急性腎損傷與腎臟替代治療課件

1、急性腎損傷與腎臟替代治療急性腎損傷與腎臟替代治療急性腎損傷與腎臟替代治療急性腎損傷與腎臟替代治療1急性腎功能障礙（急性腎功能障礙（ARF）腎臟不能有效清除溶質(zhì)和水“腎小球濾過/尿量突然持續(xù)下降”危重病人常見約5%25%的患者出現(xiàn)ARF 其中50%為SEPSISARF與不良預(yù)后密切相關(guān) 病死率28%90%急性腎損傷與腎臟替代治療急性腎損傷與腎臟替代治療2ARF定義定義-一組綜合征一組綜合征腎小球濾過的突然（幾小時幾天）持續(xù)地下降，伴有含氮代謝產(chǎn)物積聚血肌酐水平迅速增高 0.5 mg/dl 或 44 mol/L, 或基礎(chǔ)值50%早期ARF肌酐和BUN均可沒有明顯增高伴有需要腎臟替代治療的并發(fā)癥高鉀

2、血癥、嚴(yán)重代謝性酸中毒可伴有尿量減少急性腎損傷與腎臟替代治療急性腎損傷與腎臟替代治療3成人少尿型成人少尿型ARF每小時尿量20ml 或24小時尿量50%以上才會增高受多種因素影響：營養(yǎng)狀況、肌肉損傷、消化道出血、激素治療等增高水平較絕對值更敏感急性腎損傷與腎臟替代治療急性腎損傷與腎臟替代治療10ARF的輔助檢查的輔助檢查內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）-實測法12小時混合尿同時測定血肌酐和尿肌酐，記錄尿量內(nèi)生肌酐清除率（L/24h）=尿肌酐/血肌酐24小時尿量（L） 急性腎損傷與腎臟替代治療急性腎損傷與腎臟替代治療11ARF的輔助檢查的輔助檢查內(nèi)生肌酐清除率-公式法Scr增高與Ccr減低呈雙曲線關(guān)系，

3、Scr由1mg/dl增至2，4，8mg/dl，Ccr降到50%、15%20%、6%10% Cockcroft公式公式 Ccr(140-年齡)體重(kg) / 72Scr(mg/dl) 女性0.85 Ccr= (140-年齡)體重(kg) / 0.818Scr(umol/L) 女性0.85Durate公式公式 （與實測Ccr相關(guān)性較好，不需體重，適合危重病人） Ccr109.8/Scr(mg/dl)-1.8(男) Ccr77.65/Scr(mg/dl)+2.2(女)急性腎損傷與腎臟替代治療急性腎損傷與腎臟替代治療12ARF的輔助檢查的輔助檢查血電解質(zhì)K, Na, Ca, Mg肌酶ABG尿常規(guī)，尿

4、細(xì)胞學(xué)超聲（任何不明原因的腎衰）急性腎損傷與腎臟替代治療急性腎損傷與腎臟替代治療13急性腎功能障礙（急性腎功能障礙（ARF）肌酐持續(xù)升高頑固性少尿酸中毒高鉀血癥急性腎損傷與腎臟替代治療急性腎損傷與腎臟替代治療14ARF處理原則處理原則積極處理原發(fā)病血流動力學(xué)復(fù)蘇預(yù)防積極處理sepsis解除梗阻處理高鉀和酸中毒利尿腎臟替代治療急性腎損傷與腎臟替代治療急性腎損傷與腎臟替代治療15ARF處理原則處理原則血流動力學(xué)復(fù)蘇保證腎臟灌注+灌注壓適合血容量、心排血量和血壓目標(biāo)：CVP 812mmHg（機械通氣1215mmHg） MAP 7075mmHg （既往高血壓或腎血管疾 病，80mmHg）在擴容的基礎(chǔ)上

5、使用去甲腎上腺素提高腎臟灌注壓急性腎損傷與腎臟替代治療急性腎損傷與腎臟替代治療16ARF處理原則處理原則預(yù)防-出現(xiàn)ARF之前早期容量復(fù)蘇，避免低血壓避免使用腎毒性藥物，特別是聯(lián)合使用根據(jù)Ccr調(diào)整藥物劑量造影劑腎病的預(yù)防 生理鹽水水化+NAC急性腎損傷與腎臟替代治療急性腎損傷與腎臟替代治療17ARF處理原則處理原則造影劑腎病碳酸氫鈉N-乙酰半胱氨酸 600 mg Q12h水化橫紋肌溶解堿化尿液甘露醇利尿 200ml/h急性腎損傷與腎臟替代治療急性腎損傷與腎臟替代治療18ARF的保守治療的保守治療高鉀血癥 胰島素/高糖, NaHCO3, 2 激動劑嚴(yán)重酸中毒 NaHCO3 輸注容量負(fù)荷過多 血壓

