用血管擴(kuò)張劑：硝普鈉：高血壓引起的急性左心衰（常考點(diǎn)）； 用硝普鈉會(huì)引起低血壓：宜與多巴酚丁胺合用。（6）急性心梗24小時(shí)內(nèi)禁用洋地黃。24小時(shí)后可以用 西地蘭適應(yīng)癥：心衰加房顫；心衰加伴有心臟擴(kuò)大。（7）氨茶堿0.25g靜滴，緩解支氣管痙攣等。3、ACEI的藥物（普利）不

14、能用于急性左心衰時(shí)的搶救。記憶歌訣：端坐吸氧（1020ml/min）腿下垂，強(qiáng)心（洋地黃）利尿（呋塞米2040mg）打嗎啡（嗎啡35mg）擴(kuò)張血管硝普鈉（高血壓引起的急性左心衰）。記?。盒乃?高血壓=硝普鈉（考點(diǎn)）第二節(jié) 心律失常（了解）心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)：竇房結(jié)，房室結(jié)，房室束，左右房室束支，蒲肯野纖維，心室肌，其中有一個(gè)部分出問題，導(dǎo)致心律失常。正常心率起源于竇房結(jié)，稱為竇性心律。一病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）：病竇=頭暈、暈厥+心率50次1.持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)過緩50次。2.竇性停搏與竇房傳導(dǎo)阻滯3.竇房傳導(dǎo)阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯同時(shí)存在4.心動(dòng)過緩心動(dòng)過速綜合征（快慢綜合征）：竇速和房性心律失常

15、交替出現(xiàn)。（考點(diǎn)：心室率緩，心房率快）臨床表現(xiàn)：頭暈、乏力、暈厥。治療：無心動(dòng)過緩相關(guān)癥狀（暈厥，活動(dòng)耐力下降及心肌缺血等）的患者，不需治療，僅需定期觀察。若出現(xiàn)逸波心率小于40/分，心搏間隙大于3秒時(shí)，不論有無癥狀均應(yīng)安裝永久起搏器。二竇性心動(dòng)過速：指心率大于100次/分，其他正常。正常人有時(shí)候也可以出現(xiàn)，比如喝酒喝多了、生氣了、激動(dòng)了。治療：針對病因，解除誘因，一般不要藥物。1.如果病情嚴(yán)重者用受體阻滯劑（兩大缺點(diǎn)：誘發(fā)哮喘和抑制心?。?。2.如果有禁忌證者選非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（維拉帕米、地爾硫卓）。三竇性心動(dòng)過緩：小于60次/分。一般不用藥物治療。嚴(yán)重的安裝起搏器。四.房型期前收縮（

16、房早）：特點(diǎn)：有提前出現(xiàn)的P波。治療：不需要抗心律失常的藥物治療。偶發(fā)的房早不用藥物，觀察，暫不處理，頻發(fā)的需要治療。五.室早：心電圖特點(diǎn)：QRS波群提前出線，呈寬大畸形，沒有p波，時(shí)間大于0.12秒。記憶歌訣:室早一出現(xiàn)，周期必提前（QRS波群提前出線），QRS寬大又畸形，他與p波不相干。治療：1）沒有氣質(zhì)型心臟病，偶發(fā)室早，無需治療，觀察。2）（考點(diǎn)）心肌梗死并室早或室速、室顫，治療都首選利多卡因。如果沒有選胺碘酮、普羅帕酮3）如果并發(fā)血流動(dòng)力學(xué)障礙用電復(fù)律。六陣發(fā)性室上速（室上速）:發(fā)生在竇房結(jié)部位的心動(dòng)過速為竇速室上速的特點(diǎn)：1)沒有誘因；2)室上速的三大體征：心動(dòng)過速突發(fā)突止（通常由

17、一個(gè)房早突發(fā)）； 第一心音強(qiáng)度恒定； 心室率絕對規(guī)則。3)心電圖改變：室上速的心率規(guī)則在：170-190.（注：做題時(shí)，只要題干出現(xiàn)心率在170-190的范圍，不超過200，就可以診斷為室上速）QRS波群規(guī)則，如果QRS波群不規(guī)則（寬大畸形）則為室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或束支傳導(dǎo)阻滯。逆行P波：II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)P波倒置。突發(fā)突止：通常由一個(gè)房早突發(fā)引起。4）治療：刺激迷走神經(jīng)；藥物治療；刺激迷走神經(jīng)：只有室上速能通過刺激迷走神經(jīng)而好轉(zhuǎn)（特點(diǎn)） 刺激迷走神經(jīng)的方法：1、按摩頸動(dòng)脈竇； 2、valsalva動(dòng)作，誘導(dǎo)惡心； 3、將面部侵于冰水內(nèi)。藥物治療：首選腺苷，如果無效用維拉帕米（考點(diǎn)）也可以用

