中國危重癥患者腸內營養(yǎng)支持常見并發(fā)癥預防管理專家共識2021(全文版)

1、中國危重癥患者腸內營養(yǎng)支持常見并發(fā)癥預防管理專家共識2021 (全文版)營養(yǎng)支持作為危重癥患者臨床治療的重要環(huán)節(jié)之一，在患者的疾病預后中發(fā)揮著重要的作用。美國腸外腸內營養(yǎng)學會及重癥學會(American Society for Parenteral and Enteral Nutrition/SocietyofCritical Care Medicine ，ASPEN/SCCM )和歐洲臨床營養(yǎng)與代謝 學會(European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN )均指出：對于重癥患者，若胃腸道功能良好，推薦早期腸內營養(yǎng)支持。早

2、期腸內營養(yǎng)是危重癥患者首選的喂養(yǎng)方式，不僅能改善患者的營養(yǎng)狀況，同時能保持患者腸黏膜結構和功能的完整性，促 進疾病的康復。但在臨床實踐中，危重癥患者實施腸內營養(yǎng)時，極易發(fā)生腹瀉、誤吸、高水平胃殘余量(gastric residual volume ，GRV)和腹脹等并發(fā)癥。如何科學、規(guī)范地預防和管理腸內營養(yǎng)支持期間常見的并發(fā)癥顯得尤為重要。此共識旨在方便臨床醫(yī)務人員做出科學的 護理決策，提高腸內營養(yǎng)治療的安全性，提升護理質量。1腹瀉1.1定義：排便次數每日超過3次，含水量在 80%以上且不成形。A級推薦，強一致性(100% 一致)1.2評估1.2.1當患者使用腸內營養(yǎng)并發(fā)腹瀉時，推薦采用Har

3、t腹瀉計分法來進行腹瀉評估。A級推薦，強一致性（96.55% 致）122對 可能導致腹瀉的感染性或其他疾病進行評估，評估內容包括：腹部檢 查、排便量、糞便性狀、糞便細菌培養(yǎng)、電解質檢查、藥物治療的使 用等。A級推薦，強一致性（96.55% 一致）1.3澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心證據推薦強度系統(tǒng)（2014 版）推薦級別判斷標準A級祐 1帀確!I厲:干麗血利大孑弊衣弊大詡（強推薦）2一爲質量證據支持応用；3. 對資源分配有利或無影響；4. 考慮了患者的價值觀、意愿和體臉:B級推薦5,干預措施利大于弊或弊大于利,盡骨證據尚不夠明確;（弱推薦）6.有證據支持應用”盡管肚據質呈不夠高；工對資源分配冇利、或

4、無影響.或冇較小影響；&部分考慮或并未考慮患者的價值規(guī)-意愿和體驗。澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心證據推薦強度系統(tǒng) （2014版）推薦意見的一致性程度一致性程度描述強一致性9（）%以上的參評令家同意一致性75% - 90%的參評專家同意大多一致 50%，但 250mL或GRV監(jiān)測值超過 2h喂 養(yǎng)量的50%時，即可視為高水平的 GRV A級推薦，強一致性（93.10% 一致）3.2評估：推薦每 4h使用注射器抽吸法或胃超聲監(jiān)測法，對誤吸高風險的重癥患者進行 GRV監(jiān)測。A級推薦，一致性（82.76% 一致）3.3干預方法：對于高水平 GRV的重癥腸內營養(yǎng)支持患者，推薦使用胃腸動力藥物，必要時更

5、換喂養(yǎng)途徑，可選擇幽門后喂養(yǎng)。A級推薦，強一致性（96.55% 一致）4腹脹4.1定義：患者主訴腹部有脹氣感，體格檢查可見腹部膨隆，叩診呈鼓音或腹圍較鼻飼前增加且腹部觸診較硬、移動度降低、緊張度增高。A級推薦，強一致性（93.10% 一致）4.2評估患者胃腸道功能（如胃脹、嘔吐、腹瀉）和體格檢查（如胃殘余體積、聽腸音、觀察腹脹）。A級推薦，強一致性（100% 一致）4.3體位及用藥干預 4.3.1患者出現嘔吐或是腹脹，推薦使用胃復安及床頭抬高30 45 。 A級推薦，強一致性（96.55% 一致）4.3.2益生菌能夠改善ICU腸內營養(yǎng)患者的胃腸功能和營養(yǎng)狀況，減少腹瀉、腹脹、嘔吐、便秘的發(fā)生率

6、，縮短達目標喂養(yǎng)量的時間，改善患者白蛋白、 血紅蛋白水平。A級推薦，一致性（82.76% 一致）4.3.3患者腹脹、便秘或頑固性便秘，可使用比沙可啶等刺激性緩瀉藥；胃排空延遲時，可使用胃復安，以預防或治療腹脹。B級推薦，大多一致（72.41% 一致）4.4腸內營養(yǎng)干預4.4.1采用緩慢加溫鼻飼法可以有效控制鼻飼液的溫度及注入量，可預防腹脹的發(fā)生。B級推薦，一致性（86.21% 一致）4.4.2 對于慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonarydisease，COPD ）急性發(fā)作期機械通氣患者和ICU機械通氣患者進行腸內營養(yǎng)支持時，推薦早期滋養(yǎng)型喂養(yǎng)，以減少腹脹的

7、發(fā)生。A級推薦，強一致性（96.55% 一致）4.4.3當重癥胰腺炎患者早期腸內 營養(yǎng)期間出現腹脹時，應減慢輸注遞增速度，給予腹部按摩、肛管排氣等干預措施。A級推薦，強一致性（93.10% 一致）4.4.4其他 預防胃腸道脹氣的方法有向胃腸道提供額外的水分或補充纖維素。額外的水分可以通過使用濃度較低的腸內營養(yǎng)制劑或通過鼻飼管間斷給予溫水等方式實現補給，纖維素可促進正常排便。B級推薦，大多一致（72.41% 一致）4.5IAP 監(jiān)測 4.5.1 腹腔內高壓（intra-abdominal hypertension，IAH ）被定義為持續(xù)的或反復出現病理性IAP 12mmHg （ 1mmHg =

8、0.133kPa ）。 A級推薦，強一致性（93.10% 一致）4.5.2膀胱測壓法： 患者取平臥位，排空膀胱，注入無菌生理鹽水25 mL，3060 s后保持尿管與測壓管相通，以腋中線髂嵴水平為零點，用標尺測量水柱高度，在患者呼氣末讀數，測量結果以mmHg為單位（1mmHg =0.098cmH2O ）。 A 級推薦，強一致性（96.55% 一致）4.5.3 腹部有病理癥狀、低灌注或液體過負荷的重癥患者，在接受腸內營養(yǎng)支持期間應監(jiān)測IAP。 A級推薦，強一致性（96.55% 一致）4.5.4重癥胰腺炎患者腸內營養(yǎng)支持過程中，推薦監(jiān)測IAP。 A級推薦，強一致性（96.55% 一致）4.5.5對于存在IAP增高的患者，推薦采用 間接測量法監(jiān)測膀胱內壓力和根據IAP調整腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)方案：至少每4 h監(jiān)測1次IAP 0 IAP1215mmHg時，可以繼續(xù)進行常規(guī)腸內營養(yǎng) ；IAP1620 mmHg 時，應采用滋養(yǎng)型喂養(yǎng) ；當IAP 20mmHg 時，則應暫停腸內營養(yǎng)。 A級推薦，強一