職業(yè)衛(wèi)生檔案和職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案的表格

1、附件1職業(yè)衛(wèi)生管理檔案建立指導(dǎo)書職業(yè)衛(wèi)生管理檔案包含以下內(nèi)容：一、職業(yè)衛(wèi)生管理責(zé)任制臺(tái)帳1、職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)（組織）及專（兼）職管理人員；2、職業(yè)衛(wèi)生管理工作責(zé)任制；包括主要負(fù)責(zé)人、分管負(fù)責(zé)人、相關(guān)部門、專（兼）職管理人員、相關(guān)崗位職業(yè)衛(wèi)生管理責(zé)任制及職業(yè)危害防治責(zé)任制。二、職業(yè)衛(wèi)生管理制度臺(tái)賬1、職業(yè)病危害防治責(zé)任制度；2、職業(yè)病危害警示與告知制度；3、職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)制度；4、職業(yè)病防治宣傳教育培訓(xùn)制度；5、職業(yè)病防護(hù)設(shè)施維護(hù)檢修制度；6、職業(yè)病防護(hù)用品管理制度；7、職業(yè)病危害監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)管理制度；8、建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時(shí)”管理制度；9、勞動(dòng)者職業(yè)健康監(jiān)護(hù)及其檔案管理制度；10、職業(yè)病

2、危害事故處置與報(bào)告制度；11、職業(yè)病危害應(yīng)急救援與管理制度；12、崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程；13、法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他職業(yè)病防治制度。三、年度職業(yè)病防治計(jì)劃和實(shí)施方案臺(tái)賬1、年度職業(yè)病防治計(jì)劃和實(shí)施方案；2、年度職業(yè)衛(wèi)生各項(xiàng)工作開展情況；3、上級(jí)管理部門下發(fā)以及本單位下發(fā)和轉(zhuǎn)發(fā)的職業(yè)衛(wèi)生有關(guān)文件。(見表1)四、職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)臺(tái)賬1、職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)表及安監(jiān)部門出具的申報(bào)回執(zhí)單；2、生產(chǎn)工藝流程圖；（見表2）3、有害因素接觸情況表；（見表3）4、主要生產(chǎn)設(shè)備一覽表；5、原輔材料使用一覽表；6、生產(chǎn)、銷售和使用有毒化學(xué)品（含放射物質(zhì)）臺(tái)賬。（見表4）五、職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)設(shè)施臺(tái)賬1、職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)

3、設(shè)施一覽表；2、職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)設(shè)施設(shè)備檢（維）修登記表。（見表5）六、職業(yè)衛(wèi)生日常監(jiān)測(cè)、檢測(cè)臺(tái)賬1、工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測(cè)記錄（用人單位自身監(jiān)測(cè)）；（見表6)2、委托有職業(yè)危害檢測(cè)資質(zhì)單位進(jìn)行的職業(yè)病危害因素檢測(cè)委托書和檢測(cè)報(bào)告。七、職業(yè)危害告知臺(tái)賬1、合同告知內(nèi)容；（見表7）2、作業(yè)場(chǎng)所告知內(nèi)容（設(shè)置在工作場(chǎng)所相應(yīng)的位置）。（1）設(shè)置規(guī)范、醒目的職業(yè)病危害警示標(biāo)識(shí)； （2）高毒物品告知卡、職業(yè)病危害因素信息卡；（3）職業(yè)病危害因素監(jiān)測(cè)、檢測(cè)結(jié)果公示。( 見表8)八、個(gè)人防護(hù)用品發(fā)放、使用管理臺(tái)帳1、個(gè)人勞動(dòng)防護(hù)用品配備標(biāo)準(zhǔn)；( 見表9)2、工種清單及應(yīng)配備防護(hù)用品清單；3、實(shí)配備清單及

4、使用情況；(見表10)4、勞動(dòng)防護(hù)用品生產(chǎn)單位的資質(zhì)、產(chǎn)品合格證。九、職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)臺(tái)賬1、企業(yè)主要負(fù)責(zé)人和職業(yè)衛(wèi)生管理人員培訓(xùn)合格證書；2、接害人員職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)資料、培訓(xùn)通知、培訓(xùn)記錄、考試試卷等紙質(zhì)及音像資料；3、接害人員職業(yè)衛(wèi)生教育卡。（見表11）十、建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時(shí)”1、建設(shè)項(xiàng)目立項(xiàng)審批、備案相關(guān)資料；2、建設(shè)項(xiàng)目初步設(shè)計(jì)文件；3、建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告、防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)專篇、控制效果評(píng)價(jià)報(bào)告；4、安監(jiān)部門對(duì)建設(shè)項(xiàng)目的備案、審核、審查和驗(yàn)收意見。十一、職業(yè)病危害事故應(yīng)急救援臺(tái)賬1、職業(yè)病危害事故應(yīng)急救援預(yù)案（包括物資、人員、設(shè)施設(shè)備、藥品等）；2、職業(yè)病危害事故應(yīng)急救援演練記錄