18、洋地黃。室上速合并預(yù)激綜合征（?？键c(diǎn)）：1.用射頻消融（由旁路引發(fā)的折返性室上速首選）2.藥物用普羅帕酮（禁忌癥器質(zhì)型心臟?。?。避免刺激迷走神經(jīng)，不能用西地蘭和維拉帕米。電復(fù)律:適應(yīng)癥并發(fā)了血流動(dòng)力學(xué)障礙。預(yù)防室上速發(fā)作的最好方法：射頻消融（金標(biāo)準(zhǔn)）七.室速（常考點(diǎn)）1）病因：最常見于冠心病特別是急性心肌梗死發(fā)生率最高。2）分類：分界：30秒。持續(xù)性：時(shí)間>30秒，時(shí)間小于30秒但出現(xiàn)了血流動(dòng)力學(xué)障礙-持續(xù)性室速非持續(xù)性：時(shí)間<30秒3）心電圖：（?？键c(diǎn)）記憶歌訣：室速就是室早多、TQRS正相反、房室分離融合波、心室奪獲利卡因室速就是室早多：3個(gè)或者3個(gè)以上的室早連續(xù)出現(xiàn)。TQRS

19、正相反：寬大畸形的QRS波 ；T波與QRS相反。房室分離融合波：房室分離：p波與QRS波群沒有固定關(guān)系。心房和心室單獨(dú)跳動(dòng)，心房的沖動(dòng)和心室的沖動(dòng)融合到一起為室性融合波。持續(xù)性室性心動(dòng)過速最容易發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)障礙。心室奪獲利卡因：很多寬大畸形的QRS波中偶然出現(xiàn)正常的QRS波稱為心室奪獲。注：心室奪獲+房室分離=室速。4）治療：室性心率失常首選利多卡因（考點(diǎn)）沒有血流動(dòng)力學(xué)障礙，首選利多卡因。如果沒有選胺碘酮、普羅帕酮。如果并發(fā)血流動(dòng)力學(xué)障礙（如血壓低，心衰等）用電復(fù)律。【補(bǔ)充】加速性心室自主節(jié)律（緩慢性室速）： 一般發(fā)生在心梗(AMI)之后，首選阿托品八.房顫（?？键c(diǎn)）房顫的特點(diǎn)：1)病因：

20、常見二尖瓣疾病，最常見的是風(fēng)心病的二尖瓣狹窄（?？迹?房顫最常見的疾?。猴L(fēng)心病。2)沒有心臟病的中青年房顫患者叫做孤立性房顫。（注：心臟各瓣膜未見異常的房顫，排除風(fēng)心病二狹，就是孤立性房顫）3)房顫的心室率是大于150.4）房顫最主要的并發(fā)癥：體循環(huán)栓塞（腦栓塞）栓子來自于左心房，左心耳。5）房顫體征的3大特點(diǎn)：第1心音強(qiáng)弱不定；心律絕對不規(guī)則；脈搏短絀：脈率小于心率（?？迹?）心電圖特點(diǎn)：（首選檢查）1.房顫p波看不見，F(xiàn)波形連成串。F波頻率：350-600/分（記憶：3560）。2.心室律絕對不規(guī)則；3.QRS波群正常，房顫在V1導(dǎo)聯(lián)最為明顯。治療： 1.急性房顫：3個(gè)月以內(nèi)。1）初次

21、發(fā)作的房顫：短時(shí)間（24-48小時(shí)內(nèi)）終止：無需藥物治療、觀察。2）如果發(fā)作沒有停止用藥治療：目的減慢心室率方法有2：1.減慢心室率的藥物：洋地黃或受體阻滯劑（洛爾）。2.用藥后無效用電復(fù)律（考點(diǎn)）記?。盒乃?房顫=洋地黃（西地蘭）/胺碘酮注：1.所有的心律失常只要伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙（出現(xiàn)血壓下降）首選電復(fù)律。 2.洋地黃中毒禁用電復(fù)律。（考點(diǎn)） 3.洋地黃中毒導(dǎo)致房顫用：利多卡因或苯妥英鈉。 4.洋地黃為減慢心室率藥物，不是復(fù)律藥（考點(diǎn)）2.慢性房顫：3個(gè)月以上。抵抗體循環(huán)栓塞，服用抗凝藥物：首選華法林。分類：陣發(fā)性；持續(xù)性；永久性。1)陣發(fā)性：小于24小時(shí)，可以自動(dòng)終止，不需處理。治療：預(yù)

22、防復(fù)發(fā)，預(yù)防時(shí)控制心率。嚴(yán)重的減慢心率，可以用藥。2)持續(xù)性：24-48小時(shí)以上。不能自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，需要用藥物和電復(fù)律。治療：復(fù)律：1.血壓正常用藥物；2.血壓不正常（出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)障礙）就用電復(fù)律注：急性房顫控制心室率，慢性房顫要復(fù)律1.復(fù)律的藥物：胺碘酮和普羅帕酮（考點(diǎn)）復(fù)律藥物和減慢心率藥物是兩碼事。注：普羅帕酮禁忌：器質(zhì)性病變（冠心病、心肌梗死）的病人出現(xiàn)房顫時(shí)。只能用胺碘酮。胺碘酮是萬能答案，不管房性還是室性心律失常都能選胺碘酮。2.電復(fù)律：血壓下降用電復(fù)律 電復(fù)律之前要抗凝，口服華法林（首選）或者肝素。INR：口服華法林的抗凝效果如何，用INR（凝血酶原時(shí)間的國際標(biāo)準(zhǔn)化率）來

