缺血性心肌病合并心力衰竭介入治療幻燈課件

1、缺血性心肌病合并心力衰竭介入治療幻燈缺血性心肌病合并心力衰竭缺血性心肌病合并心力衰竭介入治療：獲益知多少？介入治療：獲益知多少？2009-08-22缺血性心肌病合并心力衰竭介入治療幻燈l缺血性心肌病缺血性心肌病(ICM)相關背景相關背景l(fā)ICM血運重建的病理生理基礎血運重建的病理生理基礎lICM合并心力衰竭介入治療循證依據(jù)合并心力衰竭介入治療循證依據(jù)l血運重建的選擇血運重建的選擇缺血性心肌病合并心力衰竭介入治療幻燈缺血性心肌病缺血性心肌病lICM由Burch等于1970年正式命名 l1995年HOISFC工作組定義：表現(xiàn)類似擴張型心肌病 不能用冠狀動脈病變或缺血損傷程度來解釋收縮功能受損l由于

2、冠狀動脈粥樣硬化病變使心肌的供氧和需氧不平衡而導致心肌細胞減少、壞死、心肌纖維化、心肌瘢痕形成的疾病亦稱為心肌硬化或心肌纖維化（實用內(nèi)科學12版）l臨床特點：心臟變得僵硬，逐漸擴大，發(fā)生心律失常和心力衰竭 缺血性心肌病合并心力衰竭介入治療幻燈缺血性心肌病缺血性心肌病l流行病學（2005年）：美國有心力衰竭患者約500萬，其中至少70左心室收縮功能不全者系ICM所致l預后：此類患者生存時間比非缺血性心力衰竭短，使用系統(tǒng)、大量的抗心衰藥物治療效果仍很差，5 年死亡率約50% 84% l血運重建術可明顯改善ICM合并心衰患者的心功能和預后，提高患者的生存率缺血性心肌病合并心力衰竭介入治療幻燈l缺血性

3、心肌病缺血性心肌病(ICM)相關背景相關背景l(fā)ICM血運重建的病理生理基礎血運重建的病理生理基礎lICM合并心力衰竭介入治療循證依據(jù)合并心力衰竭介入治療循證依據(jù)l血運重建的選擇血運重建的選擇缺血性心肌病合并心力衰竭介入治療幻燈ICMICM血運重建的病理生理基礎血運重建的病理生理基礎冬眠心肌和頓抑心肌冬眠心肌和頓抑心肌l冬眠心肌由于慢性冠狀動脈血流減少所致為存活的心肌，其收縮能力下降，灌注恢復后收縮功能有可能恢復，為心臟對慢性缺血的一種代償機制血運重建后其功能恢復需長期過程 約2/3于血運重建14個月后收縮功能恢復 僅1/3表現(xiàn)為早期的功能恢復缺血性心肌病合并心力衰竭介入治療幻燈ICMICM血運

4、重建的病理生理基礎血運重建的病理生理基礎冬眠心肌和頓抑心肌冬眠心肌和頓抑心肌l頓抑心肌由于短暫缺血所致的可逆性心肌功能受損血運重建后頓抑心肌功能恢復時間較短 約2/3于血運重建3個月后恢復功能 僅1/10功能恢復發(fā)生于14個月后缺血性心肌病合并心力衰竭介入治療幻燈ICMICM血運重建的病理生理基礎血運重建的病理生理基礎冬眠心肌和頓抑心肌冬眠心肌和頓抑心肌l冬眠和頓抑心肌相互關聯(lián)并不同程度地存在于同一患者或同一心肌區(qū)域l兩者在ICM患者心臟收縮功能下降、心室重構及心衰的發(fā)展中均發(fā)揮重要角色l研究發(fā)現(xiàn)，多達60%的缺血性心功能不全歸因于功能可逆的存活心肌l隨著時間的推移，這些功能可逆的存活心肌可能

5、最終凋亡致功能不可逆缺血性心肌病合并心力衰竭介入治療幻燈ICM血運重建的病理生理基礎血運重建的病理生理基礎心室重構心室重構l持續(xù)心室重構可致心腔進行性增大與心力衰竭l冠脈儲備降低加劇心肌重構所致的能量供需失衡矛盾，心肌細胞數(shù)量減少，使殘存的心肌所承受的負荷更重，如此形成的惡性循環(huán)，促使心力衰竭的發(fā)生和發(fā)展l血運重建可能逆轉心室重構，從而延緩心力衰竭的發(fā)生發(fā)展，改善心力衰竭患者的預后l心室重構是長期的過程，血運重建可能逆轉心室重構的程度具有時間依賴性 缺血性心肌病合并心力衰竭介入治療幻燈早期血運重建逆轉冬眠心肌的重要意義早期血運重建逆轉冬眠心肌的重要意義 J Am Coll Cardiol 20

