醫(yī)用耗材價格管理研究(上)

1、醫(yī)用耗材價格管理研究(上)看病難、看病貴是當(dāng)前社會廣泛關(guān)注的熱點(diǎn)和難點(diǎn)問題，也是困擾我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和發(fā)展的重要因素。出現(xiàn)看病難、看病貴問題與醫(yī)療資源配置不合理、藥械價格和醫(yī)療費(fèi)用偏高有密切關(guān)系。從醫(yī)療費(fèi)用的構(gòu)成來看，醫(yī)用耗材費(fèi)用是醫(yī)療費(fèi)用的重要組成部分，其價格的高低直接影響到醫(yī)療費(fèi)用的高低。醫(yī)用耗材是和藥品一樣帶有準(zhǔn)公益性的產(chǎn)品，為了促進(jìn)醫(yī)用耗材行業(yè)的健康發(fā)展，保障消費(fèi)者的合法權(quán)益，維護(hù)社會和諧穩(wěn)定，我國對醫(yī)用耗材價格提出了管理的要求。本文從廣東省醫(yī)用耗材管理現(xiàn)狀出發(fā)，借鑒發(fā)達(dá)國家建立醫(yī)用耗材價格管理的做法，從理論和實(shí)踐兩方面，對廣東省建立醫(yī)用耗材價格管理體系進(jìn)行了探討。一、醫(yī)用耗材價格

2、管理的現(xiàn)狀分析（一）醫(yī)用耗材的概念和分類1.醫(yī)用耗材的概念醫(yī)用耗材是屬于醫(yī)療器械的一個產(chǎn)品類別。根據(jù)國務(wù)院2000年1月4日發(fā)布的醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例，醫(yī)療器械是指單獨(dú)或者組合使用于人體的儀器、設(shè)備、器具、材料或者其他物品，包括所需要的軟件；其用于人體體表及體內(nèi)的作用不是用藥理學(xué)、免疫學(xué)或者代謝的手段獲得，但是可能有這些手段參與并起一定的輔助作用。在我國的法律法規(guī)中，醫(yī)療器械包括一次性使用無菌醫(yī)療器械、一次性使用滴定管式輸液器、骨科植入物醫(yī)療器械、填充材料、植入性醫(yī)療器械等絕大部分醫(yī)療器械和醫(yī)用耗材?？梢?，醫(yī)療器械是一個內(nèi)容十分廣泛、內(nèi)涵非常豐富的概念，它包括除藥品外幾乎所有的醫(yī)療產(chǎn)品。2.醫(yī)

3、用耗材的分類根據(jù)不同的分類原則，可以將醫(yī)療器械分為不同的類別。根據(jù)醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例和醫(yī)療器械分類規(guī)則確定的產(chǎn)品分類原則，國家食品藥品監(jiān)督管理局制訂了“醫(yī)療器械分類目錄”，按照管理的嚴(yán)格程度、對實(shí)施者的風(fēng)險程度從高到低排列，即：第一類，通過常規(guī)管理足以保證其安全性、有效性的醫(yī)療器械；第二類，對其安全性、有效性應(yīng)當(dāng)加以控制的醫(yī)療器械；第三類，植入人體；用于支持、維持生命；對人體具有潛在危險，對其安全性必須嚴(yán)格控制的醫(yī)療器械。根據(jù)醫(yī)療器械分類規(guī)則，參照國際通行的分類，藥監(jiān)局制訂了醫(yī)療器械分類目錄。該目錄包括?？祁愂中g(shù)器械、骨科植入類手術(shù)器械和耗材、普通診察醫(yī)療器械、儀器設(shè)備類、口腔科耗材、醫(yī)用衛(wèi)

4、生材料及耗材、醫(yī)用縫合類耗材、高分子類耗材等。根據(jù)醫(yī)用耗材的醫(yī)學(xué)性能特性，可以分為植入介入類耗材、醫(yī)用高分子類耗材、普通材料耗材、手術(shù)室常用醫(yī)用耗材等。根據(jù)醫(yī)用耗材價格水平可以分為低值醫(yī)用耗材和高值醫(yī)用耗材。根據(jù)醫(yī)用耗材的使用時間和使用次數(shù)可以分為一次性使用醫(yī)用耗材和可重復(fù)使用醫(yī)用耗材。 （二）廣東省醫(yī)療器械（含醫(yī)用耗材）行業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀廣東省醫(yī)療器械生產(chǎn)廠家主要集中在珠江三角洲和港澳周邊地區(qū)。在改革開放形勢下，廣東省的醫(yī)療器械行業(yè)充分利用政策優(yōu)勢和地理優(yōu)勢，通過大量引進(jìn)國外先進(jìn)技術(shù)和先進(jìn)生產(chǎn)設(shè)備，引進(jìn)技術(shù)人才和管理人才，逐漸發(fā)展壯大，并成為醫(yī)療器械行業(yè)生產(chǎn)大省。部分生產(chǎn)企業(yè)在技術(shù)密集型醫(yī)療器械產(chǎn)