6、允許時輸注硝酸甘油 仍有尿時可使用速尿急性腎損傷與腎臟替代治療急性腎損傷與腎臟替代治療19急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭我們目前使用的定義超過30種！急性腎損傷與腎臟替代治療急性腎損傷與腎臟替代治療20RIFLE Criteria急性腎損傷與腎臟替代治療急性腎損傷與腎臟替代治療21少尿少尿尿量6.5容量過多嚴(yán)重代謝性酸中毒尿毒癥性心包炎藥物過量急性腎損傷與腎臟替代治療急性腎損傷與腎臟替代治療40血管通路的建立血管通路的建立頸內(nèi)靜脈股靜脈雙腔管三腔管急性腎損傷與腎臟替代治療急性腎損傷與腎臟替代治療41急性腎損傷與腎臟替代治療急性腎損傷與腎臟替代治療42抗凝抗凝目的：減少血膜接觸后對凝血物質(zhì)的激活效

7、應(yīng)，維持濾器功能的完整和循環(huán)管路的通暢原則：使用最小劑量的抗凝劑以保證循環(huán)管路的通暢，又可避免出血的副作用 急性腎損傷與腎臟替代治療急性腎損傷與腎臟替代治療43常用抗凝方法常用抗凝方法肝素低分子肝素局部肝素局部枸櫞酸鹽 生理鹽水前列環(huán)素前列環(huán)素和低分子肝素急性腎損傷與腎臟替代治療急性腎損傷與腎臟替代治療44置換液補充途徑置換液補充途徑前稀釋法置換液在濾器前端輸入降低血液粘稠度，減少肝素用量，濾器內(nèi)不易凝血膠體滲透壓下降，濾過率提高可能影響溶質(zhì)的清除急性腎損傷與腎臟替代治療急性腎損傷與腎臟替代治療45CVVH急性腎損傷與腎臟替代治療急性腎損傷與腎臟替代治療46置換液補充途徑置換液補充途徑后稀釋法

8、置換液在濾器后端輸入對溶質(zhì)的清除無影響紅細(xì)胞壓積高于正常時，易發(fā)生濾器內(nèi)凝血急性腎損傷與腎臟替代治療急性腎損傷與腎臟替代治療47急性腎損傷與腎臟替代治療急性腎損傷與腎臟替代治療48置換液成份置換液成份0.9% NS 2000ml注射用水 500ml5% NaHCO3 125ml25% MgSO4 3ml10% CaGlu 20ml15% KCl 5ml50% GS 5ml急性腎損傷與腎臟替代治療急性腎損傷與腎臟替代治療49水電解質(zhì)監(jiān)測水電解質(zhì)監(jiān)測每小時記錄一次出、入量 每68小時測血電解質(zhì)(K,Na)每68小時測ABG每天測血Cr、BUN、Hb和Hct急性腎損傷與腎臟替代治療急性腎損傷與腎臟替

9、代治療50ARF預(yù)后預(yù)后ARF總體病死率約50%非少尿型約25%少尿型約70%急性腎損傷與腎臟替代治療急性腎損傷與腎臟替代治療51ARF預(yù)后預(yù)后病死率與既往腎功能狀況、本次發(fā)病情況、合并癥嚴(yán)重程度與數(shù)量有關(guān)呼吸衰竭、全身性感染、創(chuàng)傷、腹腔疾病、燒傷 7090%藥物性腎?。ò被沁?、造影劑等）2530%三個或三個以上臟器功能障礙病死率100%急性腎損傷與腎臟替代治療急性腎損傷與腎臟替代治療52ARF的死亡原因的死亡原因感染是ARF最主要的死因耐藥的G-桿菌、真菌引起的全身性感染其他導(dǎo)致死亡原因心血管功能障礙、呼吸衰竭（VAP），消化道出血急性腎損傷與腎臟替代治療急性腎損傷與腎臟替代治療53ARF

10、存活者存活者腎功能恢復(fù)正常（約50%GFR可有輕微下降）少尿一般持續(xù)1014天少尿期后37天尿量逐漸恢復(fù)Cr，BUN在此階段仍然升高通常不再需要CRRT絕大多數(shù)存活者（95%）在30天內(nèi)恢復(fù)腎功能腎功能不能恢復(fù)者多為既往腎功能不全和老年患者急性腎損傷與腎臟替代治療急性腎損傷與腎臟替代治療54其它話題其它話題-腹腔間隙綜合征腹腔間隙綜合征腹壓腹壓(mm Hg)含義含義0-5Normal5-10Common in most ICU patients12Intra-abdominal hypertension15-20Dangerous IAH - consider noninvasiveinter

11、ventions20-25Impending ACS - strongly considerdecompressive laparotomy急性腎損傷與腎臟替代治療急性腎損傷與腎臟替代治療55 膀胱內(nèi)壓力測定方法膀胱內(nèi)壓力測定方法 （transvesical catheter）Kron等在等在1984年提出并推年提出并推廣應(yīng)用廣應(yīng)用原理：膀胱內(nèi)有原理：膀胱內(nèi)有50100ml液體時膀胱壁會象膈肌一樣液體時膀胱壁會象膈肌一樣反映反映IAP的變化。的變化。 IAP監(jiān)測方法監(jiān)測方法 急性腎損傷與腎臟替代治療急性腎損傷與腎臟替代治療56其它話題其它話題多巴胺利尿作用 并不一致不能增加肌酐清除率，預(yù)防急性腎功能衰竭能夠引起嚴(yán)重的毒性反應(yīng)心動過速加重腎臟和腸系膜缺血影響免疫功能基本無益急性腎損