聽神經瘤的護理查房

1、. 護理查房聽神經瘤acoustic neuroma匯報人：南醫(yī)王瑩瑩日期：2018/8/5.主要內容主要內容概述概述一一病因及病理病因及病理二二臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)三三疾病的診斷檢查及鑒別診斷疾病的診斷檢查及鑒別診斷四四治療治療五五病例分享病例分享六六七七八護理問題護理問題并發(fā)癥并發(fā)癥.一、概述 ：聽神經瘤（acoustic neuromaacoustic neuroma）聽神經瘤（聽神經瘤（acoustic neuroma）是指起源于聽神經鞘的腫瘤，為良性是指起源于聽神經鞘的腫瘤，為良性腫瘤，確切的稱謂應是聽神經鞘瘤，腫瘤，確切的稱謂應是聽神經鞘瘤，是常見顱內腫瘤之一，占顱內腫瘤的是常見顱內腫

2、瘤之一，占顱內腫瘤的7%12%，占橋小腦角腫瘤的，占橋小腦角腫瘤的80%95%。多見于成年人，高峰在。多見于成年人，高峰在3050歲，歲，20歲以下者少見，兒童單發(fā)性聽歲以下者少見，兒童單發(fā)性聽神經瘤非常罕見，迄今為止，均為個神經瘤非常罕見，迄今為止，均為個案報道。無明顯性別差異。左、右發(fā)案報道。無明顯性別差異。左、右發(fā)生率相仿，偶見雙側性。臨床以橋小生率相仿，偶見雙側性。臨床以橋小腦角綜合征和顱內壓增高征為主要表腦角綜合征和顱內壓增高征為主要表現(xiàn)?，F(xiàn)。.二、病因及病理病因病因 確切的原因尚未完全明確確切的原因尚未完全明確1.1.遺傳因素遺傳因素2.2.物理和化學因素：由于患者物理和化學因素：

3、由于患者長期呆在有輻射的環(huán)境下長期呆在有輻射的環(huán)境下3.3.其他原因：受到患者的生活其他原因：受到患者的生活環(huán)境、自身免疫力等原因影響環(huán)境、自身免疫力等原因影響 病理病理3/43/4起源于上前庭神經，少數(shù)起起源于上前庭神經，少數(shù)起自蝸神經，起源于自蝸神經，起源于SchwannSchwann細胞細胞 其靜脈回流主要通過巖靜脈進其靜脈回流主要通過巖靜脈進入巖上竇入巖上竇.三、臨床表現(xiàn)腫瘤體積小時，出現(xiàn)一側耳鳴、聽力減退及眩暈，少數(shù)患者時間稍長后出現(xiàn)耳聾。耳鳴可伴有發(fā)作性眩暈或惡心、嘔吐。腫瘤繼續(xù)增大時，壓壓迫同側的面神經和三迫同側的面神經和三叉神經叉神經，出現(xiàn)面肌抽搐及淚腺分泌減少，或有輕度周圍性

4、面癱輕度周圍性面癱。三叉神經損害表現(xiàn)為面部麻木、痛、觸覺減退、角膜反射減弱、顳肌和咀嚼肌力差或肌萎縮。腫瘤體積大時，壓迫腦干、壓迫腦干、小腦及后組顱神經小腦及后組顱神經，引起交叉性偏癱及偏身感覺障礙，小腦性共濟失調、步態(tài)不穩(wěn)、發(fā)音困難、聲音嘶啞、吞咽困難、飲食嗆咳等。發(fā)生腦脊液循環(huán)梗阻則有頭痛、嘔吐、視力減退、視乳頭水腫或繼發(fā)性視神經萎縮。早期中期晚期.三叉神經受累三叉神經受累面神經受累面神經受累.四、疾病診斷檢查1、 顱骨X線2、CT及MRI掃描1、 聽力檢查2、前庭神經功能檢查放射學檢查神經耳科檢查.四、鑒別診斷 膽脂瘤和腦膜瘤位于橋小腦膽脂瘤和腦膜瘤位于橋小腦角區(qū)，多不累及內耳道，偶角區(qū)

