醫(yī)院質(zhì)子泵抑制劑處方點(diǎn)評(píng)細(xì)則說課材料

1、XXXX醫(yī)院質(zhì)子泵抑制劑處方點(diǎn)評(píng)細(xì)則一、概述質(zhì)子泵抑制劑可使正常人與潰瘍患者的基礎(chǔ)胃酸分泌及由組胺、胃泌素等刺激引起 的胃酸分泌明顯受到抑制；還可對(duì)胃黏膜有保護(hù)作用，尤其對(duì)阿司匹林、乙醇、應(yīng)激所 致的胃黏膜損傷有保護(hù)作用；也可增強(qiáng)抗菌藥對(duì)幽門螺桿菌的根除率，故常用于十二指 腸潰瘍、胃潰瘍、反流性食管炎和卓 -艾綜合征（胃泌素瘤）等疾病。長期應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑可導(dǎo)致胃酸度下降，引起血清胃泌素水平增高，促進(jìn)泌酸黏 膜增生，出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、便秘等癥狀；同時(shí)可使既往存在的焦慮、抑郁病加重。 長期使用應(yīng)定期檢查胃黏膜有無腫瘤樣增生，同時(shí)注意血液學(xué)及肝功能生化檢查，以防 血象及肝功能異常。在實(shí)際臨床治

2、療過程中， 質(zhì)子泵抑制劑的使用存在以下問題： 1. 劑量選擇不當(dāng)， 過 量使用； 2. 預(yù)防使用指針把握不嚴(yán)； 3. 聯(lián)合用藥方法不當(dāng)； 4. 溶媒選擇不適宜； 5. 操 作不當(dāng)引起污染； 6. 給藥途徑選擇錯(cuò)誤； 7. 用藥監(jiān)測執(zhí)行不到位或未開展； 8. 用藥療 程過長等問題。為促進(jìn)質(zhì)子泵抑制劑的合理使用， 依據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范 （試行）， 將質(zhì)子泵抑制劑納入專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)范疇，并制訂質(zhì)子泵抑制劑處方點(diǎn)評(píng)細(xì)則，促進(jìn)質(zhì)子泵抑 制劑專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作規(guī)范和有效地開展，有助于醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)估、了解、掌握、改進(jìn)質(zhì)子泵 抑制劑的臨床使用，促進(jìn)合理用藥。二、點(diǎn)評(píng)依據(jù)1、藥品說明書2、國內(nèi)外指南或共識(shí)等文獻(xiàn)

3、（詳見參考文獻(xiàn)）3、質(zhì)子泵抑制劑臨床應(yīng)用的藥學(xué)監(jiān)護(hù) （中國醫(yī)院協(xié)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì)組織編 寫，人民衛(wèi)生出版社）三、點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)【點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)】1. 適應(yīng)證不適宜；2. 預(yù)防用藥不適宜；3. 遴選的藥品不適宜；4. 藥品劑型或給藥途徑不適宜；5. 用法、用量不適宜；6. 聯(lián)合用藥不適宜或有不良相互作用；7. 重復(fù)給藥；8. 其它用藥不適宜情況。1. 適應(yīng)證不適宜的：處方藥品與臨床診斷 1-11不符。(1) PPIs 口服制劑適應(yīng)癥：十二指腸潰瘍、胃潰瘍，反流性食管炎，卓-艾氏綜合征, 預(yù)防非甾體抗炎藥引起的胃黏膜損傷，與抗菌藥物聯(lián)合用于殺滅幽門螺門桿菌，消化不 良等。( 2) PPIs 注射劑適應(yīng)癥：

4、消化性潰瘍出血、吻合口潰瘍出血；應(yīng)激狀態(tài)時(shí)并發(fā)的急 性胃黏膜損害，和非甾體類抗炎藥引起的急性胃黏膜損傷；預(yù)防重癥疾病(如腦出血、 嚴(yán)重創(chuàng)傷等)應(yīng)激狀態(tài)及胃手術(shù)后引起的上消化道出血等；全身麻醉或大手術(shù)后以及衰 弱昏迷患者防止胃酸反流合并吸入性肺炎；作為當(dāng)口服療法不適用時(shí)下列病癥的替代療 法：十二指腸潰瘍、胃潰瘍、反流性食管炎及卓艾氏綜合征的治療等。注：此次點(diǎn)評(píng)藥物說明書適應(yīng)癥：1、注射用埃索美拉唑(耐信)說明書適應(yīng)癥： ( 1 )作為當(dāng)口服療法不適用時(shí)，胃食 管反流病的替代療法。(2)用于口服療法不適用的急性胃或十二指腸潰瘍出血的低危患 者(胃鏡下Forrest分級(jí)lie-川)。2、蘭索拉唑注射