5、品開發(fā)方面優(yōu)勢明顯。廣東省醫(yī)療器械行業(yè)逐步走到了全國的前列。根據(jù)原國家經(jīng)貿(mào)委發(fā)布的數(shù)據(jù)，2001年廣東省醫(yī)療器械總產(chǎn)值14.2億元，全國排名第五；2002年總產(chǎn)值15.7億元，全國排名第四；到了2006年，全省醫(yī)療器械總產(chǎn)值已經(jīng)超過了130億元；2008年，全省醫(yī)療器械總產(chǎn)值首次突破250億元，居全國榜首，出口額達(dá)到27.52億美元，占全國醫(yī)療器械出口額的25%；009年上半年，保持4%的增長速度，出口額達(dá)到了51億元，同比增長4%。（三）醫(yī)用耗材的流通環(huán)節(jié)1.醫(yī)用耗材的流通模式醫(yī)用耗材從出廠到銷售使用，代理經(jīng)銷商是必經(jīng)環(huán)節(jié)。通常，生產(chǎn)廠家不會直接與醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立直接的銷售關(guān)系，而是通過一家或數(shù)

6、家經(jīng)銷商向醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售產(chǎn)品。在流通分銷渠道方面，外資企業(yè)與國內(nèi)企業(yè)的做法有一定差異。外資企業(yè)一般是在中國設(shè)立銷售公司，銷售公司在各省區(qū)尋找一級經(jīng)銷商代理其產(chǎn)品，他們對分銷商環(huán)節(jié)不加控制，只確定一個相對穩(wěn)定的產(chǎn)品市場零售價；國內(nèi)企業(yè)的商品流通大致遵循相同的路徑，但是國內(nèi)企業(yè)對產(chǎn)品的零售價規(guī)定相對不明確，由流通市場形成。國內(nèi)生產(chǎn)企業(yè)的分銷渠道比較復(fù)雜。國內(nèi)醫(yī)用耗材生產(chǎn)者主要由數(shù)量龐大、產(chǎn)品種類相對簡單、規(guī)模很小的企業(yè)組成。負(fù)責(zé)產(chǎn)品分銷的分銷商也是數(shù)量極其龐大、營業(yè)額較少、經(jīng)營異常靈活的小經(jīng)銷商。這些小經(jīng)銷商可以面對市場上幾乎所有醫(yī)院的所有需求，但是每一個小經(jīng)銷商只面對一兩家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并且提供十分周

7、到的服務(wù)，可以送貨到手術(shù)臺，甚至提供一些違反政策的財務(wù)票據(jù)服務(wù)。在實(shí)際流通過程中，醫(yī)用耗材生產(chǎn)企業(yè)的銷售渠道除經(jīng)銷商外，還有少部分產(chǎn)品直接流向醫(yī)院或其他銷售渠道，而生產(chǎn)醫(yī)療設(shè)備的企業(yè)則有更大份額的產(chǎn)品直接流向醫(yī)院。同樣，醫(yī)用耗材經(jīng)銷商的銷售渠道不限于醫(yī)院，零售以及其他渠道也占有重要的份額。2.醫(yī)用耗材流通市場價格決定模式就醫(yī)用耗材的價格來說，進(jìn)口醫(yī)用耗材價格高于國產(chǎn)醫(yī)用耗材價格；復(fù)雜醫(yī)用耗材價格高于簡單醫(yī)用耗材價格；?？漆t(yī)用耗材價格高于普通醫(yī)用耗材價格；新型醫(yī)用耗材價格高于原有醫(yī)用耗材價格。根據(jù)國家食品藥品監(jiān)督管理局的記錄數(shù)據(jù)，現(xiàn)在進(jìn)口醫(yī)用耗材和國產(chǎn)醫(yī)用耗材中，不同廠家、種類、規(guī)格型號的產(chǎn)品超

8、過10萬種，其中進(jìn)口器械超過2萬種，國產(chǎn)器械超過8萬種。各廠家的器械價格由生產(chǎn)廠家自主定價，產(chǎn)品種類千差萬別，同類產(chǎn)品結(jié)構(gòu)、性能也有很大差異，同一種產(chǎn)品質(zhì)量各異，價格相差很大，甚至數(shù)十倍之差。其中，有的廠家產(chǎn)品是物有所值，也有一些廠家產(chǎn)品價格偏高，甚至遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其產(chǎn)品的實(shí)際價值。醫(yī)用耗材市場上有四個定價主體：一是外資企業(yè)，外企擁有市場壟斷和技術(shù)優(yōu)勢，對它們的產(chǎn)品有完全的定價權(quán)；二是國內(nèi)醫(yī)用耗材生產(chǎn)企業(yè)，它們可以根據(jù)產(chǎn)品成本的變化在一定程度上調(diào)整價格；三是經(jīng)銷商，經(jīng)銷商有時候會對醫(yī)用耗材價格產(chǎn)生很大的影響，尤其是小規(guī)模的經(jīng)銷商，通過一些特殊的手段抬高了產(chǎn)品價格；四是招投標(biāo)部門，招投標(biāo)部門通過招投標(biāo)

