傷寒副傷寒防控對(duì)策措施研究進(jìn)展

1、傷寒副傷寒防控對(duì)策措施研究進(jìn)展    【關(guān)鍵詞】  傷寒副傷寒傷寒副傷寒在全球分布廣泛，2000年世界衛(wèi)生組織（WHO）估計(jì)全球傷寒總發(fā)病數(shù)為2 165萬，發(fā)病率高達(dá)35510萬，死亡數(shù)21.6萬，其中副傷寒發(fā)病數(shù)541萬1。雖然全球的傷寒副傷寒總發(fā)病呈下降趨勢(shì)，但在衛(wèi)生狀況不良的地區(qū)，發(fā)病率仍居高不下，常出現(xiàn)水和食物污染引起的暴發(fā)和流行。傷寒副傷寒沙門菌耐藥日益嚴(yán)重，流行菌型不斷變遷，傷寒副傷寒高發(fā)病率所造成的疾病負(fù)擔(dān)仍不容忽視。近年來，世界各國(guó)學(xué)者在傷寒副傷寒防控對(duì)策方面做了許多深入研究，積累了許多經(jīng)驗(yàn)，取得了顯著成就。本文對(duì)近年來傷寒副傷

2、寒防控對(duì)策的研究進(jìn)展作一綜述，以利于各地根據(jù)各自流行的特點(diǎn)和流行的危險(xiǎn)因素，借鑒有效經(jīng)驗(yàn)，因地制宜，有針對(duì)性的采取綜合防治措施，控制傷寒副傷寒的暴發(fā)和流行。1  基本對(duì)策與措施    WHO相關(guān)研究報(bào)告認(rèn)為2，隨著傷寒副傷寒抗生素耐藥和流行菌株變遷等現(xiàn)象的出現(xiàn)，預(yù)防措施尤為重要，并以切斷傳播途徑為主，最關(guān)鍵的對(duì)策是安全的水源、食物、個(gè)人衛(wèi)生和合適的衛(wèi)生設(shè)施。我國(guó)預(yù)防和控制傷寒副傷寒必須為加強(qiáng)傳染源管理、保障飲用水的衛(wèi)生安全、保障衛(wèi)生食品的供應(yīng)、加強(qiáng)衛(wèi)生環(huán)境的建設(shè)3，實(shí)行政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，全社會(huì)參與的防治模式4。眾多專家學(xué)者認(rèn)為5-7，所有影響甲型副傷寒流行的

3、因素，基本上都是影響傷寒流行的因素，甚至是影響所有腸道傳染病流行的因素。因此，現(xiàn)有適用于傷寒的防控對(duì)策中除個(gè)別措施（如傷寒Vi菌苗）外，均適用于甲型副傷寒的防控。但在傷寒發(fā)病減少、副傷寒所占比例升高、現(xiàn)有疫苗對(duì)副傷寒不能產(chǎn)生完全保護(hù)作用情況下，采取防控措施的重點(diǎn)應(yīng)該放在街頭食品衛(wèi)生監(jiān)測(cè)和衛(wèi)生健康教育方面8。2  傳染源控制與管理2.1  加強(qiáng)監(jiān)測(cè)  監(jiān)測(cè)是預(yù)防和控制傷寒副傷寒暴發(fā)或流行的重要措施8-12，尤其是要加強(qiáng)帶菌者監(jiān)測(cè)、病原學(xué)監(jiān)測(cè)和耐藥性監(jiān)測(cè)。其中發(fā)熱監(jiān)測(cè)系統(tǒng)是早期發(fā)現(xiàn)傷寒副傷寒的一種有效手段13。在重點(diǎn)地區(qū)建立監(jiān)測(cè)點(diǎn)，開展傷寒副傷寒的主動(dòng)監(jiān)測(cè)，對(duì)于提高病