5、液(奧維加)說明書適應(yīng)癥：用于口服療法不適用的伴有出血的十 二指腸潰瘍。3、注射用泮托拉唑說明書適應(yīng)癥：十二指腸潰瘍、胃潰瘍、急性胃粘膜病變，復(fù)合 型胃潰瘍等急性上消化道出血。4、注射用奧美拉唑(洛賽克)說明書適應(yīng)癥： ( 1 )消化性潰瘍出血、吻合口潰瘍出 血；( 2)應(yīng)激狀態(tài)時(shí)并發(fā)的機(jī)型胃粘膜損害、非甾體類抗炎藥引起的急性胃粘膜損傷；( 3)預(yù)防重癥疾病(如腦出血、嚴(yán)重創(chuàng)傷等)應(yīng)激狀態(tài)及胃手術(shù)后引起的上消化道出血 等；( 4)全身麻醉或大手術(shù)后以及衰弱昏迷患者預(yù)防胃酸返流所指的吸入性肺炎；(5) 作為當(dāng)口服療法不適用時(shí)下列疾病的替代療法：十二指腸潰瘍、胃潰瘍、反流性食管炎 及 Zollin

6、ger-Ellison 綜合癥。（3）主張?jiān)谥匕Y急性胰腺炎時(shí)使用 PPI，其可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分 泌，同時(shí)還可以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。一般來講，劑量按常規(guī)劑量即可，療程需根據(jù) 患者具體情況而定12。2 預(yù)防用藥不適宜2.1手術(shù)預(yù)防不適宜：應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)預(yù)防性使用PPI的指征和用藥療程，一般手術(shù)術(shù)后（無術(shù)后禁食）， 不是應(yīng)激性潰瘍的高危因素，不建議術(shù)后預(yù)防性使用注射用質(zhì)子泵抑制劑。圍手術(shù) 期患者使用質(zhì)子泵抑制劑的指征13-15:（1） 以下兩個(gè)高危因素之一的手術(shù)患者均推薦給予PPI預(yù)防治療： 機(jī)械通氣（> 48小時(shí)）； 凝血機(jī)制障礙（PLT< 50X109/L或INR

7、> 1.5）。（2）有至少以下一個(gè)危險(xiǎn)因素也可考慮給予預(yù)防治療： 重大手術(shù)（手術(shù)時(shí)間4小時(shí)）; 嚴(yán)重創(chuàng)傷； 嚴(yán)重?zé)齻齻娣e35%）; 嚴(yán)重顱腦外傷、脊髓損傷，Glasgow Coma Score評(píng)分w 10分（或不能執(zhí)行簡 單的命令）； 膿毒血癥； 多器官功能衰竭； 臟器移植術(shù)后； 合并休克或持續(xù)低血壓； 肝功能衰竭； 急性腎衰竭；?心肌梗死；?腸梗阻；?應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素（劑量相當(dāng)于 250mg/d以上氫化可的松）；? 1年內(nèi)有消化性潰瘍或上消化道出血史；?胃內(nèi)低pH值（pH值 1.3）;?高齡（年齡65歲）。注：1、接受機(jī)械通氣的低出血風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)權(quán)衡利弊，推薦應(yīng)用硫糖鋁預(yù)防應(yīng)激

8、性潰瘍，因硫糖鋁不會(huì)升高胃液 pH值，從而降低HAP或VAP的風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于高出血風(fēng) 險(xiǎn)患者，不推薦硫糖鋁，應(yīng)給予 PPI預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。2、重大手術(shù)前預(yù)防術(shù)后應(yīng)激性潰瘍時(shí)，不建議使用注射用質(zhì)子泵抑制劑（對(duì)擬做重大手術(shù)的病人，估計(jì)術(shù)后有并發(fā)應(yīng)激性潰瘍者，可在圍手術(shù)前一周內(nèi)口服抑酸藥或 抗酸藥，以提高胃內(nèi)pH值）。3、 在術(shù)后禁食患者停止腸外營養(yǎng)醫(yī)囑、經(jīng)口進(jìn)食能滿足所需營養(yǎng)的情況下，不建 議繼續(xù)使用注射用質(zhì)子泵抑制劑。鼓勵(lì)患者早期進(jìn)食，以中和胃酸，增強(qiáng)胃粘膜屏障 功能。預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，美國急診科醫(yī)師多以患者可耐受腸道營養(yǎng)，臨床癥狀開始好 轉(zhuǎn)為停藥指征13 o4、 一般肝病患者（無重度黃疸、無合并凝血

