職業(yè)衛(wèi)生檔案和職業(yè)健康監(jiān)護檔案的表格

1、附件1職業(yè)衛(wèi)生管理檔案建立指導(dǎo)書職業(yè)衛(wèi)生管理檔案包含以下內(nèi)容：一、職業(yè)衛(wèi)生管理責(zé)任制臺帳1、職業(yè)衛(wèi)生管理機構(gòu)（組織）及專（兼）職管理人員；2、職業(yè)衛(wèi)生管理工作責(zé)任制；包括主要負(fù)責(zé)人、分管負(fù)責(zé)人、相關(guān)部門、專（兼）職管理人員、相關(guān)崗位職業(yè)衛(wèi)生管理責(zé)任制及職業(yè)危害防治責(zé)任制。二、職業(yè)衛(wèi)生管理制度臺賬1、職業(yè)病危害防治責(zé)任制度；2、職業(yè)病危害警示與告知制度；3、職業(yè)病危害項目申報制度；4、職業(yè)病防治宣傳教育培訓(xùn)制度；5、職業(yè)病防護設(shè)施維護檢修制度；6、職業(yè)病防護用品管理制度；7、職業(yè)病危害監(jiān)測及評價管理制度；8、建設(shè)項目職業(yè)衛(wèi)生“三同時”管理制度；9、勞動者職業(yè)健康監(jiān)護及其檔案管理制度；10、職業(yè)病

2、危害事故處置與報告制度；11、職業(yè)病危害應(yīng)急救援與管理制度；12、崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程；13、法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他職業(yè)病防治制度。三、年度職業(yè)病防治計劃和實施方案臺賬1、年度職業(yè)病防治計劃和實施方案；2、年度職業(yè)衛(wèi)生各項工作開展情況；3、上級管理部門下發(fā)以及本單位下發(fā)和轉(zhuǎn)發(fā)的職業(yè)衛(wèi)生有關(guān)文件。(見表1)四、職業(yè)病危害項目申報臺賬1、職業(yè)病危害項目申報表及安監(jiān)部門出具的申報回執(zhí)單；2、生產(chǎn)工藝流程圖；（見表2）3、有害因素接觸情況表；（見表3）4、主要生產(chǎn)設(shè)備一覽表；5、原輔材料使用一覽表；6、生產(chǎn)、銷售和使用有毒化學(xué)品（含放射物質(zhì)）臺賬。（見表4）五、職業(yè)衛(wèi)生防護設(shè)施臺賬1、職業(yè)衛(wèi)生防護

3、設(shè)施一覽表；2、職業(yè)衛(wèi)生防護設(shè)施設(shè)備檢（維）修登記表。（見表5）六、職業(yè)衛(wèi)生日常監(jiān)測、檢測臺賬1、工作場所職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測記錄（用人單位自身監(jiān)測）；（見表6)2、委托有職業(yè)危害檢測資質(zhì)單位進(jìn)行的職業(yè)病危害因素檢測委托書和檢測報告。七、職業(yè)危害告知臺賬1、合同告知內(nèi)容；（見表7）2、作業(yè)場所告知內(nèi)容（設(shè)置在工作場所相應(yīng)的位置）。（1）設(shè)置規(guī)范、醒目的職業(yè)病危害警示標(biāo)識； （2）高毒物品告知卡、職業(yè)病危害因素信息卡；（3）職業(yè)病危害因素監(jiān)測、檢測結(jié)果公示。( 見表8)八、個人防護用品發(fā)放、使用管理臺帳1、個人勞動防護用品配備標(biāo)準(zhǔn)；( 見表9)2、工種清單及應(yīng)配備防護用品清單；3、實配備清單及

4、使用情況；(見表10)4、勞動防護用品生產(chǎn)單位的資質(zhì)、產(chǎn)品合格證。九、職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)臺賬1、企業(yè)主要負(fù)責(zé)人和職業(yè)衛(wèi)生管理人員培訓(xùn)合格證書；2、接害人員職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)資料、培訓(xùn)通知、培訓(xùn)記錄、考試試卷等紙質(zhì)及音像資料；3、接害人員職業(yè)衛(wèi)生教育卡。（見表11）十、建設(shè)項目職業(yè)衛(wèi)生“三同時”1、建設(shè)項目立項審批、備案相關(guān)資料；2、建設(shè)項目初步設(shè)計文件；3、建設(shè)項目職業(yè)病危害預(yù)評價報告、防護設(shè)施設(shè)計專篇、控制效果評價報告；4、安監(jiān)部門對建設(shè)項目的備案、審核、審查和驗收意見。十一、職業(yè)病危害事故應(yīng)急救援臺賬1、職業(yè)病危害事故應(yīng)急救援預(yù)案（包括物資、人員、設(shè)施設(shè)備、藥品等）；2、職業(yè)病危害事故應(yīng)急救援演練記錄