5、；3、職業(yè)病危害事故登記表及事故調(diào)查處理相關(guān)資料。（見表12）十二、職業(yè)衛(wèi)生日常監(jiān)督檢查臺(tái)賬1、職業(yè)病危害現(xiàn)狀評(píng)價(jià)報(bào)告書及安監(jiān)部門的備案資料；2、職業(yè)危害檢查整改臺(tái)帳；（見表13）3、違章違規(guī)處罰記錄。 6 收 (發(fā)) 文 登 記 表文 件 編 號(hào)收(發(fā))文時(shí)間文 件 名 稱收(發(fā))文單位簽收(發(fā))人生產(chǎn)工藝流程圖生產(chǎn)工藝流程主要產(chǎn)品名稱主要產(chǎn)品年產(chǎn)量其他產(chǎn)品名稱注：1、生產(chǎn)工藝流程圖：用方框標(biāo)明工藝、裝置和設(shè)施的名稱；用線條標(biāo)明生產(chǎn)工藝全流程；文字注明主要職業(yè)危害因素的名稱及產(chǎn)生或存在部位。2、不同生產(chǎn)工藝的產(chǎn)品對(duì)應(yīng)相應(yīng)的生產(chǎn)工藝流程圖。有害因素接觸情況表車間或場(chǎng)所粉塵毒物物理因素其它有害因

6、 素粉塵名稱工種接觸人數(shù)毒物名稱工種接觸人數(shù)物理因素名稱工種接觸人數(shù)總計(jì)男女總計(jì)男女總計(jì)男女表4：生產(chǎn)、銷售、使用有毒化學(xué)品（含放射物質(zhì)）臺(tái)賬序號(hào)名稱化學(xué)品化學(xué)方程式來源（外購或自產(chǎn)）年用（產(chǎn)）量性狀（固、液、氣）毒性分級(jí)備注12345678910備注：毒性分級(jí)為：劇毒、高毒、中毒、低毒、微毒。 職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)設(shè)施設(shè)備檢（維）修登記表序號(hào)設(shè)備名稱檢（維）修原因檢（維）修時(shí)限檢（維）修結(jié)果檢（維）修人完成日期備注12345678910職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測(cè)記錄序號(hào)工作場(chǎng)所監(jiān)測(cè)點(diǎn)名稱職業(yè)病危害因素接觸限值監(jiān)測(cè)結(jié)果監(jiān)測(cè)周期監(jiān)測(cè)日期12345678910崗位職業(yè)病危害因素告知書 同志：您所在的 部門 崗

7、位，存在職業(yè)病危害因素 、 、 。如防護(hù)操作不當(dāng)，該職業(yè)病危害因素可能對(duì)您的 造成損害,導(dǎo)致 。我公司已按照國家有關(guān)法律規(guī)定，對(duì)本崗位職業(yè)病危害因素采取了防護(hù)措施，并配備了個(gè)人防護(hù)用品 、 、 。為預(yù)防職業(yè)病危害因素導(dǎo)致職業(yè)病及傷害事故的發(fā)生，依據(jù)職業(yè)病防治法之規(guī)定，請(qǐng)您履行以下義務(wù)：自覺遵守本公司制定的職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程和制度；正確使用個(gè)人防護(hù)用品；積極參加職業(yè)衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)；定期參加職業(yè)健康體檢；發(fā)現(xiàn)職業(yè)危害隱患和事故應(yīng)及時(shí)報(bào)告；并積極配合單位避免職業(yè)病及各類傷害事故的發(fā)生。特此告知！單位蓋章 員工簽字年 月 日 年 月 日職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測(cè)公告牌工 作 場(chǎng) 所監(jiān)測(cè)點(diǎn)名稱職 業(yè) 病危害因素

8、接觸限值監(jiān)測(cè)周期監(jiān)測(cè)結(jié)果監(jiān)測(cè)日期12個(gè)人防護(hù)用品發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)名稱*工作服絕緣鞋*手套*口罩*發(fā)放周期車間工種姓名套雙副副壓花車間熔化工張三1122李四車間*工種*車間*工種*車間*工種*車間*工種13個(gè)人防護(hù)用品領(lǐng)用登記表序號(hào)個(gè)人防護(hù)用品名稱領(lǐng) 用數(shù) 量領(lǐng) 用 人（簽 字）領(lǐng) 用日 期123456789101112131415161727“三級(jí)”職業(yè)衛(wèi)生教育記錄卡姓 名： 出生年月： 身份證號(hào)碼： 家庭住址： 單 位 名 稱： 班組及工種： 三級(jí)職業(yè)衛(wèi)生教育內(nèi)容教育人受教育人一級(jí)教育（入廠）進(jìn)行職業(yè)衛(wèi)生基本知識(shí)、法規(guī)、法制教育，主要內(nèi)容：1、黨和國家的職業(yè)衛(wèi)生方針、政策；2、職業(yè)衛(wèi)生法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和法

