妊娠晚期促宮頸成熟及引產(chǎn)指南

1、僅供個人參考妊娠晚期促宮頸成熟與引產(chǎn)指南妊娠晚期促宮頸成熟與引產(chǎn)指南中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組妊娠晚期引產(chǎn)是指在自然臨產(chǎn)前通過藥物等手段使產(chǎn)程發(fā)動，達(dá)到分娩的目的。主要是為了使胎兒及早脫離不良的宮內(nèi)環(huán)境，解除與緩解孕婦合并癥或并發(fā)癥所采取的一種措施。妊娠晚期引產(chǎn)是產(chǎn)科處理高危妊娠最常用的手段之一，引產(chǎn)是否成功主要取決于宮頸成熟度。但如果應(yīng)用不得當(dāng)，將危害母兒健康，對母兒都存在潛在的風(fēng)險(xiǎn)，如增加剖宮產(chǎn)率、胎兒窘迫發(fā)生率等，因此，應(yīng)嚴(yán)格掌握引產(chǎn)的指征、規(guī)范操作，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。本指南主要是提供妊娠晚期促宮頸成熟和引產(chǎn)方面、符合循證醫(yī)學(xué)的建議。一、引產(chǎn)的主要指征：1 .延期妊娠(妊娠已達(dá)41

2、周仍未臨產(chǎn)者)或過期妊娠。2 .母體疾病，如嚴(yán)重的糖尿病、高血壓、腎病等。3 .胎膜早破，未臨產(chǎn)者。4 .胎兒因素，如可疑胎兒窘迫、胎盤功能不良等。5 .死胎及胎兒嚴(yán)重畸形。二、引產(chǎn)禁忌癥：1.絕對禁忌癥：孕婦嚴(yán)重合并癥及并發(fā)癥，不能耐受陰道分娩者，如：(1)子宮手術(shù)史，主要是指古典式剖宮產(chǎn)術(shù)，未知子宮切口的剖宮產(chǎn)術(shù)，穿透子宮內(nèi)膜的肌瘤剔除術(shù)，子宮破裂史等。(2)前置胎盤和前置血管。(3)明顯頭盆不稱。(4)胎位異常，橫位，初產(chǎn)臀位估計(jì)不能經(jīng)陰道分娩者。(5)宮頸浸潤癌。(6)某些生殖道感染性疾病，如皰疹感染活動期。(7)未經(jīng)治療的獲得性免疫缺陷病毒感染者。(8)對引產(chǎn)藥物過敏者。2.相對禁忌

3、癥：（1）子宮下段剖宮產(chǎn)史。（2）臀位。（3）羊水過多。（4）雙胎或多胎妊娠。（5）經(jīng)產(chǎn)婦分娩次數(shù)大于等于5次者。三、引產(chǎn)前準(zhǔn)備1.嚴(yán)格掌握引產(chǎn)指征。3 .仔細(xì)核對預(yù)產(chǎn)期，防止人為的早產(chǎn)和不必要的引產(chǎn)。4 .判斷胎兒成熟度：如果胎肺未成熟，如情況許可，盡可能先促胎肺成熟后在引產(chǎn)。5 .詳細(xì)檢查骨盆大小即形態(tài)、胎兒大小、胎位、頭盆關(guān)系等，排除陰道分娩禁忌癥。6 .在引產(chǎn)前應(yīng)行胎心監(jiān)護(hù)和超聲檢查，了解胎兒宮內(nèi)狀況。7 .妊娠合并內(nèi)科疾病及產(chǎn)科并發(fā)癥者，在引產(chǎn)前，充分估計(jì)疾病嚴(yán)重程度及經(jīng)陰道分娩的風(fēng)險(xiǎn)，并進(jìn)行相應(yīng)檢查，制定詳細(xì)的防治方案。8 .醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟練掌握各種引產(chǎn)方法及其并發(fā)癥的早期診斷和處理

4、，要嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，做好詳細(xì)記錄，引產(chǎn)期間需配備有陰道助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)的人員和設(shè)備。四、評價(jià)宮頸成熟度目前公認(rèn)的評估成熟度常用的方法是Bishop評分法，評分大于等于6分提示宮頸成熟。評分越高，引產(chǎn)成功率越高。評分小于6分提示宮頸不成熟，需要促宮頸成熟。五、促宮頸成熟的方法（一）、前列腺素制劑促宮頸成熟如果宮頸評分<6分，則應(yīng)進(jìn)行促宮頸成熟。常用的促宮頸成熟的藥物主要是前列腺素制劑。PG促宮頸成熟的主要機(jī)制，一是通過改變宮頸細(xì)胞外基質(zhì)成分，軟化宮頸，如激活膠原酶，是膠原纖維溶解和基質(zhì)增加；二是影響宮頸和子宮平滑肌，使宮頸平滑肌松弛，宮頸擴(kuò)張，宮體平滑肌收縮，牽拉宮頸；三是促進(jìn)子宮平滑肌細(xì)胞間縫