5、，多不累及內耳道，偶爾可部分進入內耳道內，但爾可部分進入內耳道內，但CT上內耳道多無擴大上內耳道多無擴大; MRI上膽脂瘤呈長上膽脂瘤呈長T1長長T2信號，信號，增強后掃描無明顯強化，而增強后掃描無明顯強化，而腦膜瘤多呈半球形等腦膜瘤多呈半球形等T1等等T2信號腫塊，增強后掃描明顯信號腫塊，增強后掃描明顯均勻強化，均勻強化，并伴有腦膜并伴有腦膜“尾尾征征”，與聽神經瘤不難鑒別，與聽神經瘤不難鑒別面神經瘤位于內耳道的前面神經瘤位于內耳道的前.上象上象限，內耳道前，上壁骨質可見破限，內耳道前，上壁骨質可見破壞，形成溝通內耳道壞，形成溝通內耳道-面神經管面神經管迷路段的腫塊迷路段的腫塊; 薄層薄層M

6、RI或或MR水水成像有助于顯示腫瘤在內耳道內成像有助于顯示腫瘤在內耳道內的起源神經。而聽神經瘤多向內的起源神經。而聽神經瘤多向內耳道口生長，較大時延伸至橋小耳道口生長，較大時延伸至橋小腦角區(qū)形成內耳道腦角區(qū)形成內耳道-橋小腦角區(qū)橋小腦角區(qū)腫塊，但不累及面神經管迷路段腫塊，但不累及面神經管迷路段。兩者在。兩者在MRI, 上的信號強度及上的信號強度及強化方式無明顯差別。強化方式無明顯差別。. 五、治療(1)(1)藥物對腫瘤本身無特效。藥物對腫瘤本身無特效。(2)(2)糾正腦水腫，降低顱內壓以糾正腦水腫，降低顱內壓以20%20%甘露醇、速尿、地塞米松為主藥，甘露醇、速尿、地塞米松為主藥，必要時可使用

7、人血白蛋白。必要時可使用人血白蛋白。(3)(3)注意電解質與體液平衡，術中補注意電解質與體液平衡，術中補充失血。充失血。(4)(4)術后酌情使用抗生素預防感染，術后酌情使用抗生素預防感染，可聯(lián)合用藥可聯(lián)合用藥; ;使用神經營養(yǎng)藥物促進使用神經營養(yǎng)藥物促進腦細胞康復。腦細胞康復。(5)(5)對癥治療，有并發(fā)癥者針對并發(fā)對癥治療，有并發(fā)癥者針對并發(fā)癥處理。癥處理。.六、病例分享患者資料患者資料患者主訴患者主訴入院診斷入院診斷入院時間入院時間陳陳萍，女，陳陳萍，女，57歲歲右側額面部麻木一年余，加重半月右側額面部麻木一年余，加重半月右側橋小腦占位右側橋小腦占位2018-7-18.現(xiàn)病史患者一年前無明

8、顯誘因右側額面部麻木，無明顯頭痛頭昏，患者一年前無明顯誘因右側額面部麻木，無明顯頭痛頭昏， 無惡心、嘔吐，無行走不穩(wěn)，無聲音嘶啞，無明顯耳鳴，聽力無惡心、嘔吐，無行走不穩(wěn)，無聲音嘶啞，無明顯耳鳴，聽力下降等，此前面部麻木感可自行緩解，患者未在意，未經特殊下降等，此前面部麻木感可自行緩解，患者未在意，未經特殊治療，半月前患者面部麻木癥狀加重，遂至我院行治療，半月前患者面部麻木癥狀加重，遂至我院行MRI檢查提檢查提示右側橋小腦占位，今患者至我院門診就診，門診擬橋小腦占示右側橋小腦占位，今患者至我院門診就診，門診擬橋小腦占位收治入院，病程中患者神志清醒，無頭痛頭暈，無咳嗽咳痰位收治入院，病程中患者神

