血管通路醫(yī)師養(yǎng)成手冊(全文)

1、血管通路醫(yī)師養(yǎng)成手冊(全文)導言血管通路是維持性血液透析患者的生命線。隨著老年患者的增加、糖 尿病等慢性疾病發(fā)病率的上升，血液透析患者數(shù)量逐年增加，建立、維護 好優(yōu)質(zhì)、通暢的血管通路，與血透患者的透析質(zhì)量和生存質(zhì)量息息相關(guān)。 目前國內(nèi)血管通路醫(yī)生大多數(shù)為腎內(nèi)科醫(yī)生，對血管通路手術(shù)缺乏系統(tǒng)的 認知。為了更好的普及血管通路領(lǐng)域知識，規(guī)范血管通路相關(guān)操作，提高 血管通路建立、維護質(zhì)量及水平。我們將首次聯(lián)合海峽兩岸血管通路醫(yī)生， 合作出版血管通路醫(yī)師養(yǎng)成手冊。本書將從臨床需要出發(fā)，對血管通 路手術(shù)進行系統(tǒng)的介紹，理論結(jié)合臨床實踐，加入術(shù)者長期的經(jīng)驗總結(jié)， 做到簡單、易懂、實用，有據(jù)可循，英文專有名詞對

2、照，實現(xiàn)接軌國外期 刊。后期將陸續(xù)將相關(guān)章節(jié)在“頤植醫(yī)聯(lián)”公眾號和“血管通路999 ”公眾號 上逐一推出，以饗讀者。由于我們的經(jīng)驗和認識有限，有不當?shù)牡胤剑瑲g 迎全國各地的專家、學者提出寶貴意見。第一章工具論第一節(jié)手術(shù)放大鏡(Surgical Loupes)前言：正所謂“好的幵始是成功的一半”，想要做好內(nèi)痿手術(shù)亦是如此。因為 手術(shù)的技巧固然十分重要，但是實施手術(shù)前的準備工作也非常關(guān)鍵，就像 樹要長得高大，其根部必須向下扎得深，而準備的工作就是這種扎根的功 夫。個人認為內(nèi)痿手術(shù)前的準備工作，不應只是談到單純的手術(shù)技巧，它 還必須考慮到諸多方面，包含患者術(shù)前手術(shù)評估、術(shù)式選擇、手術(shù)中的安 全，以及

3、日后內(nèi)痿使用上的方便與持久，同時還要考慮到術(shù)者自身的舒適 度與安全性。畢竟內(nèi)痿手術(shù)并非想象中那么簡單，對患者與醫(yī)師而言，都 需要有較高的手術(shù)成功率和遠期通暢率，如此方能達到優(yōu)質(zhì)的手術(shù)效果。手術(shù)中的放大鏡俗話說“工欲善其事，必先利其器”，我覺得談到內(nèi)痿手術(shù)的準備工作，“器具”的準備是前提，但這個“器具”不僅是手術(shù)器械，亦包含術(shù)中配合它 的工具，這不但增加成功率，也可以提高手術(shù)者的舒適度，更重要的是保 障術(shù)中患者及術(shù)者安全，維持內(nèi)痿手術(shù)長期的品質(zhì)。第一個重要的工具，我認為是手術(shù)者在術(shù)中所戴的放大鏡?；蛟S有人 會說自己的眼力還行，內(nèi)痿手術(shù)根本不需要用到這種東西，但身為浸淫于 此種手術(shù)已經(jīng)二十年，忝稱

4、為“專家”的我，必須在此提出誠懇的忠告：“手 術(shù)中的放大鏡是必備器械，不亞于手術(shù)本身的器械”。因為對于手術(shù)而言，有了它可以看清楚視野中的全部物件，能確定內(nèi) 痿的吻合是否更恰當與精準，這類手術(shù)和切除腫瘤的那種大刀闊斧外科工 作大相徑庭，屬于“精細”手術(shù)的范疇，尤其如果手術(shù)的過程沒法達到“吻合 平均、大小適中”的要求，很可能術(shù)后立刻面臨失敗，或是短期內(nèi)痿失功； 更有甚者，若你長期從事內(nèi)痿手術(shù)，長期耗損眼力，年輕時可能不以為然， 等到日積月累造成眼部疾患（如近視、提早老花、甚至青光眼）時，便后悔 莫及。為了提高手術(shù)視野的清晰度以及術(shù)中操作的舒適度，選擇適合自己的手術(shù)放大鏡相當重要，因此在選擇前，首先

5、要了解以下各種參數(shù)：1）型式常見手術(shù)放大鏡共有以下三種型式，每個人可以根據(jù)自己的喜好做出 選擇：a. 翻掀式（Flip up loupes, 如圖一）這種形式的放大鏡是在鏡架上外掛放大鏡頭，不用時向上翻掀，使用 時再往下。因此手術(shù)前期，可以單純利用一般鏡片中的視野，而到了血管 吻合需要看得更精細時，再將鏡頭向下翻即可。它的好處是有近視的人，可以在購買后將鏡片的度數(shù)改成適合自己 的，不需擔心適應問題；另外這種翻掀設(shè)計讓術(shù)者有需要才使用放大鏡， 不用在全程看著放大的手術(shù)視野，可以減輕視疲勞；對于沒有近視的人， 可以選擇運動型輕鏡架，減輕鼻梁及顏面負擔。但不論如何，這種形式的 放大鏡比較重，若有高度

