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精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上學(xué)校寒假期間出省學(xué)生申請表班 級孩子姓名聯(lián)系電話1聯(lián)系電話2目的地_省_市_區(qū)（縣）_鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、街道（社區(qū)、村）有無經(jīng)停地（區(qū)）_出省具體原因出行交通工具飛機 動車 地鐵 大巴 公交 自駕 (可多選)離開時間2021年_月_日_時_分返回時間2021年_月_日_時_分本人簽名本人承諾以上填報各項信息真實準(zhǔn)確，并知悉各項防控要求。 簽名：班主任意見學(xué)校主管部門意見學(xué)校意見注：1、非特殊情況，建議家長都不要出省，出省學(xué)生須另簽一份承諾書。 2、此表請在放假前提交學(xué)校審批，如放假后提出申請，請?zhí)顚懞笈恼瞻l(fā)給學(xué)校主管部門審批。彼此保護，戰(zhàn)勝疫情，我們可以，感謝配合！承 諾 書一、本人及家屬不去疫情中高風(fēng)險地區(qū)，不接觸疑似或確診病例及疫情高發(fā)地區(qū)人員。二、到達后，不進行大型聚會，不去人群密集區(qū)域。三、疫情期間嚴(yán)格遵守相關(guān)防疫規(guī)定，做好各項防護措施。四、外出期間做好行程記錄，如實向?qū)W校報告運行軌跡，不瞞報不謊報。五、返校前按疫情防控相關(guān)要求主動做好核酸檢測，并向?qū)W校提供核酸檢測報告。承諾人（學(xué)生）： 承諾人（家長）： 日 期： 專心-專注-專業(yè)
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