9、志清醒，無頭痛頭暈，無咳嗽咳痰，無進水嗆咳，無口角歪斜，無肢體無力，大小便正常。，無進水嗆咳，無口角歪斜，無肢體無力，大小便正常。.既往史入院查體?？茩z查否認高血壓、糖尿病等慢性病史，否認手術外傷史否認高血壓、糖尿病等慢性病史，否認手術外傷史體溫體溫36.5，脈搏，脈搏80次每分，血壓次每分，血壓120/80mmhg,神志神志清，清，GCS評分評分15分，雙瞳孔等大等圓，直徑分，雙瞳孔等大等圓，直徑3mm,光反光反射靈敏，。無角膜反射減退，無咀嚼肌無力，無明顯射靈敏，。無角膜反射減退，無咀嚼肌無力，無明顯中樞性面癱，粗側無聽力下降，伸舌中，頸軟，中樞性面癱，粗側無聽力下降，伸舌中，頸軟，ker

10、nig征陰性。呼吸平，心臟雙肺聽診無異常。腹軟征陰性。呼吸平，心臟雙肺聽診無異常。腹軟，無明顯壓痛。四肢活動可，肌力，無明顯壓痛。四肢活動可，肌力5級，肌張力對稱級，肌張力對稱，病理征陰性。肢體感覺基本正常。共濟運動無明顯，病理征陰性。肢體感覺基本正常。共濟運動無明顯異常。異常。耳廓無畸形，雙側外耳道通常，無異常分泌物，鼓耳廓無畸形，雙側外耳道通常，無異常分泌物，鼓膜完整，乳突無壓痛膜完整，乳突無壓痛.七、護理問題術前術前1、心理護理、心理護理 勸患者面對現(xiàn)實，正確對待疾病，勸患者面對現(xiàn)實，正確對待疾病， 鼓勵患者家屬和朋鼓勵患者家屬和朋友給予患者關心和支持。友給予患者關心和支持。2、飲食護理

11、、飲食護理 盡量選擇患者喜愛吃的食物，提供良好的進食環(huán)境，盡量選擇患者喜愛吃的食物，提供良好的進食環(huán)境， 促進患者的食欲，給予營養(yǎng)豐富、易消化吸收、不易吸收的糊狀食促進患者的食欲，給予營養(yǎng)豐富、易消化吸收、不易吸收的糊狀食物術前物術前8小時禁食禁飲。小時禁食禁飲。3、病情觀察與護理、病情觀察與護理 （1）觀察患者有無頭昏、眩暈及平衡障礙。囑患者盡量臥床休息，）觀察患者有無頭昏、眩暈及平衡障礙。囑患者盡量臥床休息，不單獨外出，保持地面干燥不單獨外出，保持地面干燥, 避免大幅度的擺動頭部。避免大幅度的擺動頭部。（2）觀察患者有無顱內壓增高。注意密切觀察患者的病情動態(tài)變化）觀察患者有無顱內壓增高。注

12、意密切觀察患者的病情動態(tài)變化，監(jiān)測意識、瞳孔、生命體征，如有變化及時報告醫(yī)生進行處理，監(jiān)測意識、瞳孔、生命體征，如有變化及時報告醫(yī)生進行處理;合合理使用脫水劑理使用脫水劑;避免劇烈咳嗽，避免劇烈咳嗽， 防止便秘等使顱內壓增高的因素。防止便秘等使顱內壓增高的因素。（3）觀察患者有無耳鳴及聽力下降。保持環(huán)境安靜，與患者交談時）觀察患者有無耳鳴及聽力下降。保持環(huán)境安靜，與患者交談時應有耐心，盡量靠近患者，并站在健側應有耐心，盡量靠近患者，并站在健側;關心、安慰患者，主動與患關心、安慰患者，主動與患者進行交流。者進行交流。.術前準備術前準備1、交叉配血，以備術中用血。、交叉配血，以備術中用血。2、進行