9、程序制定產(chǎn)生醫(yī)用耗材的最高零售價，所有涉及耗材必須遵守。在這一過程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)用耗材的價格影響力趨于弱化，但是存在醫(yī)生個人的趨利行為對醫(yī)用耗材價格的影響。（四）醫(yī)用耗材的使用狀況由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)用耗材在醫(yī)療救治過程中發(fā)揮著越來越重要的作用，甚至是關(guān)鍵的作用。醫(yī)用耗材在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的使用量很大，不同科類的醫(yī)用耗材使用量有很大差距，價格相差也很大，尤其是一些高值醫(yī)用耗材，價格居高，波動較大，超出預(yù)期，患者難以承受。當(dāng)然，有一些高值醫(yī)用耗材的治療效果良好，確實(shí)物有所值。目前，影響醫(yī)用耗材在使用環(huán)節(jié)管理和收費(fèi)的問題：一是醫(yī)用耗材招投標(biāo)政策不夠完善，不利于醫(yī)用耗材行業(yè)發(fā)展，也不能有效降低醫(yī)用耗材價

10、格；二是醫(yī)用耗材分類目錄不完善，不能在管理實(shí)踐中發(fā)揮作用；三是醫(yī)療衛(wèi)生價格管理機(jī)制不完善，這也使得政府不能對價格進(jìn)行有效的管理。（五）醫(yī)用耗材價格管理現(xiàn)狀和存在問題1.醫(yī)用耗材價格存在的問題2009年1-10月份廣東省醫(yī)療器械產(chǎn)品出口結(jié)構(gòu) 單位:萬美元出口企業(yè)類型出口額出口到國家地區(qū)出口額外資企業(yè)27000香港24000私營企業(yè)14000美國7424.5 2009年1-8月份廣東省醫(yī)療器械進(jìn)口結(jié)構(gòu)國家歐盟美國日本巴西進(jìn)口額（萬美元）10000644935681681 生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)銷企業(yè)的銷售渠道結(jié)構(gòu)銷售渠道份額（百分比）醫(yī)用耗材生產(chǎn)企業(yè)批發(fā)企業(yè)71%醫(yī)院22%其他7%醫(yī)療設(shè)備生產(chǎn)企業(yè)批發(fā)企業(yè)3

11、0%醫(yī)院70%其他0%批發(fā)、經(jīng)銷企業(yè)醫(yī)院53%零售8%其他37% （1）醫(yī)用耗材流通市場存在的問題總體來說，流通市場主要存在以下兩個問題：a.缺乏監(jiān)管，競爭混亂第一，生產(chǎn)企業(yè)缺乏監(jiān)管的主要表現(xiàn)是企業(yè)定價不透明，缺乏令人信服的定價依據(jù)，而完全由企業(yè)自行定價。低值耗材由于激烈的競爭無法定高價，常常出現(xiàn)降質(zhì)降價爭奪市場的行為，但是高值耗材卻因為缺乏競爭等原因而出現(xiàn)價格偏高。第二，經(jīng)銷企業(yè)缺乏必要的監(jiān)管，主要表現(xiàn)在市場上存在大量的小經(jīng)銷商及其違規(guī)競爭行為。在醫(yī)療行業(yè)監(jiān)管完善的發(fā)達(dá)國家，一家醫(yī)院只需要面對少數(shù)幾家醫(yī)用耗材經(jīng)銷商，而且都是大經(jīng)銷商，而我國每家醫(yī)院面對的小經(jīng)銷商多達(dá)數(shù)百，這主要是因為眾多的醫(yī)

12、用耗材經(jīng)銷商規(guī)模小、經(jīng)營品種單一、服務(wù)靈活、針對性強(qiáng)。而經(jīng)銷商的這種狀況更加劇了醫(yī)療經(jīng)銷行業(yè)的低水平競爭和不正當(dāng)競爭，不利于行業(yè)的健康發(fā)展。小經(jīng)銷企業(yè)經(jīng)營靈活，游離于監(jiān)管之外，不遵守市場規(guī)則，進(jìn)行不正當(dāng)競爭。它們通過各種手段與醫(yī)院建立緊密的聯(lián)系，提供深入細(xì)致的附加服務(wù)，甚至違規(guī)服務(wù)，向醫(yī)院提供價格較高的產(chǎn)品。第三，醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏必要的管理，主要體現(xiàn)在排除性檢查項目偏多和醫(yī)用耗材價格偏高。出于增加收入的目的，部分醫(yī)院在疾病救治過程中存在不當(dāng)使用醫(yī)用耗材的現(xiàn)象，使用數(shù)量太多或者使用質(zhì)量過高，而沒有充分考慮針對疾病治療的必要性和適宜性。當(dāng)然其中也有病人主動要求的情況。醫(yī)用耗材收費(fèi)偏高是醫(yī)院普遍存在的現(xiàn)