23、監(jiān)測。房顫發(fā)生時(shí)間在48小時(shí)以上，在復(fù)律前要持續(xù)抗凝3周，目的使INR的比值維持在2.0-3.0如果轉(zhuǎn)復(fù)成功，再用華法林4周。記憶：朝三（3周）暮四（4周）3)永久性：治療：控制心室率和抗凝。房顫控制心室率的標(biāo)準(zhǔn)：靜止時(shí)80次/分；動(dòng)態(tài)心電圖平均心室率90次/分；輕微活動(dòng)<100次/分。記憶：靜8動(dòng)9輕10九、室顫病因：最常見于缺血性心肌病。臨床表現(xiàn)：意識(shí)喪失，抽搐，呼吸停頓甚至死亡，血壓為零。聽診：心音消失，脈搏觸不到，血壓無法測到。心電圖：極不規(guī)則，無法辨認(rèn)。治療：非同步電除顫。十、房室傳導(dǎo)阻滯：病因：常見于冠心?。ㄓ沂冶诨蛳卤谛墓＃?，心肌炎，心肌病，急性風(fēng)濕熱，藥物中毒電解質(zhì)紊亂、

24、結(jié)締組織病和原發(fā)性傳導(dǎo)束退化癥。心電圖：一度：每個(gè)心房沖到都能傳導(dǎo)到心室但P-R間期0.20秒，QRS波群沒有脫落。運(yùn)動(dòng)員好發(fā)一度。歌訣：一度無脫落、PR間期長于0.2二度I型（此型最常見、也最?？迹篟P間期進(jìn)行性延長/不固定，直到一個(gè)P波不能下傳到心室， QRS波群不規(guī)律性脫落（文氏現(xiàn)象），相鄰RR間期進(jìn)行性延長。注：排除一度和三度，如果題干中的描述實(shí)在不明白就選它。歌訣：有P臭得遠(yuǎn)（RP間期進(jìn)行性延長），把蚊（文氏現(xiàn)象）子招來了。二度II型：心房沖動(dòng)傳導(dǎo)突然阻滯，PR間期恒定不變，QRS波規(guī)律性脫落。歌訣：PR差不多 三度：特點(diǎn)： 1.心房與心室互不相關(guān)，房室分離2.心房率>心室率

25、：4060次（記憶：你家的房子大于臥室）考點(diǎn)3.PR間隙不固定。4.大炮音（特異表現(xiàn)）； 阻滯的部位在房室結(jié)及其近鄰，心室率4060次/分；如位于室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的遠(yuǎn)端（浦肯野），心室率<40次/分。心電圖特點(diǎn)：三度阻滯各顧各，P波QRS波均規(guī)則，不相關(guān)。治療：一度和二度I型：無需治療。二度II型及三度：1. 阿托品只可用于阻滯部位位于近端:即房室結(jié)、竇房結(jié)心率>40； 遠(yuǎn)端：浦肯野纖維<40。 2. 異丙腎上腺素可用于任何部位的房室傳導(dǎo)阻滯。 3. 起搏器：心室率緩慢者。（常考點(diǎn)）三度房室傳導(dǎo)阻滯首選起搏器。沒有起搏器看近端遠(yuǎn)端，選擇不同的藥物。臨時(shí)和永久起搏器的使用：年輕的用

26、臨時(shí)起搏器，年老的用永久起搏器。常使用的藥物（?？键c(diǎn)）：改善急性左心衰利尿劑心衰伴有高血糖ACEI慢性收縮性心衰ACEI心衰伴房顫/心臟擴(kuò)大-洋地黃心衰+高血壓（高血壓引起的急性左心衰）- 硝普鈉洋地黃中毒引起的室性心動(dòng)過速利多卡因洋地黃中毒引起的陣發(fā)性室性心動(dòng)過速-苯妥英鈉洋地黃中毒引起的房顫 苯妥英鈉/利多卡因任何原因引起的心律失常+血流障礙-電復(fù)律室上速合并預(yù)激綜合征首選治療和首選藥物射頻消融或普羅帕酮室上速不伴有心衰-首選腺苷，其次選維拉帕米（異搏定）室上速伴有心功能不全-洋地黃室性心率失常-利多卡因、胺碘酮或普羅帕酮加速性心室自主節(jié)律（緩慢性室速）- 阿托品近端房室傳導(dǎo)阻滯阿托品慢性

27、持續(xù)性房顫胺碘酮或普羅帕酮預(yù)激綜合癥并快速房顫-胺碘酮或普羅帕酮類型病因臨床表現(xiàn)ECG治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征頭暈、暈厥，心率慢<50次/分1.持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)過緩50次2.竇性停搏與竇房傳導(dǎo)阻滯3.竇房傳導(dǎo)阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯同時(shí)存在4.心動(dòng)過緩過速綜合征：竇速和房性心律失常交替出現(xiàn)。（心室率緩，心房率快）1.無癥狀無需治療2.嚴(yán)重的應(yīng)用起搏器竇速可見于健康人吸煙、飲茶或咖啡、飲酒、體力活動(dòng)及情緒激動(dòng)時(shí)。1.生理性的無癥狀2.病理和藥理性可有心悸，乏力3.嚴(yán)重者可心絞痛，心功不全1.竇性心律，P波規(guī)律2.心律100次分1.無癥狀無需治療去除病因誘因2.嚴(yán)重者可用阻滯劑，應(yīng)用禁忌者可選非二