13、抗生素皮試，以備術中、術后用藥。、進行抗生素皮試，以備術中、術后用藥。3、剃頭、備皮、剪指甲、更換清潔病員衣服。、剃頭、備皮、剪指甲、更換清潔病員衣服。4、遵醫(yī)囑帶入術中用藥。、遵醫(yī)囑帶入術中用藥。5、測生命體征，如有異?；蛘呋颊甙l(fā)生其他情況，及時與醫(yī)、測生命體征，如有異?；蛘呋颊甙l(fā)生其他情況，及時與醫(yī)生聯(lián)系。生聯(lián)系。6、遵醫(yī)囑術前用藥。、遵醫(yī)囑術前用藥。7、準備好病歷、準備好病歷、CT片、片、MRI片等，以便帶入手術室。片等，以便帶入手術室。囑聽神經瘤患者在手術前一日晚洗澡，遵醫(yī)囑備皮、配血、囑聽神經瘤患者在手術前一日晚洗澡，遵醫(yī)囑備皮、配血、做抗生素皮試、晚上做抗生素皮試、晚上12點以后禁

14、食水。點以后禁食水。.術后術后常規(guī)護理措施常規(guī)護理措施 (1)聽神經腫瘤位于后顱凹、橋腦小腦角，靠近腦干、解剖關系復雜而聽神經腫瘤位于后顱凹、橋腦小腦角，靠近腦干、解剖關系復雜而重要，手術難度大，時間長，因此術后嚴密觀察病人神志、瞳孔、生命重要，手術難度大，時間長，因此術后嚴密觀察病人神志、瞳孔、生命體征的變化是關鍵。尤其是呼吸和神志的改變，最為重要。體征的變化是關鍵。尤其是呼吸和神志的改變，最為重要。(2)手術后伴有面神經、三叉神經損傷、眼瞼閉合不全、容易發(fā)生角手術后伴有面神經、三叉神經損傷、眼瞼閉合不全、容易發(fā)生角膜潰瘍，嚴重者有造成失明危險。應滴眼藥水和藥膏、戴眼罩，甚至通膜潰瘍，嚴重者

15、有造成失明危險。應滴眼藥水和藥膏、戴眼罩，甚至通知醫(yī)生行眼瞼縫合術，以保護眼角膜。知醫(yī)生行眼瞼縫合術，以保護眼角膜。(3)三叉神經損傷者面部感覺喪失，進食要防止燙傷。三叉神經損傷者面部感覺喪失，進食要防止燙傷。(4)有后組顱神經損傷者常伴有聲音嘶啞、嗆咳，故手術后有后組顱神經損傷者常伴有聲音嘶啞、嗆咳，故手術后3天暫禁天暫禁食，必要時給予鼻飼飲食，防止嗆食引起誤吸。食，必要時給予鼻飼飲食，防止嗆食引起誤吸。(5)有咽反射減弱或消失，可發(fā)生吞咽困難，咳嗽無力，排痰困難，有咽反射減弱或消失，可發(fā)生吞咽困難，咳嗽無力，排痰困難，需幫助聽神經瘤患者按時翻身、叩背，隨時吸痰，定時做霧化吸入，防需幫助聽神

16、經瘤患者按時翻身、叩背，隨時吸痰，定時做霧化吸入，防止呼吸道阻塞和肺炎的發(fā)生。止呼吸道阻塞和肺炎的發(fā)生。(6)術后術后1周聽神經瘤患者出現(xiàn)側面部帶狀皰疹時，遵醫(yī)囑涂抹藥膏，防周聽神經瘤患者出現(xiàn)側面部帶狀皰疹時，遵醫(yī)囑涂抹藥膏，防止繼發(fā)感染。止繼發(fā)感染。.術后引流管術后引流管護理護理1、引流管的高度、引流管的高度:創(chuàng)腔引流管術后創(chuàng)腔引流管術后24- -48小時內與小時內與 創(chuàng)腔位置一致，創(chuàng)腔位置一致，手術手術48小時后可將引流袋逐漸放低，以充分引流創(chuàng)腔內液體，若小時后可將引流袋逐漸放低，以充分引流創(chuàng)腔內液體，若是與腦室相通，則應適當提高引流袋是與腦室相通，則應適當提高引流袋10-15cm，以免腦