5、；3、職業(yè)病危害事故登記表及事故調(diào)查處理相關(guān)資料。（見表12）十二、職業(yè)衛(wèi)生日常監(jiān)督檢查臺賬1、職業(yè)病危害現(xiàn)狀評價報告書及安監(jiān)部門的備案資料；2、職業(yè)危害檢查整改臺帳；（見表13）3、違章違規(guī)處罰記錄。 6 收 (發(fā)) 文 登 記 表文 件 編 號收(發(fā))文時間文 件 名 稱收(發(fā))文單位簽收(發(fā))人生產(chǎn)工藝流程圖生產(chǎn)工藝流程主要產(chǎn)品名稱主要產(chǎn)品年產(chǎn)量其他產(chǎn)品名稱注：1、生產(chǎn)工藝流程圖：用方框標(biāo)明工藝、裝置和設(shè)施的名稱；用線條標(biāo)明生產(chǎn)工藝全流程；文字注明主要職業(yè)危害因素的名稱及產(chǎn)生或存在部位。2、不同生產(chǎn)工藝的產(chǎn)品對應(yīng)相應(yīng)的生產(chǎn)工藝流程圖。有害因素接觸情況表車間或場所粉塵毒物物理因素其它有害因

6、 素粉塵名稱工種接觸人數(shù)毒物名稱工種接觸人數(shù)物理因素名稱工種接觸人數(shù)總計男女總計男女總計男女表4：生產(chǎn)、銷售、使用有毒化學(xué)品（含放射物質(zhì)）臺賬序號名稱化學(xué)品化學(xué)方程式來源（外購或自產(chǎn)）年用（產(chǎn)）量性狀（固、液、氣）毒性分級備注12345678910備注：毒性分級為：劇毒、高毒、中毒、低毒、微毒。 職業(yè)衛(wèi)生防護設(shè)施設(shè)備檢（維）修登記表序號設(shè)備名稱檢（維）修原因檢（維）修時限檢（維）修結(jié)果檢（維）修人完成日期備注12345678910職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測記錄序號工作場所監(jiān)測點名稱職業(yè)病危害因素接觸限值監(jiān)測結(jié)果監(jiān)測周期監(jiān)測日期12345678910崗位職業(yè)病危害因素告知書 同志：您所在的 部門 崗

7、位，存在職業(yè)病危害因素 、 、 。如防護操作不當(dāng)，該職業(yè)病危害因素可能對您的 造成損害,導(dǎo)致 。我公司已按照國家有關(guān)法律規(guī)定，對本崗位職業(yè)病危害因素采取了防護措施，并配備了個人防護用品 、 、 。為預(yù)防職業(yè)病危害因素導(dǎo)致職業(yè)病及傷害事故的發(fā)生，依據(jù)職業(yè)病防治法之規(guī)定，請您履行以下義務(wù)：自覺遵守本公司制定的職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程和制度；正確使用個人防護用品；積極參加職業(yè)衛(wèi)生知識培訓(xùn)；定期參加職業(yè)健康體檢；發(fā)現(xiàn)職業(yè)危害隱患和事故應(yīng)及時報告；并積極配合單位避免職業(yè)病及各類傷害事故的發(fā)生。特此告知！單位蓋章 員工簽字年 月 日 年 月 日職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測公告牌工 作 場 所監(jiān)測點名稱職 業(yè) 病危害因素

8、接觸限值監(jiān)測周期監(jiān)測結(jié)果監(jiān)測日期12個人防護用品發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)名稱*工作服絕緣鞋*手套*口罩*發(fā)放周期車間工種姓名套雙副副壓花車間熔化工張三1122李四車間*工種*車間*工種*車間*工種*車間*工種13個人防護用品領(lǐng)用登記表序號個人防護用品名稱領(lǐng) 用數(shù) 量領(lǐng) 用 人（簽 字）領(lǐng) 用日 期123456789101112131415161727“三級”職業(yè)衛(wèi)生教育記錄卡姓 名： 出生年月： 身份證號碼： 家庭住址： 單 位 名 稱： 班組及工種： 三級職業(yè)衛(wèi)生教育內(nèi)容教育人受教育人一級教育（入廠）進(jìn)行職業(yè)衛(wèi)生基本知識、法規(guī)、法制教育，主要內(nèi)容：1、黨和國家的職業(yè)衛(wèi)生方針、政策；2、職業(yè)衛(wèi)生法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和法

