論宗氣虧虛是慢性阻塞性肺疾病橫向傳變的關(guān)鍵因素

1、論宗氣虧虛是慢性阻塞性肺疾病橫向傳變的關(guān)鍵因素                作者：苗青，樊茂蓉，王京菊，張燕萍 【摘要】宗氣作用包括兩個(gè)方面，即推動(dòng)肺的功能，行呼吸之氣，另一方面，又貫心脈而推動(dòng)了心臟的活動(dòng)，可見(jiàn)心肺功能均有賴于宗氣的旺盛，若宗氣虧虛，呼吸功能和心脈活動(dòng)均會(huì)受損。從慢性阻塞性肺疾病（COPD）發(fā)病的過(guò)程看，其最終結(jié)果不僅可形成呼吸衰竭，還常有心臟功能衰竭，不僅存在氣虛證，如動(dòng)則喘息氣短，呼吸困難，但血淤證也同時(shí)存在，如口唇、爪甲

2、紫紺等等。認(rèn)為在COPD的 、演變過(guò)程中，不僅僅是由肺氣虛、脾氣虛、腎氣虛的縱向傳變過(guò)程，同樣存在著由肺至心的橫向傳變；在這一發(fā)展過(guò)程中，宗氣盛衰對(duì)COPD的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程（由氣分到血分、由呼吸衰竭至心功能衰竭、由慢支肺氣腫到肺動(dòng)脈高壓，并最終形成肺心?。┢鹆岁P(guān)鍵而重要的作用。 【關(guān)鍵詞】   慢性阻塞性肺疾病 宗氣 傳變慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease,COPD）屬于中醫(yī)“肺脹”病范疇，其病機(jī)復(fù)雜，傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為除了肺臟病變外，還對(duì)脾胃、腎等臟腑功能產(chǎn)生重要影響，這與 認(rèn)為COPD具有明顯的“肺外效應(yīng)”的提法不謀而合1。肺脹

3、病向其他臟腑的傳變方向歷來(lái)認(rèn)為“病位在肺，繼則影響脾腎，后期及心”2，我們認(rèn)為這是從上焦向中焦和下焦的縱向傳變過(guò)程，但該病很早就出現(xiàn)心氣虛證，如動(dòng)則喘息氣短、呼吸困難、心悸，心率增快等，同時(shí)血瘀證也很早就存在，后期多表現(xiàn)為嚴(yán)重的紫紺，另外心主神明之職亦失司，患者出現(xiàn)睡眠紊亂、嗜睡、昏迷等，因此，該病還存在著由肺及心的橫向傳變，這一傳變的發(fā)生可能與宗氣的功能有著密切的關(guān)系。 1  宗氣對(duì)心肺功能的推動(dòng)和支撐作用 宗氣,又稱(chēng)大氣。靈樞·五味在論及宗氣時(shí)說(shuō)：“其大氣摶而不行者,積于胸中,命曰氣海”。靈樞·邪客云“宗氣留于海, 其下者, 注于氣街，其上者, 走于息道”。可

4、見(jiàn)宗氣是存在于胸中, 包舉于心肺之外,而其氣可直接貫注于心肺。所以宗氣與肺氣、心氣不同，應(yīng)為肺氣、心氣之上一層面。關(guān)于宗氣的生成，近年 文獻(xiàn) 均認(rèn)為宗氣是由肺所吸入的 自然 之清氣，脾胃所化生的水谷精微，先天腎氣三者聚于胸中而成3；或認(rèn)為產(chǎn)生于心肺之氣4，但張錫純認(rèn)為宗氣是“以元?dú)鉃楦?以水谷之氣為養(yǎng)料,以胸中之地為宅窟”。我們注意到兩者的區(qū)別而同意后者的觀點(diǎn)，宗氣生成于先天之元?dú)馀c后天之谷氣，宗氣的作用是貫心脈而行呼吸焉，宗氣是幫助肺臟獲得自然之清氣。靈樞·邪客說(shuō)：“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈而行呼吸焉”。這是宗氣學(xué)說(shuō)中最重要的理論基礎(chǔ)，歸納起來(lái),宗氣的主要功能有兩個(gè)方面，