5、隙連接的形成。目前臨床使用的前列腺素制劑有：(1) PGE2制劑，如陰道內(nèi)栓劑(可控釋地諾前列酮栓，商品名：普貝生)；(2)PGE1類制劑，如米索前列醇。上述藥物均在西方國家用于促宮頸成熟。目前，可控釋地諾前列酮栓已通過美國食品與藥品管理局(FDA)和中國食品與藥品管理局(SFDA)批準(zhǔn)，可用于妊娠晚期引產(chǎn)前的促宮頸成熟。近年來，米索前列醇被廣泛用于促宮頸成熟，我國和美國對對其進(jìn)行了大量的研究，證明合理使用是安全有效的，2003年美國FDA已將米索前列醇禁用于晚期妊娠的條文刪除。1 .可控釋地諾前列酮栓，是一種可控制釋放的前列腺素E2制劑，含有10mg地諾前列酮，以0.3mg/h的速度緩慢釋放

6、，低溫保存。(1)優(yōu)點(diǎn)：可以控制藥物釋放，在出現(xiàn)宮縮過強(qiáng)或過頻時(shí)能方便取出。(2)應(yīng)用方法：外陰消毒后將可控釋地諾前列酮栓置于陰道后穹隆深處，將其旋轉(zhuǎn)90埃顧而梁嶂糜遍醯籃簧仿。擻詒3衷弧T遍醯勞獗A?3cm終止帶以便于取出。在藥物置入后，囑孕婦平臥位2030min以利于吸水膨脹。2h后復(fù)查，仍在原位后可活動。(3)出現(xiàn)一下情況時(shí)應(yīng)及時(shí)取出：.臨產(chǎn)。放置12h后。如出現(xiàn)過強(qiáng)和過頻宮縮、過敏反應(yīng)或胎心率異常時(shí)。如取出后宮縮過強(qiáng)、過頻仍不緩解，可使用宮縮抑制劑。2 .米索前列醇：是一種人工合成的前列腺素E1類似物，有100ug和200ug兩種片劑，主要用于防治消化道潰瘍，大量臨床研究證實(shí)其可用于妊

7、娠晚期促宮頸成熟。實(shí)用米索前列醇促宮頸成熟具有價(jià)格低、性質(zhì)穩(wěn)定易于保存、作用時(shí)間長等優(yōu)點(diǎn)，尤其適合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用。米索前列醇用于妊娠晚期促宮頸成熟雖未經(jīng)FDA和SFDA認(rèn)證，但美國婦產(chǎn)科學(xué)會(ACOG)2003年有重申對米索前列醇在產(chǎn)科領(lǐng)域使用的規(guī)范，參考ACOG2003的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合我國米索前列醇臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)租成員與相關(guān)專家經(jīng)過多次討論，制定米索前列醇在妊娠晚期促宮頸成熟的應(yīng)用常規(guī)如下：用于妊娠晚期需要引產(chǎn)而宮頸條件不成熟的孕婦。每次陰道內(nèi)放藥劑量為25ug,放藥時(shí)不要將藥物壓成碎片。如6h后仍無宮縮，在重復(fù)使用米索前列醇前應(yīng)作陰道檢查，重新評估宮頸成熟度，

8、了解原放置的藥物是否溶化、吸收。如未溶化和吸收者則不宜再放。每日總量不得超過50ug,以免藥物吸收過多。如需加用縮宮素，應(yīng)該在最后一次放置米索前列醇后4小時(shí)以上，并陰道檢查證實(shí)藥物已經(jīng)吸收。使用米索前列醇者應(yīng)在產(chǎn)房觀察，監(jiān)測宮縮和胎心率，一旦出現(xiàn)宮縮過強(qiáng)或過頻，應(yīng)立即進(jìn)行陰道檢查，并取出殘留藥物。有剖宮產(chǎn)史者或子宮手術(shù)史者禁用。3 .應(yīng)用前列腺素制劑促宮頸成熟的注意事項(xiàng)：孕婦患有心臟病、急性肝腎疾病、嚴(yán)重貧血、青光眼、哮喘、癲癇者禁用。有剖宮產(chǎn)史和其他子宮手術(shù)史者禁用。胎膜早破者禁用前列腺素制劑。主要的副作用是宮縮過頻、過強(qiáng)，要專人觀察和記錄，發(fā)現(xiàn)宮縮過強(qiáng)或過頻及胎心率異常者及時(shí)取出陰道內(nèi)藥物