28、氫吡啶類鈣通道阻滯劑（維拉帕米、地爾硫卓）竇緩1.生理性無癥狀2.病理性可有心悸，乏力3.嚴(yán)重可有心絞痛，心功不全，低血壓，休克1.竇性心律，P波規(guī)律2.心律60次分3.常伴竇性心律不齊1.無癥狀無需治療，去病因誘因2.有癥狀可用阿托品，異丙腎，嚴(yán)重的用起搏器房早風(fēng)心二尖瓣病變，冠心病，高血壓，甲亢，低血鉀1.提前發(fā)生的P波，形態(tài)與竇性P波略不同2.P-R間期0.12秒3.QRS波型態(tài)正常1.偶發(fā)房早，繼續(xù)觀察，暫不處理2.癥狀明顯或伴室上速時(shí)可用阻滯劑普羅帕酮室早冠心病，心瓣膜病，高血壓，心肌病，甲亢，洋地黃中毒和低血鉀1.提前出現(xiàn)的QRS波，其前無P波2.提前出現(xiàn)的QRS波寬大畸型，時(shí)限超

29、過0.12秒1.無器質(zhì)性無需用藥。2.首選利多卡因。3.心梗后頻發(fā)室早或室速首選受體阻滯劑。陣發(fā)性室上速1.通常無器質(zhì)性心臟病表現(xiàn)，發(fā)生機(jī)制主要為折返機(jī)制2.常由房早誘發(fā)3.突發(fā)突止、心悸。2.第一心音強(qiáng)度恒定，心律絕對規(guī)則1.心率150250次分（考題中經(jīng)常出180±次/分，基本可以診斷室上速）2.QRS波型態(tài)時(shí)限正常，但發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或原來存在束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，QRS可寬大畸形。3.逆行P波與QRS波關(guān)系恒定4.起始突然，由一個(gè)房早觸發(fā)1.刺激迷走神經(jīng)（室上速特異性治療）2.首選腺苷，其次維拉帕米，西地蘭，普羅帕酮3.室上速合并預(yù)激綜合征用普羅帕酮、利多卡因、胺碘酮。4.有血流

30、動(dòng)力學(xué)障礙的用電復(fù)律（任何血流動(dòng)力學(xué)障礙的心臟病都需用電復(fù)律）5.射頻消融（由旁路引發(fā)的折返性室上速首選）陣發(fā)性室速常見于器質(zhì)性心臟病，以冠心病特別是急性心梗后最常見1.非持續(xù)性的（30秒）無明顯癥狀2.持續(xù)性的（30秒或<30秒，但出現(xiàn)明顯的血流動(dòng)力學(xué)障礙）最易促發(fā)血流動(dòng)力學(xué)障礙和心肌缺血1.3個(gè)或以上的室早連續(xù)出現(xiàn)2.QRS波寬大畸型3.心室率100250次分4.P波和QRS波無固定關(guān)系，房室分離5.可見心室奪獲與室性融合（特異性）1.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的用利多卡因（胺碘酮等）。2.血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的電復(fù)律。房顫常見于各種瓣膜疾病，最常見于“風(fēng)心二狹”。孤立性房顫：發(fā)生在無心臟病變的中青

31、年。1.心室律150次分2.最易并發(fā)體循環(huán)栓塞（肺栓塞），栓子來自左心房或心耳部。3. 第1心音強(qiáng)弱不定，心室律絕對不規(guī)則，脈搏短絀1.P波消失，代之以f波，頻率350600次分2.心室律絕對不規(guī)則（洋地黃治療，因其可延長房室結(jié)不應(yīng)期，減慢心室率）3.QRS波形態(tài)正常1.發(fā)作>48h需抗凝再復(fù)律，口服華法林：復(fù)律前3周，復(fù)律后4周不適宜用華法林的可以改用APC，凝血酶原國際標(biāo)準(zhǔn)化率（INR）到達(dá)2.03.0。2.發(fā)作<48h直接復(fù)律，IC類藥（普羅帕酮）可致室性心律失常，嚴(yán)重 器質(zhì)性心臟病患者禁用；有器質(zhì)性的用胺碘酮；有血流動(dòng)力學(xué)障礙的用電復(fù)律。3.減慢心率用洋地黃目標(biāo)：心室率小于

32、80次，運(yùn)動(dòng)時(shí)小于100次室顫缺血性心臟病，抗心律失常的藥物，嚴(yán)重缺氧缺血，預(yù)激綜合征合并房顫伴極快心室率，電擊傷意識(shí)喪失，呼吸停頓，心音消失，脈搏無，血壓為0。波型，振幅和頻率極不規(guī)則，無法辨認(rèn)QRS波，ST段與T波電除顫房室傳導(dǎo)阻滯常見于冠心病（右室壁或下壁心梗），心肌炎，心肌病，急性風(fēng)濕熱，藥物中毒電解質(zhì)紊亂、結(jié)締組織病和原發(fā)性傳導(dǎo)束退化癥。一度：每個(gè)心房沖到都能傳導(dǎo)到心室但P-R間期0.20秒二度I型：RP間期進(jìn)行性延長，直到一個(gè)P波不能下傳到心室，相鄰RR間期進(jìn)行性縮短，此型常見、?？?。二度II型：心房沖動(dòng)傳導(dǎo)突然阻滯（P波后QRS波可有可無）但PR間期恒定不變。三度：大炮音（特異表