5、既助肺之呼吸，又推動(dòng)心脈運(yùn)行，是心肺活動(dòng)的原動(dòng)力。宗氣包舉肺外而助呼吸。靈樞· 五味稱(chēng)宗氣“出于肺，循喉嚨，故呼則出，吸則入?！奔凑f(shuō)明宗氣的作用之一是助肺司呼吸功能。張錫純?cè)疲骸岸怀鲇诜?循喉咽,呼則出,吸則入,蓋大氣能鼓動(dòng)肺臟使之呼吸,而肺中之氣遂因之出入也”，若“人覺(jué)有呼吸之外氣與內(nèi)氣不相接續(xù)者,即大氣虛而欲陷,不能緊緊包舉肺外也”(醫(yī)學(xué)衷中參西錄)。肺臟的功能是主氣、司呼吸，主宣發(fā)肅降，肺與宗氣的關(guān)系又是如何呢？呼吸的作用是吸清呼濁，是通過(guò)肺氣的作用而實(shí)現(xiàn)的，但推動(dòng)肺氣運(yùn)行的是宗氣，宗氣是激發(fā)、推動(dòng)與維持肺臟的根本動(dòng)力，呼吸的頻率、節(jié)律依靠宗氣的調(diào)節(jié)與燮理4，故張錫純說(shuō)：“肺

6、司呼吸，人所共知也，而謂肺之所以能呼吸者，實(shí)賴胸中大氣”，醫(yī)宗金鑒也說(shuō)：“大氣積于胸中,司呼吸,通內(nèi)外,周流一身,傾刻無(wú)間之宗氣者是也?！惫蕦⒆跉夥Q(chēng)之為“呼吸之樞機(jī)”。貫心脈，助神機(jī)。凡氣血的運(yùn)行、肢體的寒溫和活動(dòng)能力、視聽(tīng)的感覺(jué)能力、心搏的強(qiáng)弱及節(jié)律等,皆與宗氣的盛衰有關(guān)。素問(wèn)·平人氣象論云“胃之大絡(luò)名虛里,貫膈絡(luò)肺出入左乳下,其應(yīng)動(dòng)衣,脈宗氣也”,充分說(shuō)明宗氣具有推動(dòng)心臟的搏動(dòng)、調(diào)節(jié)心率和心律等功能。且靈樞·刺節(jié)真邪云：“宗氣不下,脈中之血,凝而留止。”故宗氣功能正常,是氣血運(yùn)行通暢的必要條件，如果宗氣不足就可導(dǎo)致血脈之瘀滯。故張錫純稱(chēng)宗氣“不但為全身諸氣之綱領(lǐng)，并可為

7、全身血脈之綱領(lǐng)”?，F(xiàn)代研究也證實(shí)冠心病、心功能衰竭的發(fā)生與宗氣虛損有密切的關(guān)系，按宗氣虛損 治療 也取得了很好療效57。宗氣對(duì)人體精神、神志的正常與否也起著重要的決定作用，宗氣燮理心肺功能，肺主氣、心主血，宗氣推動(dòng)了心肺功能的運(yùn)行，故俞嘉言說(shuō)：“五臟六腑、大經(jīng)小絡(luò)，晝夜循環(huán)不息，必賴胸中大氣斡旋其間，大氣一衰，則出入廢，升降息，神機(jī)化滅，氣立孤危矣；”另外，張錫純認(rèn)為,所謂上氣者,即宗氣上行,貫注于腦,因宗氣能“振作精神,以及心思腦力,官骸動(dòng)作,莫不賴乎此氣”(醫(yī)學(xué)衷中參西錄) 。所以宗氣對(duì)神機(jī)的變化起著重要作用。宗氣虛則表現(xiàn)為心肺功能的下降：氣虛鼓動(dòng)無(wú)力則氣血斡旋無(wú)力則勞動(dòng)耐力減低，勞則氣短

