下肢深靜脈血栓形成的診斷和治療進展

1、下肢深靜脈血栓形成的診斷和治療進展         08-07-18 16:15:00     作者：馮會祥    編輯：studa20【摘要】  下肢深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis of lower extremity DVT)是指血液在深靜脈系統(tǒng)內(nèi)不正常的凝結(jié)，是種常見病，多發(fā)病，致殘率高并有一定的死亡率。其主要發(fā)生在外科手術(shù)中和術(shù)后的病人，發(fā)生因素包括肥胖、靜脈血栓史、靜脈曲張、凝血機制異常、糖

2、尿病、口服避孕藥、外傷、分娩等。預(yù)防肺動脈栓塞，清除血栓，恢復(fù)下肢深靜脈的通暢血流，保存靜脈瓣膜功能，預(yù)防血栓復(fù)發(fā)是治療DWT的理想目標(biāo)。要達(dá)到這一目標(biāo)，除臥床休息，抬高患肢等一般治療外，還需要采用抗凝，溶栓和手術(shù)取栓等多種方法治療，本文就DVT的形成和治療作一簡要的介紹。 【關(guān)鍵詞】  DVT 形成因素 抗凝 容栓 介入治療    下肢深靜脈血栓形成(DVT)是臨床常見病，多發(fā)病，在周圍血管疾病中占40左右，而下肢深靜脈血栓形成的發(fā)病率高達(dá)501。下肢深靜脈血栓形成與肺栓塞(pulmonaryembolism PE)直接關(guān)聯(lián)，深靜脈血栓形成隱匿，常常在

3、血栓脫落后隨血流堵塞肺動脈。對于DVT的認(rèn)識已近200年的歷史，1810年Farriar首先報道1例2，隨著外科手術(shù)的發(fā)展，DVT呈逐年遞增的趨勢，據(jù)統(tǒng)計美國每年有20萬人因深靜脈急性血栓形成而住院治療3，20萬人死于PE，其中11在發(fā)病1 h內(nèi)死亡41999年Alexander P報告美國DVT的患者近10發(fā)展成致命性肺栓塞5。其主要原因歸納為肺栓塞既往史，吸煙，盆腔手術(shù)，淺靜脈曲張，惡性腫瘤，急診手術(shù)，外傷，脫水，下肢癱瘓，糖尿病，口服避孕藥，盆腔腫塊，肥胖，妊娠，產(chǎn)后一個月內(nèi)，臥床72 h以上等6。我國目前尚無流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果。隨著我國血管外科專業(yè)的發(fā)展，臨床各學(xué)科的有機結(jié)合，各科醫(yī)生都

4、能很快做出明確診斷。    1  診    斷    1.1  有癥狀和體征的DVT的臨床特點  a)多見于術(shù)后、創(chuàng)傷、晚期腫瘤、昏迷或長期臥床患者。b)起病較急，患肢腫脹、發(fā)硬、疼痛，活動后加重，偶有發(fā)熱、心率加快。c)血栓部位壓痛，沿血管可捫及索狀物，血栓遠(yuǎn)端肢體或全肢體腫脹，皮膚呈青紫色，皮溫降低，足背、脛后動脈搏動減弱或消失，或出現(xiàn)靜脈性壞疽。血栓延伸至下腔靜脈時，雙下肢、臀部、下腹和外生殖器均明顯水腫。血栓發(fā)生在小腿肌肉靜脈叢時，Homans征和Neuhof征陽性。

5、Homans征，即直腿伸踝試驗。檢查時囑患者下肢伸直，將踝關(guān)節(jié)背屈時，由于腓腸肌和比目魚肌被動拉長而刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛，為陽性。Neuhof征，即壓迫腓腸肌試驗。d)后期血栓機化，常遺留靜脈功能不全，出現(xiàn)淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等，稱為深靜脈血栓形成后綜合征。分為：周圍型，以血液倒灌為主；中央型，以血液回流障礙為主；混合型，既有血液倒灌，又有回流障礙。e)血栓脫落游走可致PE。    1.2  靜脈血栓形成的輔助檢查  可根據(jù)患者病情、醫(yī)院設(shè)備、醫(yī)生經(jīng)驗等做如下選擇：a)加壓超聲成像(compression