4、例確診率、及早發(fā)現(xiàn)和控制傳染源有重要作用,可取得較好控制效果，同時(shí)也能促進(jìn)各級(jí)政府、部門的重視，推動(dòng)當(dāng)?shù)貍眰姆乐喂ぷ?0，11。2.2  加強(qiáng)暴發(fā)疫情處理  傷寒副傷寒早期暴發(fā)疫情的有效處理是控制疫情擴(kuò)散蔓延的關(guān)鍵措施10。提高對(duì)暴發(fā)疫情的處理率,并且加強(qiáng)對(duì)傷寒副傷寒現(xiàn)癥病例的隔離治療管理,提高病例及時(shí)就診率、隔離率、住院率和全程治療率,最大限度地減少帶菌者的形成和傳染源的積累，能有效控制傷寒副傷寒的流行14。傷寒帶菌者查治是傳染源管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容。由于多年來傷寒在全國(guó)各地流行，有大批傷寒帶菌者。這些帶菌者的存在是導(dǎo)致新的暴發(fā)流行的危險(xiǎn)因素，因此，全面清理查治傷寒

5、帶菌者是今后防制重點(diǎn)9。2.3  規(guī)范診斷方法  肥達(dá)試驗(yàn)診斷傷寒、副傷寒簡(jiǎn)單易行,目前仍是我國(guó)基層醫(yī)療和疾病控制機(jī)構(gòu)診斷傷寒副傷寒的檢測(cè)方法之一,但在實(shí)踐中存在著諸多的假陽性或假陰性，且肥達(dá)試驗(yàn)要在發(fā)病1周后才能逐漸檢測(cè)到抗體15。張杰等14在以人口為基數(shù)的傷寒發(fā)熱監(jiān)測(cè)分析中發(fā)現(xiàn)，確診傷寒副傷寒病例的肥達(dá)試驗(yàn)診斷符合率僅為58.6%及32.8%。鑒于肥達(dá)反應(yīng)特異性較低，對(duì)疾病不能做到早期診斷, 一些新的、簡(jiǎn)便快捷、特異性強(qiáng)、靈敏度高的診斷方法有待研究開發(fā)，以提供臨床快速確診手段。血培養(yǎng)及血凝試驗(yàn)是早期診斷傷寒副傷寒的良好手段，脂多糖被動(dòng)血凝試驗(yàn)(LPS-PHA)對(duì)傷寒診斷

6、具有敏感性高、檢出時(shí)間短、操作簡(jiǎn)單、結(jié)果穩(wěn)定,不需要特殊設(shè)備等優(yōu)點(diǎn),易于基層推廣應(yīng)用,可以作為傷寒早期血清學(xué)診斷試驗(yàn)16,17。3  保護(hù)易感人群3.1  疫苗接種  在安全飲水和衛(wèi)生設(shè)施等控制措施尚未完善的情況下，預(yù)防接種仍是一項(xiàng)重要措施18。為此，WHO推薦學(xué)齡兒童免疫接種疫苗，小年齡組發(fā)病多的地區(qū)應(yīng)從2歲開始接種疫苗2，并推薦使用傷寒Vi多糖菌苗和Ty21a減毒口服活菌苗。傷寒Vi多糖菌苗的單劑保護(hù)率達(dá)到70%以上，有效保護(hù)期約為2年左右,但對(duì)2歲以下兒童不能產(chǎn)生免疫性，無保護(hù)作用。因此，Lorenz、Rajiv Bahl1等19,20呼吁盡早開發(fā)出適用于2

7、歲以下兒童接種的Vi結(jié)合傷寒菌苗。3.2  健康教育  因地制宜開展健康教育和健康促進(jìn)工作，動(dòng)員群眾講究衛(wèi)生、改變不良衛(wèi)生習(xí)慣是預(yù)防控制傷寒副傷寒的一項(xiàng)治本措施3,21。有研究3認(rèn)為，宣傳的內(nèi)容和形式要針對(duì)不同對(duì)象，提高科學(xué)性、趣味性，增強(qiáng)吸引力，擴(kuò)大普及面，講究宣傳的實(shí)效，提高群眾的自我保健能力。在實(shí)施過程中應(yīng)針對(duì)各類不同群體,有所側(cè)重,不拘形式,使群眾真正明白傷寒副傷寒等腸道傳染病的危害性和預(yù)防方法22。4  以切斷傳播途徑為主的綜合防治措施4.1  改善環(huán)境與衛(wèi)生設(shè)施  規(guī)劃糞便無害化處理工程、保障飲用水衛(wèi)生安全、保障衛(wèi)生食品供應(yīng)、加強(qiáng)衛(wèi)