33、現(xiàn)）；心房與心室活動(dòng)各自獨(dú)立，心房率>心室率。如位于房室結(jié)及其近鄰，心室率4060次/分；如位于室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的遠(yuǎn)端（浦肯野），心室率<40次/分。1. 阿托品只可用于阻滯部位位于房室結(jié)。2. 異丙腎上腺素可用于任何部位的房室傳導(dǎo)阻滯。3. 首選植入起搏器：適用癥狀明顯，心室率明顯緩慢者。第三節(jié) 心臟驟停和心臟性猝死一定義1.心臟驟停是指心臟射血功能突然終止。導(dǎo)致心臟驟停最常見的原因是：室性快速性心律失常（室顫和室速）記憶：是（室）挺（驟停）舒（室速）暢（室顫），最常見的是室顫。2.心臟性猝死是指急性癥狀發(fā)作后1小時(shí)內(nèi)以意識(shí)驟然喪失為特征的，由心臟原因引起的自然死亡引起心臟猝死最主要

34、的原因是冠心病及其并發(fā)癥（特別是有心肌梗死病史），引起心肌缺血。二病因1.心梗后左室射血分?jǐn)?shù)降低是心臟性猝死的主要預(yù)測因素。2.頻發(fā)性與復(fù)雜性的室早可預(yù)示心梗后發(fā)生猝死的危險(xiǎn)。3.肺心病患者出現(xiàn)室顫、心臟驟停以致突然死亡的最常見原因是急性嚴(yán)重心肌缺氧。4.心臟驟停后46分鐘內(nèi)開始發(fā)生不可逆腦損害，隨后數(shù)分鐘過渡到生物學(xué)死亡。三心臟驟停的三大臨床表現(xiàn)（?？键c(diǎn)）：1.大動(dòng)脈波動(dòng)消失（頸，股動(dòng)脈）-金標(biāo)準(zhǔn) 注：橈動(dòng)脈不算大動(dòng)脈2.心音消失-銀標(biāo)準(zhǔn)3.意識(shí)喪失-銅標(biāo)準(zhǔn)處理：1.首先拳擊復(fù)率：20-25cm，拳擊1-2次，如果拳擊后不能復(fù)率，必須停。由于存在使室速惡化為室顫的風(fēng)險(xiǎn)，所以不能用于室速且有脈

35、搏的患者。2.初級心肺復(fù)蘇（CAB）：C胸外按壓（縮短時(shí)間）：目的是為了建立人工循環(huán)。A開通氣道。氣管插管是建立人工通氣最好方法。B人工呼吸。胸外按壓/人工呼吸：30：2（單雙人）注意要點(diǎn)：（1）按壓時(shí)患者必需處于水平位，頭部低于心臟，防止重力作用導(dǎo)致腦的血流減少。（2）按壓位置是胸骨中下13處；按壓的頻率是至少100次/分；（3）按壓力度使胸骨壓低至少5cm，放松時(shí)手不能離開胸壁；3.高級心肺復(fù)蘇：電除顫（1）第一次、第二次、第三次都是360J （2）電除顫分同步和非同步；區(qū)別：心電圖內(nèi)有沒有R波：存在R波的選同步、不存在R波的選非同步。（3）非同步（非同步就是用于不正常的、嚴(yán)重的）：室顫和

36、室撲。室顫一旦診斷立即用非同步的電除顫，三次都用360J。（4）同步（同步就是與心跳一致）：除了室顫和室撲，其他的都選同步。4.復(fù)蘇后處理：（1）原則：保持循環(huán)功能穩(wěn)定是一切復(fù)蘇湊效的先決條件。（2）腦復(fù)蘇：是心肺復(fù)蘇最后成功的關(guān)鍵。（3）腦水腫：是復(fù)蘇后又昏迷的原因，也是腦復(fù)蘇治療的重點(diǎn)。5.治療措施：(1)降溫；(2)脫水：常用20甘露醇+地米（510mg，每612小時(shí)靜注）有助于避免或減 輕滲透性利尿?qū)е碌摹胺刺F(xiàn)象”；(3)防止抽搐：用氫麥角堿、安定、異丙嗪；(4)高壓氧治療；(5)促進(jìn)早期腦血流灌注。第四節(jié) 高血壓一原發(fā)性高血壓（一）定義和分類原發(fā)性高血是以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的綜

37、合征。診斷高血壓標(biāo)準(zhǔn)：血壓140/90mmHg血壓水平的定義和分類（記?。╊悇e收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓<120<80正常高值12013980891級高血壓（輕度高血壓（中度）1601791001093級高血壓（重度）180110單純收縮期高血壓14090注：當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同級別時(shí)，以較高的級別作為標(biāo)準(zhǔn)。比如：165/110（2級/3級）以較高的級別為標(biāo)準(zhǔn)，故診斷為3級。（二）主要臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥并發(fā)癥：（1）高血壓危象：血壓急劇上升，舒張壓持續(xù)130mmHg影響重要臟器血液供應(yīng)而產(chǎn)生危機(jī)癥狀。危象發(fā)生時(shí)，出現(xiàn)頭痛、煩躁、眩暈、

