鼻腔出血急診處置與危險(xiǎn)因素及防御策略

1、鼻腔出血急診處置與危險(xiǎn)因素分析及防御策略zfh概 念 Little區(qū)：由鼻腭動(dòng)脈、篩前動(dòng)脈、篩后動(dòng)脈、上唇動(dòng)脈和腭大動(dòng)脈，在鼻中隔前下部的黏膜下交互吻合，形成動(dòng)脈從，稱為利特尓?jiǎng)用}叢，是臨床上鼻出血最常見(jiàn)的部位 局部原因 外傷:局部血管或粘膜破裂而致。如鼻骨、鼻中隔或鼻竇骨折、鼻竇氣壓驟變、鼻-鼻竇手術(shù)及經(jīng)鼻插管、挖鼻或用力擤鼻和劇烈噴嚏、鼻腔異物。嚴(yán)重的鼻-鼻竇外傷、前顱窩底或中顱窩底骨折，可引起嚴(yán)重鼻出血，危及生命 炎癥：鼻腔、鼻竇非特異性及特異性感染，均可損傷粘膜血管而出血。常見(jiàn)的出血部位及特點(diǎn)利特爾區(qū)（Little area）: 位于鼻中隔前下部, 由鼻腭動(dòng)脈 篩前動(dòng)脈 篩后動(dòng)脈 上唇

2、動(dòng)脈 腭大動(dòng)脈組成. 多見(jiàn)于兒童、青壯年鼻一鼻咽靜脈叢 位于下鼻道外側(cè)壁近鼻咽處 多見(jiàn)于老年人（高血壓)局部原因 鼻中隔偏曲：多在凸面，該處粘膜薄、干，致破裂出血鼻中隔穿孔鼻咽癌腫瘤：良性腫瘤如鼻腔血管瘤或鼻咽纖維血管瘤，出血一般較劇。惡性腫瘤如鼻-鼻竇癌或鼻咽癌，早期反復(fù)少量出血或血涕，晚期可因破壞較大血管致大出血。毛細(xì)血管局部原因 動(dòng)脈壓或靜脈壓增高，出、凝血功能障礙或血管張力改變 急性發(fā)熱性傳染?。毫鞲?、出血熱、麻疹、瘧疾、鼻白喉、傷寒和傳染性肝炎等。由于高熱患者體溫過(guò)高及血管神經(jīng)功能障礙，以致毛細(xì)血管破裂出血。 心血管疾?。焊哐獕?、動(dòng)脈硬化和充血性心衰等（老年人多見(jiàn)），高血壓，血管硬化

3、和充血性心力衰竭等，均可因一過(guò)性動(dòng)脈壓升高而發(fā)生鼻出血，并因鼻粘膜血管的回縮力和收縮力減弱，破裂后常不易愈合，而致反復(fù)出血不止。 血液?。耗獧C(jī)制異常：如血友病、白血病、纖維蛋白形成障礙、異常蛋白血癥（如多發(fā)性骨髓瘤）、膠原性疾病和大量應(yīng)用抗凝藥物后等。血小板質(zhì)或量的異常：如血小板減少性紫癜、白血病、再生障礙性貧血。 肝、腎等慢性疾病和風(fēng)濕熱：肝功能損害影響凝血酶原和纖維蛋白原合成，致凝血功能障礙。尿毒癥易致小血管損傷。風(fēng)濕熱患兒的鼻出血系由高熱及鼻粘膜血管脆性增加所致。 遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥：易反復(fù)發(fā)生鼻出血，多數(shù)以鼻出血為首發(fā)癥狀，此病為顯性遺傳性疾病，常有家族性易出血史。 內(nèi)分泌失

4、調(diào)：見(jiàn)于女性，輕者可僅為涕中帶血或回吸血涕，或僅少量從前鼻孔滴；重者則可為一側(cè)或雙側(cè)鼻腔血流如注,同時(shí)經(jīng)口涌出。 鼻腔前部出血：主要來(lái)自鼻中隔前下方的利特爾動(dòng)脈叢或克氏靜脈叢。一般出血量較少，可自止或較容易止血。多見(jiàn)于兒童和青年。 鼻腔后部出血：多來(lái)自下鼻道后端的鼻-鼻咽靜脈叢，常見(jiàn)于中老年人。常需行后鼻孔填塞。 鼻內(nèi)窺鏡開展以來(lái)，需要后鼻孔填塞的病人大大減少。 鼻腔上部出血：常來(lái)自鼻中隔后上部，多為動(dòng)脈性出血，一般出血較劇，量較多，多數(shù)需要采取前鼻孔或前后鼻孔填塞止血。多見(jiàn)于中壯年人，有高血壓者較易發(fā)生。此部位較隱蔽，臨床上不易發(fā)現(xiàn)，需仔細(xì)、反復(fù)查看。 吸引器配合鼻內(nèi)窺鏡是查找鼻出血部位的最