9、，必要時(shí)使用宮縮抑制劑。已臨產(chǎn)者及時(shí)取出促宮頸成熟度藥物。（二）、其他促宮頸成熟的方法主要是機(jī)械性擴(kuò)張，種類很多，包括低位水囊、F。16ys管、昆布條、海藻棒等，需要在陰道無感染及胎膜完整時(shí)才能使用。主要是通過機(jī)械刺激宮頸管，促進(jìn)宮頸局部內(nèi)源性前列腺素合成與釋放而促進(jìn)宮頸管軟化成熟。其缺點(diǎn)是有潛在感染、胎膜早破、宮頸損傷的可能。六、縮宮素靜滴引產(chǎn)、小劑量靜脈滴注縮宮素為安全常用的引產(chǎn)方法，但在宮頸不成熟時(shí)，引產(chǎn)效果不好。其特點(diǎn)是：可隨時(shí)調(diào)整用藥劑量，保持生理水平的有效宮縮，一旦發(fā)生一場可隨時(shí)停藥，縮宮素作用時(shí)間短，半衰期約為512min。1.引產(chǎn)方法：靜脈滴注縮宮素推薦使用低劑量，最好使用輸液

10、泵。起始劑量為2.5mumin開始，根據(jù)宮縮調(diào)整滴速，一般每隔30min調(diào)整一次，直至出現(xiàn)有效宮縮。有效宮縮的判定標(biāo)準(zhǔn)為10min內(nèi)出現(xiàn)3次宮縮，每次宮縮持續(xù)3060s.最大滴速一般不得超過10mu/min,如達(dá)到最大滴速，仍不出現(xiàn)有效宮縮可增加縮宮素濃度。增加濃度的方法是以5%葡萄糖500ml中加5u縮宮素即1%縮不得用于商業(yè)用途僅供個人參考宮素濃度，相當(dāng)于每毫升液體含10mu縮宮素，先將滴速減半，再根據(jù)宮縮情況進(jìn)行調(diào)整，增加濃度后，最大增至20mu/min,原則上不再增加滴速和濃度。2.注意事項(xiàng)：要專人觀察宮縮強(qiáng)度、頻率、持續(xù)時(shí)間及胎心率變化并及時(shí)記錄，調(diào)好宮縮后行胎心監(jiān)護(hù)。破膜后要觀察羊

11、水量及有無胎糞污染及其程度。警惕過敏反應(yīng)。禁止肌肉注射、皮下穴位注射及鼻粘膜用藥。用量不宜過大，以防止發(fā)生水中毒。宮縮過強(qiáng)及時(shí)停藥縮宮素，必要時(shí)使用宮縮抑制劑。七、人工破膜術(shù)引產(chǎn)用人工的方法使胎膜破裂，引起前列腺素和縮宮素釋放，誘發(fā)宮縮。適用于宮頸成熟的孕婦。缺點(diǎn)是有可能引起臍帶脫垂或受壓、母嬰感染、前置血管、破裂和胎兒損傷。不適用于頭浮的孕婦。破膜前要排除陰道感染。應(yīng)在宮縮間歇期破膜，以避免羊水急速流出引起臍帶脫垂或胎盤早剝。破膜前后要聽胎心、破膜后觀察羊水性狀和胎心變化情況。單純應(yīng)用人工破膜術(shù)效果不好時(shí)，可加用縮宮素靜脈滴注。八、引產(chǎn)中的產(chǎn)程管理及注意事項(xiàng)1 .引產(chǎn)使應(yīng)嚴(yán)格遵循操作規(guī)范，嚴(yán)

12、格掌握適應(yīng)癥及禁忌癥，嚴(yán)禁無指征的引產(chǎn)。2 .根據(jù)不同個體選擇適當(dāng)?shù)囊a(chǎn)方法及藥物用量、給藥途徑。3 .不能隨意更改和追加劑量。4 .操作準(zhǔn)確無誤。5 .密切觀察產(chǎn)程，仔細(xì)記錄。6 .一旦進(jìn)入產(chǎn)程常規(guī)行胎心監(jiān)護(hù)，隨時(shí)分析監(jiān)護(hù)結(jié)果。7 .若出現(xiàn)宮縮過強(qiáng)、過頻、過度刺激綜合征、胎兒窘迫以及梗阻性分娩、子宮先兆破裂、羊水栓塞等征候，應(yīng):立即停止適用催產(chǎn)藥物。立即左側(cè)臥位、吸氧、靜脈輸液（不含縮宮素）。靜脈給子宮松弛劑，如羥葦羥麻黃堿或25%硫酸鎂等。立即行陰道檢查，了解產(chǎn)程進(jìn)展，未破膜者并給予人工破膜術(shù)，觀察羊水有無胎糞污染及其程度，經(jīng)上述綜合處理，尚不能消除危險(xiǎn)因素，短期內(nèi)又無陰道分娩可能，或病情危重,應(yīng)迅速選用剖宮產(chǎn)終止妊娠。不得用于商業(yè)用途僅供個人用于學(xué)習(xí)、研究；不得用于商業(yè)用途Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;notforcommercialuse.Nurfurdenpers?nlichenfurStudien,Forschung,ommerziellenZweckenverwendetwe