38、惡心、嘔吐、心悸、氣急及視力模糊等嚴(yán)重癥狀，以及伴有動(dòng)脈痙攣累計(jì)相應(yīng)的靶器官缺血癥狀。分為高血壓急癥和高血壓亞急證。1）高血壓急癥：指血壓顯著升高并伴有靶器官損害，如高血壓腦病，顱內(nèi)出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血，急性腦梗死伴嚴(yán)重高血壓等。需住院和靜脈藥物治療。2）高血壓亞急癥：指血壓顯著升高但不伴有靶器官損害，如圍手術(shù)期高壓，急進(jìn)型或惡性高血壓。不需住院但需口服藥物治療。急進(jìn)型高血壓和惡性高血壓的三大臨床表現(xiàn)（考點(diǎn)）：舒張壓持續(xù)130mmHg；腎臟損害：如持續(xù)蛋白尿、血尿與管型尿；眼底改變：如視力模糊、視乳頭水腫。急進(jìn)型高血壓（早期）：視網(wǎng)膜病變（III級眼底） 惡性高血壓（晚期）：視乳頭水腫（IV級

39、眼底）注：急進(jìn)型高血壓（早期）和惡性高血壓（晚期）是同一發(fā)病過程的不同階段，區(qū)別在于眼底改變。補(bǔ)充：臨床上將高血壓性眼底分為4級：其中1、2級指良性高血壓；3、4級指惡性高血壓。級：視網(wǎng)膜動(dòng)脈輕微收縮和紆曲。患者高血壓較輕。級：視網(wǎng)膜動(dòng)脈有肯定的局部狹窄，有動(dòng)靜脈交叉征?；颊哐獕狠^前升高，一般無自覺癥狀，心腎功能尚好。級：視網(wǎng)膜動(dòng)脈明顯局部收縮，并有出血、滲出及棉絮斑，即高血壓性視網(wǎng)膜病變。多數(shù)患者同時(shí)有顯著動(dòng)脈硬化，血壓持續(xù)很高，有心、腎功能損害。級：上述視網(wǎng)膜病變均較嚴(yán)重，并有視乳頭水腫，即高血壓性視網(wǎng)膜病變。有的患者心、腦及腎還有較嚴(yán)重?fù)p害。（2）高血壓腦?。憾虝r(shí)間血壓急劇升高（舒張壓持

40、續(xù)130mmHg），突破了腦血管的自身調(diào)節(jié)機(jī)制，導(dǎo)致腦灌注過多，引起腦水腫（本質(zhì)）和顱內(nèi)壓增高（頭痛、嘔吐和視乳頭水腫）治療：首選硝普鈉，近年來推薦硝酸甘油靜滴，起效快，副作用少。（3）腦血管病：腦出血、腦血栓形成、TIA等。高血壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥是腦出血。（4）主動(dòng)脈夾層：特點(diǎn)：劇痛+心動(dòng)過速+血壓升高，伴有虛脫表現(xiàn)。高血壓臨床分期（非考點(diǎn),只做了解）分期血壓臨床表現(xiàn)I期140159/9099血壓達(dá)高血壓確診水平，但無器官損害。II期160179/1001091.左室擴(kuò)大；2.眼底動(dòng)脈狹窄：動(dòng)靜脈交叉壓迫；3.蛋白尿或血槳肌酐濃度輕度升高III期180/1101.腦出血或高血壓腦??；2.心衰；

41、3.腎衰；4.眼出血滲出，視乳頭水腫；5.心絞痛、心梗、腦血栓。（三）高血壓的診斷：在未服用降壓藥物情況下，2次或2次以上非同日多次測量血壓所得的平均值。（四）治療目的：（1）目前主張血壓控制目標(biāo)值<140/90mmHg；（2）老年收縮期高血壓患者，血壓控制：收縮壓140150mmHg， 舒張壓<90mmHg，但不低于6570mmHg 糖尿病或者慢性腎病合并高血壓患者，血壓控制<130/80mmHg記憶歌訣：1415小孩90后、6570是老年人 1380糖腎病。（3）收縮壓下降1020mmHg或舒張壓下降56mmHg，35年內(nèi)腦卒中減少38%、心腦血管病死亡率減少20%，冠心

42、病減少16%，心衰減少50%。（五）治療原則1.改善生活行為：（1）減輕體重，BMI（體重指數(shù)）控制在<25kg/m2（2）減少鈉鹽攝入（3）補(bǔ)充鈣和鉀鹽（4）減少脂肪攝入（5）艱制飲酒（6）增加運(yùn)動(dòng) 2.降壓藥治療對象：（1）高血壓160100mmHg以上（2級以上的才用降壓藥，并不是所有的高血壓都用降壓藥）（2）高血壓合并糖尿病，或已有其它靶器官損害和并發(fā)癥（3）持續(xù)升高6個(gè)月通過改變生活行為不法控制者都必需用藥。（六）主要降壓藥物的特點(diǎn)及副作用（重點(diǎn)、難點(diǎn)、必考點(diǎn)）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑量血管緊張素II受體阻滯劑受體阻滯劑（洛爾）鈣通道阻滯劑利尿劑縮寫ACEIARBRCCBDiur