17、脊液引流過，以免腦脊液引流過快、過多?？?、過多。2、保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、脫落，躁動的患者適當約、保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、脫落，躁動的患者適當約束四肢。束四肢。3、觀察并記錄引流的量、觀察并記錄引流的量、 性狀。性狀。4、搬動患者或拔管時應夾閉引流管，以免引起顱內感染。、搬動患者或拔管時應夾閉引流管，以免引起顱內感染。5、早期禁忌引流過快，必要時適當掛高引流瓶，以免引起硬膜或、早期禁忌引流過快，必要時適當掛高引流瓶，以免引起硬膜或硬膜外血腫、瘤腔出血形成腦疝。硬膜外血腫、瘤腔出血形成腦疝。6、拔管前應夾閉引流管，、拔管前應夾閉引流管， 并密切觀察病情，若出現(xiàn)顱內壓增高并密切觀

18、察病情，若出現(xiàn)顱內壓增高癥狀，立即通知醫(yī)生開放引流管。癥狀，立即通知醫(yī)生開放引流管。.飲食護理飲食護理術后暫禁食，待患者完全清醒后，檢查無后組腦術后暫禁食，待患者完全清醒后，檢查無后組腦神經損傷時分次少量緩慢進食流質，若無嗆咳再神經損傷時分次少量緩慢進食流質，若無嗆咳再逐漸過渡到普食。若有吞咽困難患者應給予鼻飼逐漸過渡到普食。若有吞咽困難患者應給予鼻飼流質，并注意觀察胃液，以便及時發(fā)現(xiàn)應激性潰流質，并注意觀察胃液，以便及時發(fā)現(xiàn)應激性潰瘍。若有輕微嗆咳者，應該擇健側進食，并給予瘍。若有輕微嗆咳者，應該擇健側進食，并給予糊狀食物。糊狀食物。.護理計劃1.組織灌注異常組織灌注異常護理目標：患者住院期

19、間未再發(fā)生出血護理目標：患者住院期間未再發(fā)生出血護理措施：護理措施：定時巡視病房，觀察觀察患者神志、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸、定時巡視病房，觀察觀察患者神志、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸、體溫等變化，并注意觀察。有無惡心、嘔吐、頭痛，肢體活動及癲體溫等變化，并注意觀察。有無惡心、嘔吐、頭痛，肢體活動及癲癇發(fā)作等情況。如有異常及時匯報醫(yī)生。癇發(fā)作等情況。如有異常及時匯報醫(yī)生。注意觀察引流液的性質、顏色、量，頭部傷口引流量注意觀察引流液的性質、顏色、量，頭部傷口引流量24小時內小時內不超過不超過300ml,或遵醫(yī)囑觀察并控制引流量，發(fā)現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)或遵醫(yī)囑觀察并控制引流量，發(fā)現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生進行處

20、理。生進行處理。保持呼吸道通暢，注意呼吸節(jié)律及幅度、血氧飽和度。保持呼吸道通暢，注意呼吸節(jié)律及幅度、血氧飽和度。保持環(huán)境安靜，減少不良刺激。保持環(huán)境安靜，減少不良刺激。正確及時準確遵醫(yī)囑用藥，觀察藥物療效和不良反應正確及時準確遵醫(yī)囑用藥，觀察藥物療效和不良反應.護理計劃2.有再出血的可能有再出血的可能護理目標：患者住院期間未再發(fā)生出血護理目標：患者住院期間未再發(fā)生出血護理措施：護理措施：經常巡視患者，觀察患者神志意識、瞳孔變化。經常巡視患者，觀察患者神志意識、瞳孔變化。指導患者臥床休息，避免顱內壓增高的動作，如指導患者臥床休息，避免顱內壓增高的動作，如劇烈咳嗽、情緒激動。劇烈咳嗽、情緒激動。鼓