6、06;47:978-80. 缺血性心肌病合并心力衰竭介入治療幻燈存活心肌的檢測存活心肌的檢測l檢測目的：存活心肌是血運重建的目標 2008 年ESC 急慢性心力衰竭診斷治療指南對存活心肌檢測的建議：類C級證據(jù)l檢測方法： 多巴酚丁胺負荷超聲心動圖檢查SPECT 和/或PET核成像多巴酚丁胺負荷MRI 增強或平掃CT 增強掃描缺血性心肌病合并心力衰竭介入治療幻燈l檢測方法評價檢測方法評價l負荷超聲（多巴酚丁胺或運動試驗）可用于明確心肌頓抑、冬眠在心衰患者中，由于存在左室擴大或束支傳導阻滯，其敏感性、特異性較低l放射性核素心室顯像顯示心肌存活或缺血的情況在評估容量或更多收縮舒張功能細節(jié)上的價值有限

7、l心臟核磁共振評估容積、重量及室壁運動的金標準限制性在于費用、可行性、心律失常者、裝置植入者以及患者的耐受性缺血性心肌病合并心力衰竭介入治療幻燈l缺血性心肌病缺血性心肌病(ICM)相關背景相關背景l(fā)ICM血運重建的病理生理基礎血運重建的病理生理基礎lICM合并心力衰竭介入治療循證依據(jù)合并心力衰竭介入治療循證依據(jù)l血運重建的選擇血運重建的選擇缺血性心肌病合并心力衰竭介入治療幻燈三支血管病變合并心功能減低患者生存曲線比較三支血管病變合并心功能減低患者生存曲線比較PTCA與與CABG BARIJ Am Coll Cardiol, 2001; 38:1440-1449缺血性心肌病合并心力衰竭介入治療幻

8、燈兩支血管病變（一支為兩支血管病變（一支為LAD近段病變）合并心功能減低患者的生存曲線比較近段病變）合并心功能減低患者的生存曲線比較PTCA與與CABG BARIJ Am Coll Cardiol, 2001; 38:1440-1449缺血性心肌病合并心力衰竭介入治療幻燈Catheter Cardiovasc Interv,2005,66:547-553 PTCA+BMS與與PTCA Lipinski等單中心研究等單中心研究l入選1996年1999年接受BMS或PTCA的238例患者l平均年齡57.5 12歲，67%男性，71.5%接受PCI，62%有近期MI病史，隨訪中19%死亡l平均LVE

9、F為39% 10%l隨訪3.5 6.5年缺血性心肌病合并心力衰竭介入治療幻燈 LVEF 50% 者Kaplan-Meier生存分析曲線(n = 238; P = NS)Catheter Cardiovasc Interv,2005,66:547-553 缺血性心肌病合并心力衰竭介入治療幻燈LVEF 40% 者Kaplan-Meier生存分析曲線(n = 110; P 0.05)Catheter Cardiovasc Interv,2005,66:547-553缺血性心肌病合并心力衰竭介入治療幻燈血運重建率0.66的患者Kaplan-Meier 生存曲線(n = 133; P 70歲、LVEF3

10、5%、1周內(nèi)MI或需要IABP支持的MI）lPCI組222例（其中18%的患者LVEF35%）lCABG組232例（其中23%的患者LVEF35%）J Am Coll Cardiol. 2001;38:143149.缺血性心肌病合并心力衰竭介入治療幻燈CABG與PCI患者Kaplan-Meier 生存曲線J Am Coll Cardiol. 2001;38:143149缺血性心肌病合并心力衰竭介入治療幻燈J Am Coll Cardiol. 2001;38:143149PCI與CABG組免于不穩(wěn)定性心絞痛事件Kaplan-Meier 生存曲線缺血性心肌病合并心力衰竭介入治療幻燈J Am Col

11、l Cardiol. 2001;38:143149CABG與PCI組免于不穩(wěn)定性心絞痛事件或再次血運重建事件存活率缺血性心肌病合并心力衰竭介入治療幻燈PTCA+BMS與與CABG REHEAT研究研究l一項非隨機、前瞻性的病例對照研究l比較了ICM患者CABG治療與PCI治療的有效性l入選： PCI 組55例， CABG組54例l主要終點：血運重建12個月后LVEF的改善l次要終點：住院期間主要不良事件的發(fā)生率 住院周期 12個月后踏車負荷試驗的耐受程度 1年生存率 1年無事件生存率 12個月后心絞痛、心衰的嚴重程度Am J Cardiol 2007;99:3641 缺血性心肌病合并心力衰竭介