9、機(jī)制障礙、無肝腎功能衰竭等），不 是應(yīng)激性潰瘍的高危因素，不建議術(shù)后預(yù)防性使用注射用質(zhì)子泵抑制劑。5、非大面積腦梗塞患者，未禁食情況下，不是應(yīng)激性潰瘍的高危因素，不建議預(yù)防性使用注射用質(zhì)子泵抑制劑。但大面積腦梗、腦出血、嚴(yán)重顱腦外傷、嚴(yán)重顱內(nèi)感 染等是應(yīng)激性潰瘍的高危因素，易引起腦水腫和顱內(nèi)壓增高，影響下丘腦、腦干和邊 緣系統(tǒng)，并通過神經(jīng)內(nèi)分泌和消化系統(tǒng)的作用，使維持胃十二指腸黏膜完整性的攻擊 因子和保護(hù)因子之間平衡破壞，導(dǎo)致廣泛性黏膜病變，形成潰瘍，需使用 PPI預(yù)防。 2.2預(yù)防激素所致胃黏膜損傷不適宜：質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防激素所致胃黏膜損傷：給予劑量（以潑尼松為例）大于 0.5mg/ （kg

10、.d）人群，應(yīng)給予PPI預(yù)防胃黏膜損傷；對(duì)于使用糖皮質(zhì)激素類聯(lián)用NSAIDs的人群，無論何劑量，都應(yīng)給予PPI預(yù)防胃黏膜損傷；對(duì)于長期服用維持劑量：2.5mg15.0mg/d 人群，應(yīng)密切關(guān)注其胃腸道出血癥狀，必要時(shí)給予PPI16-18 o2.3預(yù)防NSAIDs或抗血小板藥物對(duì)胃黏膜的損傷不適宜19:質(zhì)子泵抑制劑對(duì)NSAIDs相關(guān)胃黏膜損傷的預(yù)防性應(yīng)用20:（1）不推薦低風(fēng)險(xiǎn)患者常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用 PPI或H2-RA，其從預(yù)防性用藥中獲益并不 多，低風(fēng)險(xiǎn)患者可以使用非選擇性 NSAIDs治療。(2) 中等風(fēng)險(xiǎn)的患者可以單用C0X-2選擇性抑制劑或使用非傳統(tǒng)非選擇性抑制劑合 用米索前列醇/PPI，中

11、等胃腸道風(fēng)險(xiǎn)合并高度心血管風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)該使用萘普生合用米 索前列醇或一種PPI治療。(3) 高度胃腸道風(fēng)險(xiǎn)合并高心血管風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)避免使用 NSAIDs或昔布類藥物， 應(yīng)制定替代療法，如果一定需要抗炎治療，則選用 C0X-2選擇性抑制劑，或合用米索前 列醇或高劑量的PPIs (一般采用20mg/d或40mg/d,持續(xù)使用48周)。(4) PPI被推薦預(yù)防有消化道潰瘍病史患者的消化道出血，具有多重危險(xiǎn)因素的患 者應(yīng)合用PPI。(5) 合并PPI或出-RA能夠降低消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)，PPI降低消化道潰瘍出血的效 果優(yōu)于H2-RA。(6) 需要抗炎治療且需要使用低劑量阿司匹林治療心血管疾病的患者，可以

12、使用萘 普生合用米索前列醇或一種PPI。(7) 無論患者風(fēng)險(xiǎn)狀況如何，在開始長期NSAIDs治療前都應(yīng)進(jìn)行幽門螺桿菌(Hp) 測試，若Hp陽性，貝U應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的治療。(8) 對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)NSAIDs相關(guān)的胃黏膜損傷患者，應(yīng)采取相應(yīng)的措施進(jìn)行治療。為規(guī)范PPI在預(yù)防和治療應(yīng)用抗血小板藥物時(shí)所致的胃腸道損害，建議以下情況考慮預(yù)防性使用PPI21:(1) 長期口服小劑量阿司匹林(75-150mg/d), 般患者在前3個(gè)月胃腸道發(fā)生率較 高，在此期間若有高危因素的患者可聯(lián)合PPI的口服制劑，其后根據(jù)患者個(gè)體情況調(diào)整(2) 雙重抗血小板用藥、三聯(lián)抗血小板用藥、抗血小板藥聯(lián)合抗凝藥、合并皮質(zhì)內(nèi)固醇、抗抑郁

