城市道路臨時占用（挖掘）申請表_第1頁
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文檔簡介

1、5555城市道路臨時占用（挖掘）申請表申請單位：法人代表：填表時間： 興仁市綜合行政執(zhí)法局制1填 表 說 明1. 本申請表由興仁市綜合行政執(zhí)法局統(tǒng)一印制，統(tǒng)一編號。2. 本表適用于因各種工程需要臨時占用（挖掘）城市道路的申請。3. 填報內(nèi)容必須客觀真實。4. 表中“申請單位”是指建設(shè)單位或個人名稱，應(yīng)為全稱。如是企業(yè)、公司其名稱應(yīng)與工商行政部門注冊批準(zhǔn)的名稱相符。5. 表中“施工單位”是指具體實施工程的單位名稱，即在工商行政部門注冊批準(zhǔn)的名稱（全稱）。如是自建，應(yīng)在此欄中注明。6. 表中“占用（挖掘）地點”請準(zhǔn)確填寫，具體到社區(qū)、路、街和門牌號，如無門牌號，應(yīng)寫明參照物。7. 表中“設(shè)施種類”

2、請按市政管理部門核定的設(shè)施名稱填寫，如“素色方塊”、“彩色方塊”、“水泥混凝土路面”等。8. 表中“用途”須詳實填寫，不得擅自改變用途。9. 表中“占用（挖掘）范圍示意圖”請用專門的繪圖工具繪制，應(yīng)做到簡明、準(zhǔn)確。如設(shè)計圖復(fù)雜應(yīng)在提交申請表時一并提交設(shè)計圖原件以供審查，并留下復(fù)印件存檔。10. 如占用市政設(shè)施用途為“臨時建(構(gòu))筑物”或者大型挖掘、拆除設(shè)施（如各類管線埋設(shè)、道路改建等）工程應(yīng)提交以下文件：(1) 規(guī)劃部門核發(fā)的許可證(2) 紅線圖(3) 施工設(shè)計圖以上文件均應(yīng)交原件用于審核,留加蓋鮮章的復(fù)印件存檔。 11. 本表須用鋼筆或簽字筆填寫或打印，字跡工整，內(nèi)容準(zhǔn)確，不能隨意涂改。興仁市綜合行政執(zhí)法局（6214079） 2申 請 單 位名 稱（公章）通訊地址郵編法人代表電話經(jīng)辦人電話施 工 單 位名 稱通訊地址郵編法人代表電話經(jīng)辦人電話申請占用（挖掘）道路地點申請占用（挖掘）道路種類及面積人行道（小方塊、火燒板及其他）長 米，寬 米，面積 平方米申請占用（挖掘）用途申請占用（挖掘）道路時間 年 月 日 至 年 月 日 ， 共計 天以 下 由 審 批 部 門 填 寫市政維修站或相關(guān)股室站查勘意見：簽 章：日 期： 年 月 日局領(lǐng)導(dǎo)審批意見： 簽 章：日 期

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