8、生環(huán)境建設(shè)是預(yù)防和控制傷寒副傷寒的根本措施3。WHO23提出，改善供水水質(zhì)可以降低腹瀉發(fā)病率35%39%，可以降低腹瀉病的死亡率6%25%。傷寒暴發(fā)疫情一般在采取水源保護(hù)和投氯消毒后可得到有效控制24。證明改水是控制傷寒最有效的根本性措施11,25。改廁和糞便無害化處理對(duì)傷寒副傷寒的發(fā)病影響不同的研究結(jié)果不同26,27，可能與傷寒流行的復(fù)雜因素有關(guān)。隨著農(nóng)村改水、改廁工作的開展，因水污染造成的傷寒流行逐漸減少，形成傷寒的發(fā)病以城區(qū)為主、傳播途徑由原來的水型傳播為主向食物型傳播轉(zhuǎn)變的趨勢(shì)，而且發(fā)病以散發(fā)為主4。由此，有學(xué)者認(rèn)為5,28，隨著食源性暴發(fā)比例的上升，食品衛(wèi)生管理工作亦應(yīng)日益受到重視。

9、4.2  典型示范基地建設(shè)與研究  目前，有學(xué)者提出，在具有不同流行特點(diǎn)的典型地區(qū)建立不同的示范基地，摸索和建立一些行之有效、簡(jiǎn)便易行、因地制宜、有針對(duì)性的防控工作模式，然后將最佳模式推廣。閆梅英29等通過19952004年全國(guó)傷寒副傷寒的流行病學(xué)分析發(fā)現(xiàn),傷寒副傷寒多發(fā)地區(qū)在我國(guó)呈較明顯集中趨勢(shì)，發(fā)病前5位的省份病例合計(jì)占全國(guó)報(bào)告病例總計(jì)的70左右。加強(qiáng)高發(fā)地區(qū)防病工作，能有效地降低全國(guó)發(fā)病水平。因此，建議對(duì)高發(fā)地區(qū)開展調(diào)查研究，分析不同地區(qū)的特點(diǎn)、查明原因、分析傳播疫情、感染和傳播因素、盡快遏制疫情擴(kuò)散。董柏青等13也認(rèn)為，傷寒副傷寒的防控應(yīng)依據(jù)科學(xué)確定重點(diǎn)防治區(qū)域,針

10、對(duì)重點(diǎn)流行地區(qū)集中力量、準(zhǔn)確實(shí)施預(yù)防控制措施,全面降低高發(fā)區(qū)的發(fā)病率,減少暴發(fā)疫情的發(fā)生。5  問題與展望    綜上所述，盡管國(guó)內(nèi)外傷寒副傷寒防控措施研究取得了一定的成就，但相應(yīng)的預(yù)防措施都有其局限性，還有待完善。傷寒副傷寒防治應(yīng)該具體問題具體分析，危險(xiǎn)因素不同，制定公共衛(wèi)生政策的側(cè)重點(diǎn)也應(yīng)不同8,9。除改善衛(wèi)生條件、提供安全的飲用水等外，各地還應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)氐木唧w情況，采取適合當(dāng)?shù)厍袑?shí)可行的措施，以控制傷寒副傷寒流行。傷寒流行地區(qū)在開展綜合措施的同時(shí)應(yīng)積極推廣傷寒Vi菌苗接種，在人群中形成有效的免疫屏障；副傷寒流行地區(qū)，鑒于目前尚無有效疫苗，還應(yīng)以切斷傳播途徑和健康教育等綜合性預(yù)防措施為主。    傷寒副傷寒由于傳播流行的因素多樣性和復(fù)雜性，任何單一的防治措施將很難奏效。實(shí)踐證明，采取以切斷傳播途徑為主的綜合性控制措施對(duì)傷寒副傷寒的控制是有效的，但關(guān)鍵是措施是否更具針對(duì)性和如何優(yōu)化組合這些防控措施，如何尋找到落實(shí)措施的高效方式，真正落實(shí)這些措施。魏承毓7提出，當(dāng)前在傷寒副傷寒防控工作中存在的主要問題并不是沒有有效的防控措施，而是沒有真正落實(shí)貫徹。