12、入治療幻燈PTCA+BMS與與CABG REHEAT研究研究l30天主要不良事件發(fā)生率 CABG組高于PCI組 40.7% vs 9% p = 0.0003l住院周期 PCI組短于CABG組 6.8 3.6 vs 9.2 2.1 天 p= 0.00001缺血性心肌病合并心力衰竭介入治療幻燈PCI組（藍線）與CABG組（紅線） LVEF的95%可信區(qū)間l1年后LVEF改善PCI組 6.0 7.2% CABG組 4.4 9.0% p= 0.12缺血性心肌病合并心力衰竭介入治療幻燈l遠期心功能評估遠期心功能評估 踏車負荷試驗踏車負荷試驗 PCI組更優(yōu)組更優(yōu) NYHA及及CCS評估評估 兩組無差異兩組

13、無差異血運重建前及血運重建前及1年后再發(fā)心絞痛、心衰比較年后再發(fā)心絞痛、心衰比較A：心絞痛：心絞痛CCS分級；分級； B：NYHA心功能分級心功能分級缺血性心肌病合并心力衰竭介入治療幻燈l存活率存活率1 1年存活率年存活率 PCIPCI組更優(yōu)組更優(yōu)無主要不良事件無主要不良事件 存活率存活率 CABGCABG組更優(yōu)組更優(yōu) p = 0.0013l再次血運重建率再次血運重建率 CABGCABG組低組低無主要不良事件的存活率PCI藍線，CABG紅線缺血性心肌病合并心力衰竭介入治療幻燈PTCA+DES與與PTCA+BMSGioia等單中心研究l入選2002至2005年間191例 l128例DES，63例

14、BMSlLVEF35%l主要終點：心血管事件死亡率l次要終點：主要不良心血管事件聯(lián)合終點（心血管事件死亡率、MI、靶血管重建）l隨訪420271天Catheter Cardiovasc Interv ,2006缺血性心肌病合并心力衰竭介入治療幻燈PTCA+DES與與PTCA+BMSGioia等單中心研究DESDES組組BMSBMS組組P P值值心源性死心源性死亡率亡率6%6%24%24%0.050.05MACEMACE發(fā)生發(fā)生率率10%10%41%41%0.0030.003NYHA NYHA 分級分級改善程度改善程度2.5 2.5 0.8 0.8 至至1.71.7 0.8 0.82 2 0.8

15、 0.8 至至1.4 1.4 0.7 0.7NSNS缺血性心肌病合并心力衰竭介入治療幻燈PTCA+DES治療與治療與CABGGioia等單中心研究 l 入選人數(shù)：DES組128名，CABG組92名l 2年生存率：相似均為83l 長期病死率和主要不良心腦事件率相似l 30 d病死率：DES組低于CABG組l CABG組NYHA心功能改善程度好于PCI組Catheter Cardiovasc Interv，2007 缺血性心肌病合并心力衰竭介入治療幻燈l缺血性心肌病缺血性心肌病(ICM)相關背景相關背景l(fā)ICM血運重建的病理生理基礎血運重建的病理生理基礎lICM合并心力衰竭介入治療循證依據(jù)合并心力

16、衰竭介入治療循證依據(jù)l血運重建的選擇血運重建的選擇缺血性心肌病合并心力衰竭介入治療幻燈心衰指南中血運重建的相關建議心衰指南中血運重建的相關建議lACC/AHA2009成人心力衰竭診斷與治療更新指南 對存在合并疾病的心衰患者，臨床醫(yī)生應根據(jù)指南建議伴有心絞痛的心衰患者進行冠脈血運重建治療。 （類建議，證據(jù)水平：A）缺血性心肌病合并心力衰竭介入治療幻燈心衰指南中血運重建的相關建議心衰指南中血運重建的相關建議l2008 年ESC 急慢性心力衰竭診斷治療指南 目前沒有多中心試驗數(shù)據(jù)來評估應用血運重建術來緩解心衰癥狀的價值 單中心的觀察性研究提示，血管重建可改善缺血性心衰患者的癥狀并有可能改善心功能CA

17、BG和PCI在有冠心病的心衰患者中應予以考慮應仔細評估患者的其它疾病情況，手術風險,冠脈的解剖結構，再灌注區(qū)域存活心肌的范圍，左室功能以及是否存在顯著血流動力學差異的瓣膜病，然后決定選擇那一種血運重建手術方法缺血性心肌病合并心力衰竭介入治療幻燈血運重建的選擇血運重建的選擇l目前國內(nèi)外學者趨于一致的觀點：遠期生存更主要與血管重建是否完全有關，而不受血管重建方法的影響在完全性血管重建者CABG 與PTCA 組無事件生存率相似l對多支病變的左心功能減低者(LVEF 40%)，特別是并發(fā)糖尿病或有高危形態(tài)病變或前降支起始部病變的患者，如果PCI 不能達到完全性血管重建，應行CABG 治療缺血性心肌病合并心力衰竭介入治療幻燈血運重建的選擇血運重建的選擇l對于不愿接受CABG治療的患者，在充分評估PCI操作相關風險和獲益的情況下，選擇PCI治療是合理的l介入治療是否行完全血運重建，尚取決