13、象，依據(jù)目前醫(yī)院的盈利增收模式，醫(yī)院完全沒有降低醫(yī)用耗材的價格動力，相反，不論處于機(jī)構(gòu)利益還是個人利益，他們都有使用價格相對較高的醫(yī)用耗材的內(nèi)在沖動。b.市場主體地位不平等在流通市場上，一些外資企業(yè)因為擁有技術(shù)優(yōu)勢和壟斷優(yōu)勢，對自己的產(chǎn)品擁有完全定價權(quán)。這些外資企業(yè)利用強(qiáng)大的技術(shù)優(yōu)勢和成熟有效的醫(yī)用耗材產(chǎn)品，通過向醫(yī)生提供各種技術(shù)培訓(xùn)、學(xué)術(shù)交流和回扣，讓醫(yī)生及醫(yī)院養(yǎng)成了對其產(chǎn)品的依賴，從而使得其產(chǎn)品占據(jù)了絕對優(yōu)勢的市場地位。部分外資企業(yè)通過少數(shù)幾家大經(jīng)銷商在經(jīng)銷地區(qū)執(zhí)行嚴(yán)格的統(tǒng)一價格，以壟斷價格在市場上銷售其產(chǎn)品，同經(jīng)銷商共同實(shí)現(xiàn)并分享壟斷利潤。面對這種狀況，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能按照招標(biāo)價格買進(jìn)，國內(nèi)

14、企業(yè)也幾乎沒有辦法與其競爭。另外，醫(yī)用耗材價格偏高還有其他原因。一是由于招投標(biāo)政策的作用和醫(yī)院采購人員的趨利性，或者考慮到擴(kuò)大規(guī)模，醫(yī)院往往會購買一些價格較高的器械，而這些都需要患者來買單；二是醫(yī)用耗材銷售價格高，醫(yī)院在加價率和加價水平靈活掌握的范圍內(nèi)制定盡可能高的加價水平，這也引起醫(yī)用耗材價格偏高。（2）醫(yī)用耗材價格管理方面的問題a.醫(yī)用耗材集中采購的價格決定為了保證采購質(zhì)量、降低采購成本、減輕患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)、防止醫(yī)藥購銷領(lǐng)域的商業(yè)賄賂，衛(wèi)生部在2007年6月發(fā)布了關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療器械集中采購管理的通知。通知指出，中國內(nèi)地所有非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床使用的醫(yī)用耗材，從2007年起將全部由

15、政府衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一管理、集中采購。醫(yī)用耗材集中采購將按照屬地化管理原則，以政府為主導(dǎo)，分中央、省和地方三級，以省為主組織實(shí)施。從此，醫(yī)用耗材進(jìn)入了集中招標(biāo)采購的時代。并且，這次集中采購將心臟起搏器、心臟介入類等高值醫(yī)用耗材也納入了集中采購的范圍，且規(guī)定由衛(wèi)生部統(tǒng)一負(fù)責(zé)組織采購。然而，這次為解決高值醫(yī)用耗材價格虛高而寄予厚望的管理辦法卻出現(xiàn)了各種不如意的情況。國家集中招標(biāo)采購產(chǎn)生的招標(biāo)價格作為最高限制價格并沒有使得器械、耗材價格普遍下降，甚至某些情況下耗材價格不降反升。由于生產(chǎn)商、供貨商與政府的博弈，招標(biāo)辦法并不能保證一定會產(chǎn)生一個“最優(yōu)的”即最低的價格，卻可能以一個比較高的價格達(dá)成交易?，F(xiàn)有

16、招標(biāo)辦法中的招標(biāo)代理費(fèi)使得代理招標(biāo)的中介公司有違規(guī)操作，滋生腐敗的動力，這也導(dǎo)致耗材價格居高不下，耗材種類層出不窮。b.高值醫(yī)用耗材分類目錄目前，國家主管部門先后制訂了各自的物資分類和代碼標(biāo)準(zhǔn)，但是沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，基本上處于各自為政的狀態(tài)。例如中華人民共和國行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)“全國衛(wèi)生行業(yè)醫(yī)療器械、儀器設(shè)備（商品、物資）分類與代碼WS/T118-1999”，該分類與代碼于1999年1月21日由衛(wèi)生部發(fā)布，同年7月1日實(shí)施。該分類標(biāo)準(zhǔn)從醫(yī)院的角度出發(fā)，基本涵蓋了醫(yī)院在用耗材和設(shè)備，且已經(jīng)分類到三級，但1999年以后新增的醫(yī)用耗材無法歸類。目前醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展帶來了醫(yī)療耗材器械的快速發(fā)展、更新?lián)Q代加快、新