43、etics助記AABCD代表藥物卡托普利依那普利氯沙坦纈沙坦美托洛爾阿替洛爾硝苯地平維拉帕米氯噻嗪氯噻酮主要機(jī)制抑制周圍和組織的ACE，使ATII生成減少抑制激肽酶，使緩激肽降解減少阻滯AT1，阻斷ATII的水鈉潴留，血管收縮與組織重建激活A(yù)T2，拮抗AT1的效應(yīng)抑制中樞和周圍的ARRS，以及血流動(dòng)力學(xué)自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制1阻滯Ca經(jīng)鈣通道進(jìn)入血管平滑肌內(nèi)，降低阻力血管收縮反應(yīng)減輕ATII和1受體的縮血管反應(yīng)減少腎小管的鈉吸收排鈉，減少細(xì)胞外容量，降低外周血管阻力降壓特點(diǎn)降壓緩慢3周達(dá)最大作用降壓緩慢68周達(dá)最大作用起效迅速，強(qiáng)力起效迅速，強(qiáng)力劑量與療效正相關(guān)起效緩慢平穩(wěn)23周達(dá)高峰代謝影響改善胰島素

44、抵抗減少尿蛋白對血脂無影響減少尿蛋白擴(kuò)張球小動(dòng)脈對血脂無影響增加胰島素抵抗使血脂增高對血脂血糖無影響使血脂血糖，血尿酸增高副作用刺激性干咳血管性水腫無刺激性干咳副作用很少誘發(fā)哮喘抑制心肌收縮力房室傳導(dǎo)阻滯心率增快面部潮紅頭痛，下肢水腫低鉀血癥影響血脂血糖，血尿酸各類降壓藥物的常見適應(yīng)癥和禁忌癥：藥物類型適應(yīng)癥（高血壓合并下列情況）禁忌癥和慎用利尿劑輕、中度水腫；老年收縮期高血壓；心衰 、妊娠。噻嗪類（氫氯噻嗪）：血糖、血脂患者慎用，痛風(fēng)患者禁用；保鉀利尿劑（螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶）：不宜與ACEI、ARB合用，腎功能不全者禁用；吲達(dá)帕胺，具有利尿和擴(kuò)血管作用，能有效降壓而較少引起低血鉀。受體阻滯劑心

45、率快的首先、心梗后、勞力性心絞痛。哮喘，COPD，II度或III度房室傳導(dǎo)阻滯，周圍血管病，高血脂、急性心衰CCB心絞痛，老年收縮期高血壓，收縮期高血壓。分二氫吡啶類（硝苯地平）和非二氫吡啶類（維拉帕米和地爾硫卓），前者增強(qiáng)交感神經(jīng)活性，后者相反。心衰，房室傳導(dǎo)阻滯ACEI心衰，心梗后，左室肥厚，糖尿病雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，高血鉀，妊娠腎衰竭，肌酐265molL或3mg/dlARB是ACEI不良反應(yīng)的替換藥，更具有自身療效特點(diǎn)。受體阻滯劑前列腺肥大，糖耐量降低體位性低血壓高血壓治療藥物的記憶歌訣（必背）：老人心衰利尿：老年人高血壓、高血壓伴心衰者，用利尿劑率快絞痛洛爾：高血壓伴有心率快、心絞痛者，用

46、洛爾（受體阻滯劑）B能預(yù)防心梗：B受體阻滯劑用于心梗的二級預(yù)防老周冠心變心：老年人、外周血管疾病、冠心病、變異性心絞痛喝酒加鹽糖尿：喝酒的、吃鹽多的、糖尿病改道喝粥預(yù)防：都用鈣通道阻滯劑（硝苯地平、維拉帕米、地爾硫卓），它還能預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化。注解：老周得了冠心病，心情大變，喝酒加鹽導(dǎo)致糖尿病，改道喝粥預(yù)防心臟病。肥胖心衰心梗：肥胖的人、心衰的人、心梗的人糖腎更是緊張：糖尿病合并腎病的人都用血管緊張素孕婦高鉀腎窄：孕婦，高血鉀，腎動(dòng)脈狹窄別緊張，甲基來：別用血管緊張素，用甲基多巴胺注解：肥胖容易導(dǎo)致心衰心梗，出現(xiàn)糖尿病腎病更是緊張。孕婦得了高血鉀容易導(dǎo)致腎動(dòng)脈狹窄，別緊張，用甲基多巴胺來治療二