6、近視勢必增加其重量。圖一另外，配戴此款放大鏡，兩眼放大鏡的瞳孔間距大小都可以自己調(diào)整， 緊急時還可借給不同瞳孔距離的同事使用，算是附加的好處。近幾年日本Pentax公司發(fā)明另一種手術(shù)放大鏡 （New Ceramics Site, 如圖二），其目的號稱是為了減輕手術(shù)中因為看放大鏡而低頭造成的頸部不 適。其設(shè)計很簡單，放大鏡頭的視野不是直視，而是如同潛望鏡的平視， 本人沒有使用過，喜歡的人可以買來試試，據(jù)產(chǎn)品介紹，術(shù)中可以正襟危坐，不用低頭彎腰，減輕腰背酸痛與視疲勞。b.方便夾（Clip Loupes, 如圖三）這種放大鏡并不是和眼鏡一體成形， 需要時才直接將它卡在手術(shù)者的 眼鏡上。優(yōu)點是不需特別

7、訂制，所以比較便宜，而且攜帶方便不占空間， 可以視情況再使用，但缺點是穩(wěn)定性不如固定式，有時得大費周章調(diào)整已 裝好的位置，以看清手術(shù)視野，若夾子彈性不好，容易晃動，影響手 術(shù) 的舒適度。圖三，鏡頭上 2.5 x 420，2.5表示放大倍數(shù)，420表示420mm，指工作 距離，之后會說明。c.頭盔式放大鏡（Helmet Surgical Loupe,如圖四）和翻掀式的放大鏡最大的區(qū)別是它不用放置在眼鏡上，而是手術(shù)者將所有設(shè)備放置在特別設(shè)計的頭盔上使用，和翻掀式有異曲同工之妙，但其 效能更為強大，可以載入頭燈（如圖示）甚至是鏡頭，以作為即時影像（供教 學或會議之用）。好處是重量都由手術(shù)者頭部來承受

8、，不同于眼鏡式造成顏面部的負擔，但也因此而稍顯笨重。除此之外，頭盔式的好處還在于可根 據(jù)需要，對不同放大系數(shù)的放大鏡進行更換，而不必要為了不同倍數(shù)的需 要而重復購買放大鏡。圖四，附有光源及自給電源的頭盔式放大鏡 d.嵌入式放大鏡（Through -he Lens，如圖五）此種形式是將放大鏡直接嵌入鏡架的鏡片中，讓放大鏡與眼鏡融為一體。好處是輕便、易于攜帶，可以根據(jù)個人需要量身訂制，但是壞處也是 因為量身訂制而較貴，而且手術(shù)全程必須是較高倍視野，不如翻掀式可以 移動放大鏡，可增加視疲勞，因此它比較適合高倍精細手術(shù)（如整形外科、心臟外科手術(shù)）。當然，若已習慣透過放大鏡手術(shù)，或老花已有一段時間， 這

9、種放大鏡不失為合適的選擇。圖五2）放大鏡上的參數(shù)了解各種手術(shù)放大鏡的樣式之后，接下來就要談到其中一些關(guān)鍵零件參數(shù)的選擇，這也是非常重要的部分，如果不知道它們的意義，可能買不到適合自己的放大鏡。a.放大倍數(shù)（Magnification Power）:指手術(shù)視野物件被放大的比例。通?？梢?到6倍，對于內(nèi)痿手術(shù)而言，個人覺得2 2.5倍即可適用，這種倍數(shù)視野通常較大，亮度也還可以（倍數(shù)大透過放大鏡看到的視野明亮度愈差）。b. 視野寬度(Field Width)指透過放大鏡可以看到手術(shù)視野被放大的范圍，通常和倍數(shù)成反比，和工作距離成正比。如果對所放大小沒有概念，可以用圓規(guī)以每 1公分劃 出一個同心圓，

10、再將其拿到手術(shù)臺上，即可知道戴上放大鏡的感覺（如圖六）圖六，德國蛇牌手術(shù)放大鏡所附的視野計，讀者可以根據(jù)我文中所說 自己做一個c. 工作距離(Working Distanee):指眼睛透過放大鏡到手術(shù)視野距離，其焦距最清楚的位置(如圖七)0由于內(nèi)痿手術(shù)都是以坐著實施為主，原則上以4055厘米最佳，當然這得依據(jù)自己身高及上半身長度做選擇，我們可以坐在手術(shù)臺上用皮尺測量 從眼睛到桌面的距離來做參考，找出最適合自己的工作距離，確定以后， 戴上放大鏡可以矯正手術(shù)中彎腰駝背的習慣。d.景深(Field Depth)和剛剛的工作距離不同，景深代表的是放大鏡在 焦距最清楚之處，向上及向下還可以湊合著看，不至

11、于失焦太大的距離(如圖七)0通常是手術(shù)放大鏡制造公司不常主動透露的信息，但大概能估算出來，通常它和視野寬度一樣，和放大倍數(shù)成反比，越大的倍數(shù)景深愈短。圖七結(jié)論花了不少篇幅介紹外科用放大鏡的選擇，其實是根據(jù)自己二十多年的 從業(yè)經(jīng)驗，年輕時仗著眼力尚可，直接目視做血管吻合手術(shù)，現(xiàn)在幵始嘗 到一些苦果，就是“老花眼”很快找上門，因此才有感而發(fā)，在工具論第一 章就談到它的選擇重點。如果你問我如何早一點能適應外科用的放大鏡，其實我的答案很簡 單，首先你要做好充分準備，選一個適合自己的樣式與倍數(shù)來使用。根據(jù) 我多次購買外科放大鏡得到的經(jīng)驗：除非你是選擇嵌入式的放大鏡，必須 費心找特別的公司訂制以外，剩下的低倍數(shù)（指放大