8、、心悸、乏力；氣虛帥血無(wú)力，血脈無(wú)以灌注營(yíng)養(yǎng)頭目耳竅肢體諸臟，則肢體懈惰、好臥、耳目失聰、健忘等。 2  宗氣在COPD從氣分到血分、從肺到心的傳變中作用現(xiàn)代研究認(rèn)識(shí)到，COPD的病理改變不僅在氣道和肺實(shí)質(zhì)，同時(shí)也存在肺血管的改變，這種病理改變是以血管壁的增厚為特征的，這種增厚始于疾病的早期。內(nèi)膜增厚是最早的結(jié)構(gòu)改變，接著出現(xiàn)平滑肌增加和血管壁炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。COPD加重時(shí)平滑肌、蛋白多糖和膠原的增多進(jìn)一步使血管壁增厚。COPD晚期繼發(fā)肺心病時(shí)，部分患者可見(jiàn)多發(fā)性肺細(xì)小動(dòng)脈原位血栓形成1。這充分說(shuō)明了肺脹病不僅僅是氣分病，很早就出現(xiàn)了血分改變，血瘀證貫穿于疾病的始終。從臟象學(xué)說(shuō)的觀點(diǎn)來(lái)

9、看 肺主氣、心主血，肺朝百脈，全身血液都要經(jīng)過(guò)經(jīng)脈會(huì)聚于肺，通過(guò)肺的呼吸運(yùn)動(dòng)，吸進(jìn)自然之清氣，進(jìn)行氣體交換，然后通過(guò)心臟輸布全身。         COPD的發(fā)生首先是感受外邪，導(dǎo)致痰氣阻肺，這可以使宗氣虛郁，推動(dòng)無(wú)力致肺絡(luò)阻塞，肺經(jīng)瘀血形成；其次，久病咳喘，外邪及痰濁閉阻，宗氣不足，影響血液的正常運(yùn)行，心血及全身血液的流行不暢，導(dǎo)致心不能主脈，如靈樞刺節(jié)真邪篇曰：“宗氣不下，脈中之血凝而留止”。肺氣郁滯，心脈失暢而血瘀證形成，進(jìn)一步導(dǎo)致疾病的進(jìn)展。如丹溪心法咳嗽篇說(shuō)：“肺脹而咳，或左或右不得眠，此痰挾瘀血礙氣而病

10、”。清代張錫純認(rèn)為，宗氣“不但為全身諸氣之綱領(lǐng)，并可為全身血脈之綱領(lǐng)”。洪廣祥教授指出慢阻肺普遍存在血淤的表現(xiàn)。血瘀證與它和宗氣的虛衰是密切相關(guān)。氣虛可以導(dǎo)致血淤, 氣壅可以導(dǎo)致血滯,宗氣的重要作用就是貫心脈而行氣血,這個(gè)功能與“肺主氣”和“主治節(jié)”功能是密切相關(guān)的, 即與肺氣密切相關(guān)。肺氣的功能的維持需要有宗氣支撐。慢阻肺的肺氣虛弱也必然會(huì)引起宗氣的生成不足,導(dǎo)致氣虛血淤,同時(shí)慢阻肺也可以由虛致實(shí), 就是由于氣道阻塞, 氣壅也會(huì)形成血淤, 血滯為淤8。因此，COPD在疾病早期就存在著由肺到心、由氣及血的橫向傳變途徑，宗氣的盛衰在這一 進(jìn)程中起到了重要的作用。 3  病案舉例男，72

