急性腎損傷合并多器官功能障礙綜合征經(jīng)連續(xù)性血液凈化治療的預(yù)后

1、急性腎損傷合并多器官功能障礙綜合征經(jīng)連續(xù)性血液凈化治療的預(yù)后分析(一)    【摘要】 目的 探討急性腎損傷（AKI）合并急性腎損傷合并多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome,MODS）患者經(jīng)連續(xù)性血液凈化治療（CBP）后的存活率及影響因素。方法 對2006年6月-2008年7月收治的153例AKI伴MODS經(jīng)CBP治療患者的年齡、治療前APACHEIII評分，需要通氣和升壓情況及治療前腎功能進(jìn)行分析。結(jié)果 AKI伴 MODS病人經(jīng)CBP治療病死率為37.9%，較資料報道低。年齡較低、治療前APACH

2、EIII評分低、需要機(jī)械通氣和升壓藥比例低的病人存活率較高。治療前尿素氮、血清肌酐越低，存活率越高。結(jié)論 CBP是治療AKI伴MODS病人的首選方案，對于APACHE III分值低、年齡較輕、腎功能受損較輕病人的預(yù)后有明顯改善。 【關(guān)鍵詞】 腎損傷;急性;血液凈化療法;多臟器功能障礙急性腎損傷（acute kidney injury, AKI）合并急性腎損傷合并多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome,MODS）, 病死率可達(dá)50%70%,傳統(tǒng)血液透析方法對病死率并無明顯改善且多有禁忌。近年來隨著連續(xù)性腎臟替代治療（continous ren

3、al replacement therapy,CRRT），現(xiàn)多稱為連續(xù)性血液凈化（continous blood purification,CBP）治療技術(shù)的應(yīng)用，使AKI伴MODS病人的預(yù)后明顯改善。本文對我院2006年6月-2008年7月收治的153例AKI伴MODS經(jīng)CBP治療的病人預(yù)后進(jìn)行分析，報告如下。1 資料與方法1.1 一般資料 153例中男81例，女72例；年齡1382（48.1±16.7）歲，CBP前尿素氮（30.8±27.1）mmol/L,血清肌酐（Scr）（580.3±435.7）mol/L。腎實質(zhì)性疾病71例，藥物中毒15例，外傷10例，肺

4、心病8例，腫瘤2例，感染18例，毒蛛咬傷8例，急性出血壞死性胰腺炎13例，肝硬化2例，產(chǎn)后DIC 7例，急性心衰11例。153例病人中89例（58.2%）在發(fā)病3個月前健康狀況良好，其他病人都存在一種或多種不同嚴(yán)重程度的疾病。1.2 MODS病情評價方法及分組 按照Knaus法收集每一患者第1個24h所需的17項急性生理參數(shù)的最差值、年齡和慢性健康狀況，三者的分值相加，計算每一患者APACHEIII的分值，根據(jù)分值分三組。A組：APACHEIII的分值10;B組：APACHEIII的分值1020。C組：APACHEIII的分值>20。1.3 CBP指征 153例患者均符合Bellomo

5、2001年提出的ICU患者CBP治療指征:（1）少尿（12h尿量200ml）。（2）無尿（12h尿量50ml）。（3）由于代謝性酸中毒導(dǎo)致的嚴(yán)重酸血癥（pH7.11）。（4）氮質(zhì)血癥（尿素氮>30mmol/L）。（5）高鉀血癥（血K+>6.5 mmol/L或血K+快速上升）。（6）懷疑有與尿毒癥相關(guān)的疾?。ㄐ陌?、腦病、神經(jīng)病、肌病）。（7）嚴(yán)重的鈉離子紊亂（血Na+>160mmol/L或115mmol/L）。（8）高熱（體溫>39.5）。（9）臨床上明顯的器官水腫（尤其是肺）。（10）可透析毒物導(dǎo)致的中毒或藥物過量。（11）有肺水腫或急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）危險

6、性,需大量輸入血液制品又有凝血機(jī)制障礙者。達(dá)到其中1項標(biāo)準(zhǔn)的基線時可以開始CBP治療,達(dá)到2項標(biāo)準(zhǔn)時必須進(jìn)行CBP治療,未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)但出現(xiàn)精神錯亂也須行CBP治療。1.4 血管通路 所有患者均使用頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈、股靜脈單針雙腔導(dǎo)管建立臨時血管通路，留置時間730（18.5±11.5）天。1.5 CBP裝置1.6 CBP方法1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 兩樣本均數(shù)的比較采用t檢驗,兩樣本率的比較采用U檢驗，P0.05為差異有顯著性。2 結(jié)果2.1 兩組患者臨床資料比較 見表1。153例病人95例存活（62.1%），存活組患者年齡明顯較死亡組低且差異有顯著性（P0.01）。APACHEIII評