5、佳方法。 鼻腔粘膜彌漫性出血：此類出血多為鼻粘膜廣泛部位的微血管出血。出血量有多有少。多發(fā)生在有全身性疾病如肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害、血液病、急性傳染病和中毒等的患者。 診斷 1.確定出血部位確定出血部位2.估計(jì)出血量估計(jì)出血量 500ml 頭昏、口渴、面色蒼白頭昏、口渴、面色蒼白 5001000ml 出汗、血壓下降、脈速出汗、血壓下降、脈速 BP80mmHg 血容量損失約血容量損失約1/43.判斷出血原因判斷出血原因再進(jìn)行病因檢查和治療。 一般處理：鎮(zhèn)靜；半臥位；休克先處理。 常用止血方法：（1 1）簡(jiǎn)易止血法和尋找出血部位： 前鼻鏡檢查和鼻竇內(nèi)窺鏡檢查生理鹽水或0.1腎上腺素的棉片置入鼻腔暫時(shí)止血

6、，以便尋找出血部位。燒灼法（3）填塞法:用于出血較劇、彌漫性出血或出血部位不明者?？晌詹牧先绲矸酆＞d、明膠止血海綿或纖維蛋白綿等。不可吸收材料如膨脹海綿、凡士林油紗條、碘仿紗條和氣囊或水囊等?？煞譃榍氨强滋钊ê秃蟊强滋钊?。前鼻孔填塞法后鼻孔填塞法 血管結(jié)扎法對(duì)以上方法未能湊效的嚴(yán)重出血者采用此法。中鼻甲下緣平面以下出血者可選擇結(jié)扎上頜動(dòng)脈或頸外動(dòng)脈；中鼻甲下緣平面以上出血者，選擇結(jié)扎篩前動(dòng)脈；鼻中隔前部出血者可選擇結(jié)扎上唇動(dòng)脈。血管栓塞法：又稱數(shù)字減影血管造影,經(jīng)前后鼻孔填塞仍不能止血的嚴(yán)重鼻出血可采用此法。臨床上較少用。16.心電圖17.鼻部CT18.尿常規(guī)19.肝功能等生化檢查20.

7、輸液等口頭醫(yī)囑21.疾病知情同意書、病危通知22.寫入院病歷23.開醫(yī)囑等正規(guī)治療24.鼻腔填塞止血25.書寫首次病程記錄26.書寫交班報(bào)告27.鼻內(nèi)窺鏡檢查28.電凝止血29.心肺聽(tīng)診等體格檢查30.鼻腔檢查等?？茩z查 1.T,P,R,BP. 2.病房安排床位 3.告知病情 4.通知護(hù)士 5.開入院證 6.有創(chuàng)治療同意書 7.鼻腔填塞 8.問(wèn)病史 9.吸氧 10.心電監(jiān)護(hù) 11.請(qǐng)其它科會(huì)診 12.血常規(guī) 13.血凝四項(xiàng) 14.九項(xiàng)監(jiān)測(cè) 15.胸片危險(xiǎn)因素 1.病情告知及患者及家屬的理解 2.完善的診斷流程，避免漏診腫瘤等鼻腔疾病 3.血常規(guī)、凝血功能檢查，避免漏診血液系統(tǒng)疾病 4.鼻腔填塞

8、屬于有創(chuàng)治療，簽署風(fēng)險(xiǎn)知情同意書 5.高血壓、糖尿病患者，有心梗、腦梗病史者更慎重處置腦梗塞 腦梗塞（CI）是危害老年人健康的一種常見(jiàn)病，致殘率高后遺癥多，嚴(yán)重 影響了老年人的生活質(zhì)量?，F(xiàn)將誘發(fā)。 (1)起病突然，常于安靜休息或睡眠時(shí)發(fā)病。起病在數(shù)小時(shí)或12天內(nèi)達(dá)到高峰。 (2)頭痛、眩暈、耳鳴、半身不遂，可以是單個(gè)肢體或一側(cè)肢體，可以是上肢比下肢重或下肢比上肢重，并出現(xiàn)吞咽困難，說(shuō)話不清，惡心、嘔吐等多種情況，嚴(yán)重者很快昏迷不醒。每個(gè)病人可具有以上臨床表現(xiàn)中的幾種。CI的高危因素 1.現(xiàn)已公認(rèn)高血壓是腦血管病最重要、最危險(xiǎn)的因素 血壓高低波動(dòng)容易發(fā)生CI。 血壓下降過(guò)快或過(guò)低。2.糖尿病是心