9、制觀念；3、本單位職業(yè)衛(wèi)生規(guī)章制度；4、本單位職業(yè)衛(wèi)生狀況及已發(fā)事故；5、職業(yè)衛(wèi)生基本知識(shí)。簽名：簽名：年 月 日二級(jí)教育（車間）進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)教育制度和遵章守紀(jì)教育，主要內(nèi)容：1、本車間職業(yè)衛(wèi)生特點(diǎn)、主要職業(yè)危害因素及安全事項(xiàng)；2、本車間安全設(shè)施、急救器材、消防器材的設(shè)置及使用方法；3、預(yù)防職業(yè)病及職業(yè)傷害的主要措施；4、發(fā)生緊急職業(yè)病危害事故的自救、互救、急救方法、應(yīng)急疏散和及時(shí)進(jìn)行事故報(bào)告；5、典型事故及案例。簽名：簽名：年 月 日三級(jí)教育（班組）進(jìn)行本工種崗位安全操作及班組職業(yè)衛(wèi)生制度、紀(jì)律教育，主要內(nèi)容：1、本崗位安全技術(shù)操作規(guī)程及使用的機(jī)械設(shè)備、工具的職業(yè)衛(wèi)生要求；2、本崗位的主要職業(yè)危

10、害因素的危害及防范措施；3、本崗位的生產(chǎn)流程、工作特點(diǎn)及注意事項(xiàng)；4、本崗位安全生產(chǎn)防護(hù)設(shè)施的性能、作用和操作方法；5、正確使用個(gè)人防護(hù)用品，消防、氣防、急救防護(hù)用品的使用及保管方法；6、職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)設(shè)施的使用和維護(hù)；7、崗位間銜接配合的安全與職業(yè)衛(wèi)生事項(xiàng)。簽名：簽名：年 月 日職業(yè)危害事故登記表時(shí)間：地點(diǎn)：職業(yè)危害事故發(fā)生的經(jīng)過：職業(yè)危害事故發(fā)生的原因：人員傷亡情況及危害程度： 事故處理情況：備注： 職業(yè)危害檢查整改登記表檢查區(qū)域_檢查內(nèi)容_檢查性質(zhì)：日常、定期、一般、專項(xiàng)、季節(jié)、節(jié)前（后） 檢查人:_ 檢查時(shí)間: _ 存在問題：整改要求及整改期限： 整改責(zé)任人（簽名）： 年 月 日復(fù)查整改

11、情況： 復(fù)查人（簽名）： 年 月 日 附件二：綿陽市職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案建立指導(dǎo)書職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案包含以下內(nèi)容：一、單位職業(yè)健康監(jiān)護(hù)基本情況1、本單位勞動(dòng)定員表；2、接觸職業(yè)病危害因素人員名單；（見表14)3、本年度新進(jìn)人員崗前（含轉(zhuǎn)崗）職業(yè)健康體檢情況表；（見表15）4、本年度離崗人員職業(yè)健康體檢情況表；（見表16）5、接害人員在崗期間定期職業(yè)健康體檢情況表；（見表17）6、職業(yè)健康體檢機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)健康結(jié)果匯總說明；7、職業(yè)健康體檢異常情況處置。二、職工個(gè)人職業(yè)健康監(jiān)護(hù)情況（一人一檔）1、個(gè)人職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案；（見表18）2、職業(yè)健康體檢機(jī)構(gòu)出具的個(gè)人職業(yè)健康結(jié)果；3、職業(yè)病診療資料。接觸職業(yè)

12、病危害因素人員名單序號(hào)姓名性別年齡現(xiàn)從事崗位接害因素體檢周期體檢結(jié)論有無職業(yè)禁忌癥有無（疑似）職業(yè)病1234567891011本年度新進(jìn)人員崗前（含轉(zhuǎn)崗）職業(yè)健康體檢情況表序號(hào)姓名性別年齡擬從事崗位體檢時(shí)間崗前體檢結(jié)論有無職業(yè)禁忌癥有無（疑似）職業(yè)病備注1234567891011本年度離崗人員職業(yè)健康體檢情況表序號(hào)姓名性別年齡離崗前從事崗位接害因素體檢時(shí)間有無職業(yè)病備注1234567891011本年度人員在崗期間定期職業(yè)健康體檢情況表序號(hào)姓名性別年齡現(xiàn)從事崗位接害因素體檢時(shí)間體檢結(jié)論有無職業(yè)禁忌癥有無（疑似）職業(yè)病備注1234567891011編號(hào)： （單位名稱）個(gè)人職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案姓 名： 性 別：男 女 出生年月： 年 月所在車間： 崗位工種： 接觸職業(yè)病危害因素名稱： 一、勞動(dòng)者基本信息姓名：_ 性別 ：男（ ）女（ ） 出生年月 ： _ 年 _月 戶籍：（ ） 文化程度：本科以上（ ） 大專（ ） 高中或中專（ ） 初中（ ） 是否吸煙：是（ ） 每天1包以上（ ） 每天半包至1包（ ） 每天半包以下（ ） 否（ ）個(gè)人