7、分死亡組較存活組分?jǐn)?shù)明顯高，且差異有顯著性（P0.01）。死亡組需要機(jī)械通氣和使用升壓藥的患者比例明顯高于存活組。2.2 各組APACHEIII評分、腎功能、病死率比較 治療前BUN、Scr A組較B組較低，B組較C組低，差異均有顯著性；病死率A組較B組低，B組較C組低。見表2。表1 存活組與治療組的臨床資料比較注：與存活組比較，*P0.01表2 APACHE 評分、腎功能、病死率比較注：與A組比較，*P0.01；與B組比較，P0.013 討論隨著急救醫(yī)學(xué)和腎臟替代治療技術(shù)的發(fā)展，近30年來單純ARF的存活率已有顯著提高，但AKI合并MODS患者的病死率仍高達(dá)50%70%。傳統(tǒng)血液凈化療法未能

8、明顯降低AKI的病死率。近年來國內(nèi)外采用CBP顯示出較傳統(tǒng)血液凈化不可比擬的優(yōu)勢1。MODS合并AKI采用CBP比間歇性血液透析更能改善肺通氣功能、血液動力學(xué)、氮質(zhì)血癥、液體過剩和營養(yǎng)支持。血液動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定，高分解代謝和超容量負(fù)荷的重癥AKI患者應(yīng)當(dāng)首選CBP。CBP時，溶質(zhì)和液體的清除持續(xù)緩慢進(jìn)行，滲透壓變化小，血流動力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定，溶質(zhì)清除滿意。連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過12L/h，尿素的清除率可達(dá)1733L/min，患者不需要嚴(yán)格限制蛋白攝入量，重癥者可輔助腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)，以利于臟器功能的恢復(fù)。CBP使用成物膜濾器，生物相容性好，血-膜反應(yīng)小，而且通透性好，可持續(xù)清除各種中、大分子的炎癥

9、介質(zhì)，如腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素-1、心肌抑制因子、前列腺素、血栓素等，使血流動力學(xué)狀態(tài)更為穩(wěn)定，而MODS時啟動體內(nèi)炎性反應(yīng)，使機(jī)體細(xì)胞因子、炎性物質(zhì)增多，目前認(rèn)為CBP能重建機(jī)體免疫系統(tǒng)內(nèi)穩(wěn)狀態(tài)，且CBP的療效與患者接受治療時機(jī)體免疫系統(tǒng)所處的狀態(tài)有關(guān)，早期治療效果遠(yuǎn)比晚期顯著，這一研究不再鎖定血液凈化的清除作用，而是從免疫學(xué)機(jī)制的角度進(jìn)行更深層的內(nèi)涵探討2。本研究對我院行CBP的病人生存率和病死率進(jìn)行了系統(tǒng)的分析，發(fā)現(xiàn)病死率為37.9%，較資料報道略低。APACHE評分系統(tǒng)是目前國際上廣泛用于危重患者病情分類評定及預(yù)測預(yù)后的一種評分方法，由年齡、急性生理學(xué)評分和患病前的慢性健康狀況評價3

10、部分組成，MODS患者采用APACHE評分系統(tǒng)能較準(zhǔn)確地反應(yīng)預(yù)后。BRIVET等報道，MODS患者的年齡、既往健康狀況等因素與預(yù)后相關(guān)。SCHAEFER等發(fā)現(xiàn)低血壓和需要機(jī)械通氣是預(yù)示患者死亡的危險因素。本研究以APACHE評分估計患者病情發(fā)現(xiàn)死亡組年齡明顯增大，需要升壓藥維持及機(jī)械通氣者更多。在進(jìn)行CBP治療時，腎功能受損較輕組比腎功能受損較重組存活率明顯增高。對MODS患者APACHE評分值10分，醫(yī)院死亡的可能性??；分值1020分，病死率約50%;分值>20分，病死率約80%100%。從本研究看APACHE值越低，存活率越高,存活率與資料報道基本一致。同時我們發(fā)現(xiàn)APACHE評分低的組腎功能受損明顯較輕。曾有人認(rèn)為危重患者的存活率與多臟器功能障礙的發(fā)生與進(jìn)展密切相關(guān)，而不僅僅取決于是否出現(xiàn)腎功能損傷，即AKI的出現(xiàn)僅是