17、產(chǎn)品層出不窮。這就給相關(guān)部門的監(jiān)管和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的操作實(shí)踐帶來很大的困難，也給臨床使用帶來很大的混亂，醫(yī)生在選用產(chǎn)品時往往會感到困惑。產(chǎn)品名稱多變還給招投標(biāo)工作也帶來了不少困難，由于大量新產(chǎn)品的名稱沒有記錄在案，容易造成招投標(biāo)時的產(chǎn)品遺漏和確定收費(fèi)價格的混亂。c.醫(yī)用耗材價格管理體制醫(yī)療科技快速進(jìn)步帶來的高值醫(yī)用耗材快速發(fā)展變化使得政府相關(guān)部門出現(xiàn)了管理滯后，導(dǎo)致不能對價格進(jìn)行充分有效的管理，同時也帶來了管理辦法和醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際運(yùn)營的矛盾。例如，政府賦予醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行采購的權(quán)限太小，導(dǎo)致臨時采購耗材量的不足，從而影響了臨床使用；在醫(yī)療實(shí)踐中，有的昂貴的必要醫(yī)用耗材并沒有納入醫(yī)藥衛(wèi)生收費(fèi)目錄，為了不影響

18、患者治療效果，只好讓患者承擔(dān)器械耗材成本，從而加大了患者看病負(fù)擔(dān)；對于收費(fèi)管理，缺乏統(tǒng)一定價收費(fèi)系統(tǒng)，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)實(shí)踐中出現(xiàn)“同械不同價”的現(xiàn)象。另外，政府相關(guān)部門之間也存在行政不協(xié)調(diào)，政令不統(tǒng)一的現(xiàn)象。這一方面降低了政府部門的管理效率，另一方面也讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)無所適從。2.醫(yī)用耗材價格變化的影響在醫(yī)用耗材消費(fèi)市場，醫(yī)用耗材從醫(yī)院到達(dá)消費(fèi)者手中，這個過程可以分解為兩個步驟，一是產(chǎn)品的選擇使用，二是產(chǎn)品的支付。其中，前者包括醫(yī)生推薦使用和消費(fèi)者自主選擇；后者包括患者自費(fèi)支付和第三方支付。（1）醫(yī)用耗材的價格影響因素在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，沒有性能優(yōu)良的醫(yī)用耗材，醫(yī)院的醫(yī)療救治工作就無法正常開展。而且很大一

19、部分疾病只有在醫(yī)用耗材的輔助下才能治療，有時醫(yī)用耗材在治療過程中甚至起最主要的作用。因而，醫(yī)用耗材收費(fèi)在治療費(fèi)用中也占到了很大的份額。影響醫(yī)用耗材價格的因素主要有耗材的購進(jìn)價格、加價率和加價水平。在公立醫(yī)院，對于單價1000元以下的醫(yī)用耗材，允許加價率為10%，單價1000元以上的醫(yī)用耗材，加價率為8%，最高加成800元。由此可以知道，普通醫(yī)用耗材最高10%的加價率和高值醫(yī)用耗材不到1000元的加價水平確實(shí)不足成為“看病難、看病貴”的原因，而造成患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)過重的主要原因：一是醫(yī)生、患者對醫(yī)療耗材的依賴而導(dǎo)致醫(yī)用耗材在疾病治療中的廣泛使用；二是醫(yī)用耗材的價格或銷售價格本身偏高，尤其是某些進(jìn)口耗

20、材、高值耗材的價格遠(yuǎn)高于實(shí)際價值和患者的承受能力。此外，大多數(shù)醫(yī)院的醫(yī)用耗材主要從批發(fā)企業(yè)購進(jìn)。據(jù)課題組調(diào)查統(tǒng)計，在所有接受調(diào)查的醫(yī)院中，89%的醫(yī)院主要從批發(fā)企業(yè)購進(jìn)醫(yī)用耗材，11%的醫(yī)院分別從批發(fā)企業(yè)和生產(chǎn)企業(yè)同時購進(jìn)，其中，從批發(fā)企業(yè)購進(jìn)的耗材比例為55%，占到了全部的6%；從生產(chǎn)企業(yè)購進(jìn)的器械耗材比例為54%，占到了全部的5%。所以，醫(yī)用耗材在流通環(huán)節(jié)的費(fèi)用也可能是醫(yī)療費(fèi)用高的一個重要原因，又由于流通領(lǐng)域的加價率和加價幅度都沒有有關(guān)部門進(jìn)行有效的監(jiān)管，因此，很容易出現(xiàn)流通領(lǐng)域偏高的加價水平。（2）醫(yī)用耗材價格對醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品價格的影響醫(yī)療服務(wù)價格可以分為普通醫(yī)療服務(wù)和大病醫(yī)療服務(wù)。普通醫(yī)

21、療服務(wù)可以通過比較簡單的措施，采用少量的藥品、耗材或者器械就能夠提供的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)院每天都要提供大量的普通醫(yī)療服務(wù)；大病醫(yī)療服務(wù)是患者的疾病較難治療，需要通過系統(tǒng)的治療方案，采用較多藥物、醫(yī)用耗材，經(jīng)過較長時間才能治愈。相應(yīng)地，后者在費(fèi)用方面大大高于前者，甚至高達(dá)數(shù)十萬元。普通醫(yī)療服務(wù)價格偏高的主要原因是普通醫(yī)用耗材的價格上漲，普通醫(yī)用耗材經(jīng)過小經(jīng)銷商的流通渠道，價格不高的普通醫(yī)用耗材也會變得相對較貴。雖然這類耗材價格上漲也在患者的承受范圍之內(nèi)，但是由于超出了患者的心理預(yù)期，同時在一定程度上加重了患者負(fù)擔(dān)，所以也會讓患者覺得“看病貴”。高值醫(yī)用器械耗材購銷價格情況產(chǎn)地售出價 產(chǎn)品及型號購進(jìn)價售