6、ultrasonography)：通過探頭壓迫觀察等技術(shù)，可發(fā)現(xiàn)95以上的近端下肢靜脈血栓，靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無血流信號為DVT的特定征象和診斷依據(jù)，為無創(chuàng)檢查，應(yīng)為篩查的首選手段。高度可疑者，如陰性應(yīng)57 d后復(fù)查。對腓靜脈和無癥狀的下肢深靜脈血栓，陽性率較低。b)彩色多普勒超聲探查：其敏感性、準(zhǔn)確性均較高，為無創(chuàng)檢查，適用于對患者的篩選、監(jiān)測。c)放射性核素血管掃描檢查(radionuclid venography，RDV)：利用核素在下肢深靜脈血流或血塊中濃度增加，通過掃描而顯像，是對DVT診斷有價值的無創(chuàng)檢查。d)螺旋CT靜脈造影(computed tomovenography，

7、CTV)：是近年出現(xiàn)的新的DVT診斷方法，可同時檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。e)靜脈造影(venography)：是確定診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但屬于有創(chuàng)檢查，且費用高。f)阻抗體積描記測定：其原理是在大腿處放置一個袖帶，探測充氣前后下肢血流量的變化，袖帶放氣，下肢容量迅速恢復(fù)到基線水平被用作是靜脈可變性指數(shù)。阻抗體積描記測定對無癥狀DVT敏感性差、陽性率低，對有癥狀的近端DVT具有很高的敏感性和特異性，且操作簡單，費用較低。g)血漿D二聚體測定：用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測，敏感性較高(99)。急性DVT或PTE時D二聚體多大于500g/L，故D二聚體500 ug/L可排除診斷。由于術(shù)后

8、短期內(nèi)患者D二聚體幾乎均呈陽性，因此對于DVT的診斷或者鑒別診斷價值不大，但可用于術(shù)前DVT高?；颊叩暮Y查。另外，它對靜脈血栓栓塞的診斷并非特異，如腫瘤、炎癥、感染、壞死等很多可產(chǎn)生纖維蛋白的情況，D二聚體也可大于500ug/L，故預(yù)測價值較低，不能據(jù)此診斷DVT或PE。該檢查對80歲以上的高齡患者特異性較低，不宜用于這些人群。診斷DVT時，應(yīng)同時考慮有無PE存在，反之亦然7。    2  預(yù)    防    2.1  藥物預(yù)防m(xù)olecularweight heparin，LMWH)

9、  外科手術(shù)患者中已證實LMWH皮下注射對降低DVT、PE的發(fā)生率及總死亡率的效果同LDU。出血風(fēng)險與LDUH也相同。邱貴興等8認(rèn)為低分子肝素可以有效預(yù)防髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生，同時對于已發(fā)生的DVT有良好的治療效果，不良反應(yīng)發(fā)生率低。    2.2  機械預(yù)防  在出血風(fēng)險大于預(yù)防用藥效果的患者首選。依從性差是此類方法臨床應(yīng)用中的主要問題。臨床特點是增加下肢靜脈平均血流速度和減少深靜脈血流停滯。有缺血性皮膚壞死危險的患者禁用。    3  治    療    對于DVT的治療，國內(nèi)同行們都積累了豐富的經(jīng)驗，需要提到的是如為急性期，手術(shù)取栓以發(fā)病不超過72 h為宜，以避免因血栓機化，廣泛靜脈內(nèi)膜損傷，靜脈與周圍組織粘連等導(dǎo)致的手術(shù)失敗及其他更嚴(yán)重的并發(fā)癥11。    3.1  抗凝治療  在抗凝方面，低分子肝素的應(yīng)用為近年來抗凝治療的新發(fā)展，為國內(nèi)外同行所接受12。由于其分子量小于未分解肝素，對凝血酶的抑制效應(yīng)降低近150倍。其特點：a)抗凝血酶作用弱于未分解肝素。b)不易被血小板第五因子中和，也不誘導(dǎo)血小板聚集。c)