11、歲。身高177 cm,體重63 kg，初診日期：2008-03-06。反復(fù)咳喘三十余年，吸煙史四十余年，20支/d，已戒煙十余年。常因著涼或遇勞累后復(fù)發(fā)，每年均有發(fā)作，冬春加劇，曾多次住院 治療 。平時(shí)自服茶堿緩釋片、吸入舒利迭50 g/250 g，每日兩次。就診時(shí)咳嗽、咯黃白粘痰、量多，胸悶、呼吸困難，心悸、氣短，動(dòng)則加重，尚可平臥，消瘦乏力、神倦,少氣懶言,胃納差,脘腹脹滿，大便干，顏面、口唇、爪甲發(fā)紺，雙下肢輕度浮腫。舌暗紅胖大、苔黃膩，脈弦滑結(jié)代。胸片示：慢性支氣管炎、肺氣腫。血?dú)夥治觯簆H 7.38，PaCO2 58 mmHg，PaO2 56 mmHg，BE5mmol/L，肺功能：F

12、EV10.63L（20.9%），PEF 2.76 L/S（35.1%），RV 4.27 L（158.5%），RV/TLC75.45%IC0.92L；心電：頻發(fā)房性早搏，偶發(fā)室性早搏；心臟超聲示肺動(dòng)脈高壓。證屬肺脾氣虛、宗氣下陷，痰熱阻肺。治擬健脾補(bǔ)肺、升補(bǔ)宗氣、清肺化痰。予自擬方舉陷清肺湯，藥用：生黃芪30 g，桂枝10 g，知母15 g，山藥30 g，雞內(nèi)金10 g，柴胡10 g，三棱、莪術(shù)各10 g，炙麻黃10 g，生石膏30 g，杏仁10 g，葶藶子15 g。1劑/d,水煎服。先服7劑。二診：呼吸困難減輕，食納增，黃痰消失，仍食后脘脹。原方繼服。1個(gè)月后,胃納大增。3個(gè)月后，動(dòng)則氣喘、呼

13、吸困難明顯改善，可下樓慢走。查肺功能：FEV10.65 L（21.6%），PEF2.75 L/S（34.9%），RV3.30 L（122.6%），RV/TLC65.73%IC 1.15 L。血?dú)夥治觯簆H 7.39，PaCO2 52mmHg，PaO2 mmHg，BE3mmol/L。與前相比，雖然血?dú)饧胺喂δ艿拇蟛糠种笜?biāo)如FEV1、PEF無(wú)明顯變化，但殘氣（）、及殘總比（RV/TLC）明顯下降，深吸氣量（）說(shuō)明肺的過(guò)度充氣狀態(tài)減輕，故活動(dòng)能力增強(qiáng)，生活質(zhì)量提高。 4  展望多年來(lái)，宗氣在COPD中的作用一直被忽視。從歷代醫(yī)家到幾版的中醫(yī)教科書(shū)，對(duì)宗氣的作用論之甚少。因此COPD的傳統(tǒng)治

14、法多以肺虛、脾虛、腎虛立論，或言“發(fā)時(shí)治肺，平時(shí)治腎”，但有時(shí)療效并不能令人滿意，病人可能很早就出現(xiàn)了心血病變。宗氣下陷的臨床表現(xiàn)與我們今天所研究的COPD的臨床特點(diǎn)非常吻合。因此，深入探討宗氣在COPD發(fā)生、發(fā)展中的作用，根據(jù)宗氣下陷，動(dòng)則氣短的特點(diǎn)，結(jié)合升補(bǔ)宗氣法則治療COPD患者，可達(dá)到“既病防變”，改善COPD患者心肺功能，防止疾病從肺橫傳心脈。通過(guò)研究宗氣虧虛對(duì)慢性阻塞性肺疾病橫向傳變的影響，及時(shí)從宗氣治療，可能是阻止疾病從肺橫傳心脈的有效途徑，符合中醫(yī)“既病防變”的治療原則。該項(xiàng)研究將有利于COPD患者心肺功能的改善，提高病人的活動(dòng)能力和生活質(zhì)量，并為COPD的治療開(kāi)辟新的思路與方法?！?參考 文獻(xiàn) 】 1中華會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）S.中華結(jié)核和呼吸雜志，2007,30（1）：8.2張伯臾，董建華，周仲英.中醫(yī)內(nèi) 科學(xué) M.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，19