9、制觀念；3、本單位職業(yè)衛(wèi)生規(guī)章制度；4、本單位職業(yè)衛(wèi)生狀況及已發(fā)事故；5、職業(yè)衛(wèi)生基本知識。簽名：簽名：年 月 日二級教育（車間）進(jìn)行現(xiàn)場教育制度和遵章守紀(jì)教育，主要內(nèi)容：1、本車間職業(yè)衛(wèi)生特點、主要職業(yè)危害因素及安全事項；2、本車間安全設(shè)施、急救器材、消防器材的設(shè)置及使用方法；3、預(yù)防職業(yè)病及職業(yè)傷害的主要措施；4、發(fā)生緊急職業(yè)病危害事故的自救、互救、急救方法、應(yīng)急疏散和及時進(jìn)行事故報告；5、典型事故及案例。簽名：簽名：年 月 日三級教育（班組）進(jìn)行本工種崗位安全操作及班組職業(yè)衛(wèi)生制度、紀(jì)律教育，主要內(nèi)容：1、本崗位安全技術(shù)操作規(guī)程及使用的機械設(shè)備、工具的職業(yè)衛(wèi)生要求；2、本崗位的主要職業(yè)危

10、害因素的危害及防范措施；3、本崗位的生產(chǎn)流程、工作特點及注意事項；4、本崗位安全生產(chǎn)防護設(shè)施的性能、作用和操作方法；5、正確使用個人防護用品，消防、氣防、急救防護用品的使用及保管方法；6、職業(yè)衛(wèi)生防護設(shè)施的使用和維護；7、崗位間銜接配合的安全與職業(yè)衛(wèi)生事項。簽名：簽名：年 月 日職業(yè)危害事故登記表時間：地點：職業(yè)危害事故發(fā)生的經(jīng)過：職業(yè)危害事故發(fā)生的原因：人員傷亡情況及危害程度： 事故處理情況：備注： 職業(yè)危害檢查整改登記表檢查區(qū)域_檢查內(nèi)容_檢查性質(zhì)：日常、定期、一般、專項、季節(jié)、節(jié)前（后） 檢查人:_ 檢查時間: _ 存在問題：整改要求及整改期限： 整改責(zé)任人（簽名）： 年 月 日復(fù)查整改

11、情況： 復(fù)查人（簽名）： 年 月 日 附件二：綿陽市職業(yè)健康監(jiān)護檔案建立指導(dǎo)書職業(yè)健康監(jiān)護檔案包含以下內(nèi)容：一、單位職業(yè)健康監(jiān)護基本情況1、本單位勞動定員表；2、接觸職業(yè)病危害因素人員名單；（見表14)3、本年度新進(jìn)人員崗前（含轉(zhuǎn)崗）職業(yè)健康體檢情況表；（見表15）4、本年度離崗人員職業(yè)健康體檢情況表；（見表16）5、接害人員在崗期間定期職業(yè)健康體檢情況表；（見表17）6、職業(yè)健康體檢機構(gòu)出具的職業(yè)健康結(jié)果匯總說明；7、職業(yè)健康體檢異常情況處置。二、職工個人職業(yè)健康監(jiān)護情況（一人一檔）1、個人職業(yè)健康監(jiān)護檔案；（見表18）2、職業(yè)健康體檢機構(gòu)出具的個人職業(yè)健康結(jié)果；3、職業(yè)病診療資料。接觸職業(yè)

12、病危害因素人員名單序號姓名性別年齡現(xiàn)從事崗位接害因素體檢周期體檢結(jié)論有無職業(yè)禁忌癥有無（疑似）職業(yè)病1234567891011本年度新進(jìn)人員崗前（含轉(zhuǎn)崗）職業(yè)健康體檢情況表序號姓名性別年齡擬從事崗位體檢時間崗前體檢結(jié)論有無職業(yè)禁忌癥有無（疑似）職業(yè)病備注1234567891011本年度離崗人員職業(yè)健康體檢情況表序號姓名性別年齡離崗前從事崗位接害因素體檢時間有無職業(yè)病備注1234567891011本年度人員在崗期間定期職業(yè)健康體檢情況表序號姓名性別年齡現(xiàn)從事崗位接害因素體檢時間體檢結(jié)論有無職業(yè)禁忌癥有無（疑似）職業(yè)病備注1234567891011編號： （單位名稱）個人職業(yè)健康監(jiān)護檔案姓 名： 性 別：男 女 出生年月： 年 月所在車間： 崗位工種： 接觸職業(yè)病危害因素名稱： 一、勞動者基本信息姓名：_ 性別 ：男（ ）女（ ） 出生年月 ： _ 年 _月 戶籍：（ ） 文化程度：本科以上（ ） 大專（ ） 高中或中專（ ） 初中（ ） 是否吸煙：是（ ） 每天1包以上（ ） 每天半包至1包（ ） 每天半包以下（ ） 否（ ）個人