22、價價差加價率德國 XIVE牙種植體及配件（D4.5/L11)1796.52533.7737.241.04%中國實(shí)心螺紋種植體2000 21801809.00%意大利血漿分離器+管路（MPS05/TX-B-4）2268 2469.4201.48.88%美國腰椎融合器（LEPORD)11800 126008006.78%法國腰椎融合器（co cage)6600 71485488.30%美國MossMiami萬向螺釘4400 47723728.45%法國U形多軸向椎弓根螺釘MX4700 50963968.43%美國心臟起搏器（植入式5826）58000 588008001.38%美國心臟起搏器（三腔

23、除顫）198349 1991498000.40%德國心臟起搏器（SS103)11130 119308007.19%美國藥物支架（CRA18350)18700 195008004.28%中國冠脈藥物支架11000 118008007.27%美國管腔內(nèi)支架補(bǔ)片系統(tǒng)（LTF343V100)99000 998008000.81%美國管腔內(nèi)支架補(bǔ)片系統(tǒng)（LW414C90AX)15900 167008005.03%美國引流導(dǎo)管（AULT8.5-38-25-P-6S-CLM-RH)1980 2158.4178.49.01%美國人工晶體（AKREOS)1800 19641649.11%美國人工晶體（AR40)

24、1759 1919.72160.729.14%大病醫(yī)療服務(wù)價格偏高與大病的特性有密切關(guān)系。大病由于個體化差異而具有復(fù)雜多樣性，需要進(jìn)行的排除性檢查比較多，也需要比較特殊的治療手段，這些都會造成大病醫(yī)療服務(wù)價格的偏高。此外，對病情不合理的處置也會增加醫(yī)療服務(wù)價格。因而，高值醫(yī)用耗材的花費(fèi)在醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用中占了很大的份額。雖然政府對于醫(yī)用耗材限制了加價水平，但由于生產(chǎn)廠家對醫(yī)用耗材的定價偏高，醫(yī)用耗材價格大大超出了患者的心理預(yù)期、承受能力。然而，高值醫(yī)用耗材在治療大病過程中起了極其重要的作用，對患者健康、甚至生命都有決定性作用，所以不管高值耗材的價格多高，患者總會想方設(shè)法去支付使用。醫(yī)院的收入包括診

25、療收入和藥械銷售收入。診療收入主要通過收取掛號費(fèi)、治療費(fèi)等獲得，這部分收入只占了全部收入很少的部分?！八幮凳杖搿笔轻t(yī)院主要收入來源，它主要通過在治療過程中，根據(jù)需要向患者銷售使用各類藥物和各類醫(yī)用耗材來實(shí)現(xiàn)。醫(yī)院的收支與醫(yī)用耗材的使用量、價格都有緊密的關(guān)系。顯然，在一定的加價率情況下，醫(yī)用耗材的價格越高，用量越大，醫(yī)院的收入也越高。因此，在現(xiàn)行醫(yī)院自負(fù)盈虧的體制下，醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)、以械養(yǎng)醫(yī)，有盡可能使用高價格的醫(yī)用耗材、用數(shù)量多的醫(yī)用耗材來增加其收入的內(nèi)在沖動。在醫(yī)療實(shí)踐中，醫(yī)生也認(rèn)為醫(yī)用耗材在疾病治療過程中有不可替代的作用，而且是關(guān)鍵的作用。為了保證治療效果，醫(yī)生也會主動推薦病人使用價格盡可能

26、高的醫(yī)用耗材，并會使用盡可能多的耗材。這些做法一方面降低了風(fēng)險、保證了治療效果、增加了醫(yī)院的收入，另一方面增加患者的負(fù)擔(dān)。一般來說，患者治病時的費(fèi)用來源有兩類：一是自費(fèi)，即患者自己支付全部醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用；二是第三方付費(fèi)，即工作單位或保險公司支付治療所需部分費(fèi)用。實(shí)際上，醫(yī)保目錄內(nèi)的費(fèi)用部分由第三方支付，醫(yī)生在治療過程中卻不僅限于使用目錄內(nèi)的藥械。（六）醫(yī)用耗材價格虛高的原因隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)療費(fèi)用的快速增長成為人們面臨的重大問題。作為醫(yī)療成本的組成部分，醫(yī)用耗材費(fèi)用快速增長有較大的不合理因素，主要表現(xiàn)為價格形成機(jī)制不合理。1.政府價格管理的缺位醫(yī)用耗材最終銷售價格的形成，包括生產(chǎn)環(huán)節(jié)、流通環(huán)