13、藥物、非甾體抗炎藥物等聯(lián)合給藥期間，應(yīng)選用PPI 口服制劑，以減少胃腸道并發(fā)癥。對(duì)于聯(lián)合用藥導(dǎo)致消化道出血或有高危因素并行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療等 情況，則需短期靜脈給予PPI。(3) 高危因素：年齡大于65歲，消化性潰瘍、潰瘍并發(fā)癥史、幽門螺桿菌感染等患 者。2.4預(yù)防化療所致化學(xué)性胃炎和上消化道癥狀不適宜：質(zhì)子泵抑制劑可用于預(yù)防化療所致化學(xué)性胃炎和上消化道癥狀22,23。（1）腫瘤治療相關(guān)嘔吐防治指南（2014年）與NCCN止吐臨床實(shí)踐指南（2014年）推薦 地塞米松、5-HT3受體拮抗劑、NK-1受體拮抗劑聯(lián)合止吐治療，在三藥聯(lián)合基礎(chǔ)上，可 根據(jù)患者實(shí)際情況合用鎮(zhèn)靜劑羅拉西泮（氯羥安定）、

14、H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑。（2）H2受體拮抗劑的性價(jià)比高于質(zhì)子泵抑制劑。不建議 H2受體拮抗劑與質(zhì)子泵抑 制劑同時(shí)應(yīng)用。（3） 使用順鉑、環(huán)磷酰胺等高致吐性化療方案時(shí)，可以在化療期間連用5天以內(nèi)抑 酸藥物，使用其他方案時(shí)，建議化療當(dāng)天使用抑酸藥物。注：預(yù)防化療所致惡心嘔吐概要蠢性延遲性證據(jù)/推薦級(jí)別高度SHTJi.X+DXM+NK- R A 土勞拉西泮土DXM+KK.IEM土苛拉芮洋土皿畳協(xié)拮航1（魁吐發(fā)主率90%H2覺體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制制劑或質(zhì)子泉抑制劑.中度5 Hlj±氏心1ILT土勞垃西洋5-HTjRA+DXM ± NK-lRAb±勞拉西癢土2A（魁吐

15、發(fā)圭率3噪*90醫(yī)）±H2養(yǎng)休牯菰劑或質(zhì)子期抑制列H2受萍摘抗劑或質(zhì)子聚抑制刑低度（電吐發(fā)生率J0%30%）皿治甲氣孤眸胺:丙氟拉嗪土苛拉兩 泮土受萍拮抗劑或質(zhì)子泵揶制劑亠無常規(guī)陌防2A輕微無常規(guī)損肪（嘔吐發(fā)牛率10%）口服比療催吐風(fēng)險(xiǎn)急性延遲性證抿/推薦級(jí)別高度-中度5-HTjRLX±拉西泮土H2受佯拮猊劑 或質(zhì)子泵抑制剌無常規(guī)預(yù)防2A低度缶徴無常規(guī)確防無常規(guī)預(yù)菊2A注;54JT）RA;5-HTj受體怙抗塞辛松注K-l受悴拈抗tH2受體扌占杭制或質(zhì)子泵抑制攔進(jìn)澤性用于有胃部疾軻的患 愛丼曲抗刪僅選樣性用于的中度催吐鳳匯的轉(zhuǎn)分恵看桶如、耐豪養(yǎng)，如UMMW詔崗常竄“咖3 遴選

16、藥品不適宜的藥品與臨床診斷相符，但要注意以下人群用藥情況：（1）妊娠期或哺乳期婦女；（2）兒童或嬰幼兒；（3）老年患者；（4）肝腎功能異常者；（5）有此類藥物或其中某種成分過敏史或嚴(yán)重不良反應(yīng)者；（6）處于特殊生理狀態(tài)或患有特殊疾病者。注：1、質(zhì)子泵抑制劑妊娠安全等級(jí)藥物安全等級(jí)奧美拉唑C蘭索拉唑B雷貝拉唑B泮托拉唑B埃索美拉唑B艾普拉唑不建議使用2、老年人肝功能異常的劑量調(diào)整Child-Pugh 分級(jí)奧美拉唑蘭索拉唑泮托拉唑雷貝拉唑埃索美拉唑艾普拉唑A、B級(jí)無須調(diào)整無須調(diào)整無須調(diào)整無須調(diào)整無須調(diào)整無須調(diào)整C級(jí)最大劑量減量至w最大劑量慎用最大劑量禁用(缺< 20mg/d15mg 起w 4