9、腦血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 糖尿病可引起脂肪代謝障礙，促進(jìn)膽固醇合成，加速和加重動(dòng)脈粥樣硬化。糖尿病代謝障礙并發(fā)高血脂、高血糖使血黏稠度增加，血小板凝集功能異常以及血管內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致腦血栓形成。鼻心反射 鼻腔手術(shù)或檢查操作過(guò)程中，刺激鼻腔粘膜引起的急性神經(jīng)反射。 三叉神經(jīng)心反射的一個(gè)臨床亞型。三叉神經(jīng)中樞或外周任一感覺(jué)分支受刺激引起的副交感活性增強(qiáng)，通過(guò)傳出神經(jīng)迷走神經(jīng)引起負(fù)心動(dòng)作用，出現(xiàn)低血壓、呼吸暫停。 易感因素：顱面部操作、低氧血癥。 鼻腔填塞術(shù)后：心慌、胸悶、氣促、大汗、短暫暈厥 心率、血壓下降。 3.心臟病 心臟任何水平功能障礙的心臟病患者，無(wú)論有無(wú)癥狀 房顫、二尖瓣狹窄、心肌梗死 冠心

10、病CI的發(fā)病率是非冠心病的5倍。缺血性腦血管病和冠心病有相似的發(fā)病基礎(chǔ) 4.TIA 是CI中最危險(xiǎn)的因素之一， 第一次TIA發(fā)作的5年內(nèi)，有28%-40%的患者發(fā)生CI，其中約50%發(fā)生在頭一年內(nèi)。提示近期TIA的危險(xiǎn)性甚大，頻發(fā)TIA者，CI的發(fā)病率高，因此，TIA被認(rèn)為是CI的先兆。 5.高脂血癥與高血黏稠度 脂肪代謝異常是腦血管病發(fā)病重要危險(xiǎn)因素之一。 6.性別與年齡 50歲以上，年齡每增加10歲，CI發(fā)病率增加1倍。 男性發(fā)病率明顯高于女性。 因此，老年男性應(yīng)作為防治重點(diǎn)。 7.A型行為者 A型行為者性情急躁，做事快，爭(zhēng)強(qiáng)好勝，追求成就感。這種人大腦皮層常處于緊張狀態(tài)，對(duì)突發(fā)事件容易出

11、現(xiàn)應(yīng)激失調(diào)現(xiàn)象，導(dǎo)致心理失衡，使血壓、血脂升高，血管收縮，血小板凝集功能增強(qiáng)，進(jìn)而促發(fā)腦血管病變。 8.纖維蛋白原（FG） FG對(duì)各種CI的危險(xiǎn)因素都密切相關(guān)，據(jù)報(bào)道，高血壓、糖尿病、心臟病史及吸煙等都可能伴發(fā)FG升高，造成動(dòng)脈損傷，其病例研究提示，F(xiàn)G的相對(duì)危險(xiǎn)度，高于高血壓的危險(xiǎn)度。外傷后腦梗塞 由頭部外傷引起的腦梗塞謂之外傷性腦梗塞。這種病多見(jiàn)于青少年，均有頭部外傷史，神經(jīng)系統(tǒng)定位體征多出現(xiàn)在傷后24小時(shí)以內(nèi)。而傷后2周或立即出現(xiàn)癥狀者較少見(jiàn)，腦血管造影，CT或核磁共振檢查，可以幫助確診。 其發(fā)病機(jī)制，與動(dòng)脈內(nèi)膜損傷及血管痙攣有關(guān)。頭部外傷時(shí)，頭頸部突然的伸屈活動(dòng)，造成頸部血管的牽拉，使血管壁挫傷或內(nèi)膜受損，一方面直接形成創(chuàng)傷性血栓；另一方面可反射性的引起血管痙攣。血管痙攣本身為血栓形成提供可能。 血管損傷、痙攣，或血栓形成產(chǎn)生缺血改變，損傷的血管壁可成為延緩形成血栓的部位。血栓擴(kuò)大或血栓脫落，栓塞了基底動(dòng)脈或大腦后動(dòng)脈，從而引起腦