27、節(jié)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售使用環(huán)節(jié)。近年來，我國政府對醫(yī)用耗材價格的管理處于監(jiān)管不足的狀態(tài)，主要是在醫(yī)用耗材的流通環(huán)節(jié)實(shí)行集中采購或招投標(biāo)采購、在醫(yī)用耗材的銷售使用環(huán)節(jié)控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售使用的加價率和加價水平、以及通過醫(yī)療服務(wù)項目打包收費(fèi)等。在生產(chǎn)環(huán)節(jié)和流通環(huán)節(jié)，醫(yī)用耗材價格不在政府定價管理范疇內(nèi)，其價格由買賣雙方協(xié)商定價，因此隨意性很大。其市場表現(xiàn)為，低值醫(yī)用耗材產(chǎn)能過剩，低價競爭現(xiàn)象比較突出；高值醫(yī)用耗材價格明顯偏高，存在虛高成分，社會反應(yīng)強(qiáng)烈。醫(yī)用耗材的銷售，一是生產(chǎn)企業(yè)直接銷售到醫(yī)療機(jī)構(gòu)，二是通過流通企業(yè)進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在技術(shù)含量較高的高值醫(yī)用耗材中，進(jìn)口產(chǎn)品占有絕對優(yōu)勢地位，獨(dú)家代理商握有絕對地位

28、的價格話語權(quán)。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售使用環(huán)節(jié)，政府對醫(yī)用耗材價格實(shí)行差率管理，控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的加價率和加價水平，這在一定程度上降低了醫(yī)療機(jī)構(gòu)大幅加價的可能性。但在醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售使用的醫(yī)用耗材中，大部分產(chǎn)品屬于在醫(yī)療服務(wù)項目外單獨(dú)收費(fèi)，其銷售價格按采購單價分檔加成的方式確定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不用考慮醫(yī)療成本，但這種辦法也存在不少問題。由于政府對醫(yī)用耗材價格監(jiān)管的缺位，在沒有采取有效手段監(jiān)控醫(yī)用耗材價格的情況下，政府難以監(jiān)管生產(chǎn)企業(yè)虛報成本和虛高定價，難以控制集中采購中供應(yīng)商的虛高報價和中標(biāo)價格虛高，也難以控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)為追逐經(jīng)濟(jì)利益而過度使用醫(yī)用耗材。2.生產(chǎn)和流通環(huán)節(jié)的虛高報價從醫(yī)用耗材價格的產(chǎn)銷環(huán)節(jié)來看，存在虛高

29、報價以及不合理利潤的現(xiàn)象。據(jù)調(diào)查顯示，在生產(chǎn)環(huán)節(jié)，有的生產(chǎn)企業(yè)2007年、2008年生產(chǎn)的前十種醫(yī)用耗材的實(shí)際平均出廠價比其單位產(chǎn)品成本高70%以上。在中間流通環(huán)節(jié)，醫(yī)用耗材主要是高值醫(yī)用耗材一般從出廠（或進(jìn)口）到醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售給患者，平均加價2-3倍，個別產(chǎn)品甚至多達(dá)十幾倍。這些醫(yī)用耗材幾經(jīng)轉(zhuǎn)手、層層加價，由此而虛高的價格嚴(yán)重侵犯了患者的利益。為降低虛高的醫(yī)用耗材價格，政府實(shí)施醫(yī)用耗材集中采購制度。2004年我國試行醫(yī)用耗材集中采購，探索醫(yī)療機(jī)構(gòu)的采購模式，以減少中間流通環(huán)節(jié)的干擾，降低虛高的醫(yī)用耗材價格。此舉可在一定程度上杜絕醫(yī)用耗材供應(yīng)商與醫(yī)護(hù)人員的直接聯(lián)系。但是，由于醫(yī)用耗材來源多樣、產(chǎn)

30、品質(zhì)量差異較大以及產(chǎn)品更新?lián)Q代較快，政府對醫(yī)用耗材投標(biāo)報價缺乏有效的監(jiān)控，無法控制供應(yīng)商在投標(biāo)時的虛高報價。據(jù)調(diào)查，采取醫(yī)用耗材集中采購的辦法以來，預(yù)期效果并不明顯，醫(yī)用耗材依然面臨難以解決的價格虛高問題，中標(biāo)價格居高不下。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的逐利沖動伴隨社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，醫(yī)用耗材市場規(guī)模得到迅速擴(kuò)大，先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)和新型的醫(yī)用耗材在醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)踐中得以廣泛應(yīng)用。尤其是醫(yī)用耗材中與先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)相匹配的技術(shù)含量高的高值醫(yī)用耗材，如心臟起搏器、心臟支架、人工關(guān)節(jié)、人造骨塊等，不僅質(zhì)量性能標(biāo)準(zhǔn)高，而且價格昂貴。在醫(yī)療費(fèi)用中，高值醫(yī)用耗材費(fèi)用占較高的比例。據(jù)調(diào)查，醫(yī)療機(jī)構(gòu)2008年使用心臟起