17、0mg/dw 20mg/d乏資料)4. 藥品劑型或給藥途徑不適宜的給藥劑型選擇或途徑不適宜情況如下：(1) 能口服給藥的，選用注射給藥；(2) 靜脈滴注的開成靜脈推注，靜脈推注的開成靜脈滴注;(3) 腸溶片(膠囊)，不能咀嚼或壓碎服用，應(yīng)整片吞服;(4) 只可靜脈注射的，開成肌肉注射；(5) 只可緩慢滴注的，開成快速推注。5. 用法、用量不適宜的(1) 選用溶媒：溶媒與藥物存在配伍禁忌，降低藥物穩(wěn)定性；(2) 單次劑量：單次用量過大或不足，超出允許范圍；(3) 給藥頻次：頻次過多或過少，超出允許范圍或?qū)е聠稳沼昧砍鲈试S范圍;(4) 輸注濃度：溶媒量過多或不足，導(dǎo)致輸注濃度過低或過高；(5)

18、輸注速率：速度過快；(6) 使用療程：過短或過長，起不到治療作用或產(chǎn)生毒副作用。(7) 特殊人群：需調(diào)整用法用量的而未作調(diào)整的： 老年患者：使用劑量應(yīng)取使用劑量范圍偏小值; 妊娠期婦女：根據(jù)治療效果，盡量縮短用藥療程，及時(shí)減量或停藥； 兒童患者：根據(jù)治療效果，盡量縮短用藥療程，及時(shí)減量或停藥。6聯(lián)合用藥不適宜或有不良相互作用的（1）兩種藥物配伍使用時(shí)，可出現(xiàn)渾濁、沉淀、產(chǎn)生氣體、變色等現(xiàn)象； （2）藥品聯(lián)用后治療作用過度增強(qiáng)，超出了機(jī)體所能承受的能力，引起不良反應(yīng)；（3）聯(lián)合使用可影響體內(nèi)動(dòng)力學(xué)過程的藥物，而未調(diào)整劑量。注：常用 PPI 的配伍禁忌：1、奧美拉唑：1）與維生素K4、維生素C、維

19、生素B1、維生素B6、ATP、輔酶A 配伍后有顏色改變； 2）與青霉素鈉、哌拉西林鈉、妥布霉素、慶大霉素、阿米卡 星、紅霉素、林可霉素、磷霉素、克林霉素、環(huán)丙沙星、丹參等配伍可生成白色沉 淀； 3）與氨基酸、精氨酸、腺苷蛋氨酸、奧硝唑等配伍會(huì)發(fā)生渾濁。2、蘭索拉唑：配伍禁忌資料較少，有報(bào)道與丹參多酚鹽、碳酸氫鈉有配伍禁忌。3、泮托拉唑：與賴氨酸氯化鈉、門冬氨酸鳥氨酸、谷氨酸鈉、阿米卡星、甲硝唑、 克林霉素、維生素B6、水溶性維生素、碳酸氫鈉、酚磺乙胺、氨甲環(huán)酸、氨甲苯 酸、氨溴索、復(fù)方丹參、環(huán)磷酸腺苷葡甲胺、尼卡地平等有配伍禁忌。注： PPI 與其他藥物合用時(shí)發(fā)生的藥物相互作用：1 、 PPI

20、 可影響其他藥物的吸收，導(dǎo)致血藥濃度提高或降低：1 ）增加吸收：如地高辛、硝苯地平等； 2）減少吸收：如四環(huán)素、酮康唑、鐵劑、鉍劑等。2、代謝的影響：抑制活性代謝產(chǎn)物轉(zhuǎn)化，藥效降低，如：潑尼松、氯吡格雷等。7. 重復(fù)給藥（1 ）兩種藥品的成分相同或?yàn)橥活愇镔|(zhì)； 兩種藥品成分相同，但制劑類型或商品名不同； 兩種藥品成分相似，為同一類物質(zhì)。（2）兩種藥品含有的成分相同或?yàn)橥活愇镔|(zhì)。 復(fù)方制劑中含有的成分，與另一制劑的成分或主要成分相同； 復(fù)方制劑中含有的成分， 與另一制劑的成分或主要成分相似， 為同一類物質(zhì)8.其它用藥不適宜情況 四、參考文獻(xiàn)1 Chey WD, Wong BC. Americ

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