21、勵患者多進食蔬菜水果，鼓勵患者多進食蔬菜水果， 保持大便通暢。保持大便通暢。遵醫(yī)囑使用脫水劑，并定期監(jiān)測電解質指標。遵醫(yī)囑使用脫水劑，并定期監(jiān)測電解質指標。.護理計劃3.自理能力下降自理能力下降護理目標：患者住院期間恢復自理能力護理目標：患者住院期間恢復自理能力護理措施：護理措施：從生活上關心體貼病人，以理解寬容的態(tài)度主動與病從生活上關心體貼病人，以理解寬容的態(tài)度主動與病人交往，了解生活所需，盡最滿足病人的要求。人交往，了解生活所需，盡最滿足病人的要求。耐心指導協(xié)助家屬幫助病人進食、服藥、飲水、排便耐心指導協(xié)助家屬幫助病人進食、服藥、飲水、排便翻身、洗漱等。翻身、洗漱等。及時給病人整理床單位，

22、更換被褥及衣服。及時給病人整理床單位，更換被褥及衣服。為病人做好口腔，皮膚清潔護理，使病人身心舒暢，為病人做好口腔，皮膚清潔護理，使病人身心舒暢，保持樂觀情緒。保持樂觀情緒。及時翻身按摩受壓部位，保征皮膚完好無損。及時翻身按摩受壓部位，保征皮膚完好無損。鼓勵協(xié)助病人功能鍛煉和生活訓練，使其早日恢復自鼓勵協(xié)助病人功能鍛煉和生活訓練，使其早日恢復自主能力。主能力。.護理計劃4、皮膚完整性受損的危險、皮膚完整性受損的危險護理目標：住院期間皮膚完整未受損護理目標：住院期間皮膚完整未受損護理措施：護理措施：每兩小時協(xié)助病人翻身，避免局部能組織長期受壓。翻身時避免拖每兩小時協(xié)助病人翻身，避免局部能組織長期

23、受壓。翻身時避免拖拉拽等動作，防止皮膚擦傷。拉拽等動作，防止皮膚擦傷。避免局部刺激，保持床單元平整、清潔、干燥。避免局部刺激，保持床單元平整、清潔、干燥。保持會陰部清潔干燥。保持會陰部清潔干燥。促進局部血液循環(huán)、每天給予溫水擦浴。促進局部血液循環(huán)、每天給予溫水擦浴。觀察骨突處受壓皮膚，必要時減壓處理使用棉圈、水墊、減壓貼或觀察骨突處受壓皮膚，必要時減壓處理使用棉圈、水墊、減壓貼或應用氣墊床。應用氣墊床。進行肢體約束時，定是放松，避免局部長期受壓進行肢體約束時，定是放松，避免局部長期受壓.護理計劃5、自我形象紊亂、焦慮、自我形象紊亂、焦慮護理目標：患者家屬了解疾病相關知識，焦慮情緒消失或減輕護理目標：患者家屬了解疾病相關知識，焦慮情緒消失或減輕護理措施：護理措施：多巡視病房，了解患者及家屬的需求，滿足合理要求。多巡視病房，了解患者及家屬的需求，滿足合理要求。充分利用和發(fā)揮社會支持系統(tǒng)，鼓勵家屬的陪伴，減輕焦慮與不充分利用和發(fā)揮社會支持系統(tǒng)，鼓勵家屬的陪伴，減輕焦慮與不安。經常聽取患者家屬的內心感受，鼓勵其說出焦慮情緒，并予以安。經常聽取患者家屬的內心感受，鼓勵其說出焦慮情緒，并予以疏導。疏導。介紹同種疾病的治療方案和治愈的例子，樹