31、搏器、管腔內(nèi)支架補(bǔ)片的種類和數(shù)量比2007年明顯增多，在這兩年的醫(yī)用耗材加權(quán)平均價格中，心臟起搏器比上年增加57.65%；管腔內(nèi)支架補(bǔ)片系統(tǒng)增加47.26%。盡管政府在醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售使用環(huán)節(jié)對醫(yī)用耗材價格實(shí)行差率管理，控制其加價率水平，但這并不能完全抑制醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇醫(yī)用耗材的逐利沖動。在市場經(jīng)濟(jì)進(jìn)程中，醫(yī)療服務(wù)收入、藥品收入和醫(yī)用耗材收入成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我補(bǔ)償?shù)闹饕馈Ｔ谪斦a(bǔ)貼不足、“以藥械養(yǎng)醫(yī)”的情況下，盡管運(yùn)用差率管理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然可以多銷售進(jìn)價高的醫(yī)用耗材來獲取更大的利潤空間，從而維持醫(yī)療機(jī)構(gòu)的生存和發(fā)展。（七）現(xiàn)行醫(yī)用耗材價格形成機(jī)制的弊端及其后果作為新的治療方法，醫(yī)用耗材的快速發(fā)展提

32、高了人類的生存質(zhì)量，為造福人類做出了巨大的貢獻(xiàn)。然而，不合理的醫(yī)用耗材價格形成機(jī)制造成明顯的不良后果，成為醫(yī)療費(fèi)用上漲過快問題的重要原因之一。1.醫(yī)療成本居高不下，加重患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)目前，我國醫(yī)用耗材市場價格在生產(chǎn)和流通環(huán)節(jié)主要由企業(yè)自主定價。由于市場主體的產(chǎn)銷行為缺乏透明度和運(yùn)作不規(guī)范，醫(yī)用耗材價格存在虛高的現(xiàn)象。伴隨醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，使得與之相伴隨的醫(yī)用耗材日趨增多。而在醫(yī)用耗材中，高值醫(yī)用耗材又占據(jù)較大比例。據(jù)資料顯示，在所有醫(yī)療費(fèi)用項目中，醫(yī)用耗材費(fèi)用增長速度是最快的。如醫(yī)療機(jī)構(gòu)給患者做植入冠狀動脈支架手術(shù)，其中支架及材料成本約占總費(fèi)用的74%。考慮到原材料價格水平逐年增長等因素

33、，雖然醫(yī)用耗材費(fèi)用增長有其一定的合理因素，但是其上漲速度過快已經(jīng)超出正常水平。究其原因，一方面，在醫(yī)用耗材的流通環(huán)節(jié)，政府價格監(jiān)管未有效發(fā)揮作用，企業(yè)自主定價處于失控狀態(tài)，這對醫(yī)用耗材價格虛高起到推波助瀾的作用。另一方面，在醫(yī)患雙方存在嚴(yán)重信息不對稱的情況下，就銷售使用醫(yī)用耗材而言，醫(yī)生是患者醫(yī)療消費(fèi)的決策者。盡管患者就醫(yī)的基本需求是少花錢、治好病，但是，為了改善生活質(zhì)量，患者對醫(yī)生只能言聽計從。在不合理的醫(yī)用耗材價格形成機(jī)制下，醫(yī)療成本居高不下，患者成為虛高的醫(yī)用耗材價格的被動接受者。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)追求經(jīng)濟(jì)利益，公益性質(zhì)趨向淡化公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)是我國醫(yī)療服務(wù)體系的主體，其角色定位應(yīng)當(dāng)是社會公益性。

34、而醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)又是知識技術(shù)密集型行業(yè)，由于技術(shù)高度壟斷，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在銷售使用醫(yī)用耗材過程中始終居于主導(dǎo)地位。據(jù)有關(guān)調(diào)查顯示，在我國公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總收入中，財政補(bǔ)貼不足，醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)偏低，藥品和醫(yī)用耗材等銷售收入成為醫(yī)院生存和發(fā)展的重要經(jīng)濟(jì)來源。在現(xiàn)行醫(yī)療體制下，由于政府投入有限，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能自謀生路，靠經(jīng)營創(chuàng)收來維持正常運(yùn)行，這必然會淡化其公益性質(zhì)。在進(jìn)口醫(yī)用耗材產(chǎn)品大量涌入的情況下，醫(yī)用耗材的大量、無序使用使得醫(yī)療費(fèi)用快速上漲，虛高的醫(yī)用耗材價格在一定程度上加劇了看病貴的矛盾。3.企業(yè)采取“回扣公關(guān)”，不法行為產(chǎn)生負(fù)面影響國家實(shí)行的醫(yī)用耗材集中采購有助于切斷流通環(huán)節(jié)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生的直接聯(lián)系。但是，由于政府價格監(jiān)管的缺位，流通環(huán)節(jié)供應(yīng)商仍有超出