47、繼發(fā)發(fā)性高血壓1、腎實(shí)質(zhì)性高血壓=高血壓+尿改變、腎功能不全病因：最常見的繼發(fā)性高血壓，主要原因：為水鈉潴留及細(xì)胞外液增加。臨表：發(fā)現(xiàn)血壓高時(shí)已經(jīng)有尿改變和腎功能不全。2、腎血管性高血壓=高血壓+血管雜音（上腹部和背部肋脊角處）病因：由腎動(dòng)脈狹窄引起，導(dǎo)致腎臟缺血。臨表：30歲以下或55歲以上突然發(fā)生2,3級以上的高血壓，上腹部和背部肋脊角處有高調(diào)血管雜音，為舒張期或連續(xù)性雜音。 診斷金標(biāo)準(zhǔn)：腎動(dòng)脈造影（考點(diǎn)）禁用ACEI或ARB3、原發(fā)性醛固酮增多癥臨表：高血壓伴低血鉀（?？键c(diǎn)）注：題目中只要出現(xiàn)高血壓、低血鉀就是原發(fā)性醛固酮增多癥。4、皮質(zhì)醇增多癥（庫欣綜合征）臨表：高血壓； 軀干肥胖、滿

48、月臉、多毛癥； 典型皮膚紫紋； 肌肉無力，疲乏； 血糖升高； 閉經(jīng)、生欲喪失。 地塞米松抑制試驗(yàn)和ACTH興奮試驗(yàn)陽性有助于診斷。鑒別：庫欣綜合征：不管什么原因，只要分泌糖皮質(zhì)激素（ACTH）增多，就是庫欣 綜合征； 庫欣?。褐灰纱贵w引起的糖皮質(zhì)激素（ACTH）增高，就是庫欣病。 庫欣綜合征=庫欣病+非庫欣病5、主動(dòng)脈縮窄：由于先天性的大動(dòng)脈炎所致。臨表：下肢血壓降低，脈搏減弱；兩上肢和兩下肢血壓不對稱（上肢血壓>下肢血壓）；在胸部、背部或腹部有動(dòng)脈雜音。第五節(jié) 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變的最常見類型。2、左前降支是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的

49、好發(fā)部位，是心肌缺血導(dǎo)致心絞痛、心梗發(fā)作的“罪犯血管”。記憶：對心絞痛和心梗犯罪了，遭（左）強(qiáng)（前）奸（降）了。一、危險(xiǎn)因素1、吸煙、高血壓、年齡、高膽固醇血癥、糖尿病等。 記憶：煙齡長，二高糖注：喝酒（無論多少）絕對不是危險(xiǎn)因素。2、病變多見于40歲以上的中、老年人；男女比例為2:1。（1）女性患者常在絕經(jīng)后，HDL減少（HDL對心臟有保護(hù)作用）（2）獨(dú)立因素：血漿脂蛋白急性冠狀動(dòng)脈綜合癥包括：不穩(wěn)定心絞痛，非ST段抬高性心梗及ST段抬高性心梗。（考點(diǎn)）二、心絞痛（23分）（一）根據(jù)發(fā)病情況分類：1、勞力性心絞痛（也叫穩(wěn)定性心絞痛）(1)初發(fā)型勞累性心絞痛：勞累性心絞痛病程<1個(gè)月；(

50、2)穩(wěn)定型勞累性心絞痛：勞累性心絞痛病程>1個(gè)月；(3)惡化型勞累性心絞痛：次數(shù)增多，程度加重；同等程度勞累所誘發(fā)的胸痛發(fā)作次數(shù)、嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間突然加重，對硝酸甘油的用量也增加。2、自發(fā)性心絞痛：（1）變異型心絞痛：某些自發(fā)性心絞痛患者發(fā)作時(shí)出現(xiàn)暫時(shí)性的ST段抬高（心電圖特異性表現(xiàn)），為冠脈突然痙攣所致，屬于不穩(wěn)定性心絞痛。（考點(diǎn)）（2）多為女性在半夜或至凌晨發(fā)作，一般都30分鐘左右。（3）首選藥物為鈣通道阻滯劑：硝苯地平或地爾硫卓（改道喝粥）。（4）也叫冠狀動(dòng)脈痙攣性心絞痛3、梗死后心絞痛：在急性AMI不久或數(shù)周后發(fā)生的心絞痛。隨時(shí)有再發(fā)梗死的可能。（二）根據(jù)病情發(fā)展過程分類：1、

51、穩(wěn)定型心絞痛：也叫穩(wěn)定型勞力性心絞痛：勞動(dòng)誘發(fā)。2、不穩(wěn)定型心絞痛：由冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定的斑塊所致，輕微活動(dòng)就可以誘發(fā)。 初發(fā)型勞累性心絞痛、惡化型勞累性心絞痛、變異性心絞痛、梗死后心絞痛常稱為“不穩(wěn)定型心絞痛”（三）臨床表現(xiàn)心絞痛和心肌梗死臨床表現(xiàn)的鑒別（必考點(diǎn)）心絞痛（5大特點(diǎn)）心肌梗死誘因體力勞力、情緒激動(dòng)、受寒、飽食等沒有誘因部位胸骨體中、上段后，可向左肩、左臂內(nèi)側(cè)或后背放射，一般不放射至右肩、右臂內(nèi)側(cè)。相同，但可在較低位置或上腹部性質(zhì)壓榨（迫）性或緊縮性疼痛，也可由燒灼感但不尖銳不像針刺刀割，偶伴頻死的恐懼感相似，但程度更劇烈最早出現(xiàn)的癥狀疼痛持續(xù)時(shí)間短（3-5分鐘漸消失，15分鐘內(nèi)）長