質(zhì)子泵抑制劑臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

1、質(zhì)子泵抑制劑臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2020年版）目錄第一部分 質(zhì)子泵抑制劑臨床應(yīng)用的基本原則1質(zhì)子泵抑制劑合理應(yīng)用的基本原則1一、 嚴(yán)格遵循適應(yīng)證用藥1二、 合理制訂治療方案3三、 特殊情況下的藥物合理使用4四、 監(jiān)測(cè)藥物相關(guān)的不良反應(yīng)5五、 關(guān)注藥物相互作用5質(zhì)子泵抑制劑在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則6一、 肝、腎功能減退患者質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用6二、 老年患者質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用6三、 兒童患者質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用7四、 妊娠期和哺乳期患者質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用7第二部分質(zhì)子泵抑制劑臨床應(yīng)用管理制度9一、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)制訂質(zhì)子泵抑制劑合理使用管理規(guī)定9二、 質(zhì)子泵抑制劑藥品品種遴選9三、 質(zhì)子泵抑

2、制劑臨床管理措施9四、 質(zhì)子泵抑制劑藥事監(jiān)管10第三部分 常用質(zhì)子泵抑制劑的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)11一、 奧美拉唑12二、 蘭索拉唑14三、 泮托拉唑15四、 雷貝拉唑16五、 艾司奧美拉唑17六、 艾普拉唑19第四部分 各類疾病中質(zhì)子泵抑制劑的治療原則21一、 消化性潰瘍21二、 胃食管反流病23三、 幽門螺桿菌根除26四、 急性非靜脈曲張性上消化道出血27五、 應(yīng)激性黏膜病變30六、 腫瘤化療后的上消化道疾病*32第一部分 質(zhì)子泵抑制劑臨床應(yīng)用的基本原則質(zhì)子泵抑制劑（Proton Pump Inhibitors，PPIs）廣泛用于治療急、慢性消化系統(tǒng)酸相關(guān)性疾病，包括胃食管反流病（Gastro

3、esophageal Reflux Disease, GERD）、卓-艾綜合征、消化性潰瘍、上消化道出血及相關(guān)疾病，根除幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，H.pylori）感染，以及預(yù)防和治療應(yīng)激性胃黏膜病變等。近年來(lái)，質(zhì)子泵抑制劑的臨床應(yīng)用存在超適應(yīng)證、超劑量、超療程用藥以及藥物聯(lián)合使用不當(dāng)?shù)惹闆r，可能增加患者用藥的風(fēng)險(xiǎn)以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。為了進(jìn)一步規(guī)范質(zhì)子泵抑制劑的臨床應(yīng)用，特制訂質(zhì)子泵抑制劑臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則。質(zhì)子泵抑制劑合理應(yīng)用的基本原則一、 嚴(yán)格遵循適應(yīng)證用藥依據(jù)處方管理辦法，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，在明確診斷的基礎(chǔ)上，按照診療規(guī)范、權(quán)威指南、藥品說(shuō)明書中的藥品適

4、應(yīng)癥、藥理作用、用法用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開(kāi)具處方。不同質(zhì)子泵抑制劑用于治療各種酸相關(guān)性胃腸道疾病的適應(yīng)證有所差異，見(jiàn)表1- 1和表1- 2。表1- 1不同質(zhì)子泵抑制劑口服劑的適應(yīng)證適應(yīng)證質(zhì)子泵抑制劑GERD消化性潰瘍NSAIDs相關(guān)性潰瘍卓-艾綜合征H.pylori感染根除*奧美拉唑+*+蘭索拉唑+泮托拉唑+雷貝拉唑+艾司奧美拉唑+艾普拉唑+備注：GERD 胃食管反流?。籒SAIDs 非甾體抗炎藥；*包括預(yù)防NSAIDs相關(guān)性潰瘍；參考信息來(lái)自原研藥的藥品說(shuō)明書，*參考第五次全國(guó)幽門螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告。適應(yīng)證質(zhì)子泵抑制劑GERD消化性潰瘍NSAIDs相關(guān)性潰瘍卓-艾綜合征上消化

5、道出血預(yù)防應(yīng)激性黏膜損傷奧美拉唑+蘭索拉唑+泮托拉唑+雷貝拉唑+艾司奧美拉唑+艾普拉唑+表1- 2不同質(zhì)子泵抑制劑注射劑的適應(yīng)證備注：GERD胃食管反流??；NSAIDs非甾體抗炎藥；參考信息來(lái)自原研藥的藥品說(shuō)明書。二、 合理制訂治療方案質(zhì)子泵抑制劑治療方案的制訂應(yīng)綜合考慮疾病的治療目標(biāo)和藥物的作用特點(diǎn)，包括藥物品種和劑型的選擇、用法用量、用藥療程和聯(lián)合用藥等。(一) 品種選擇根據(jù)疾病的治療目標(biāo)、藥物的效應(yīng)及患者的意愿，選用安全、有效、價(jià)格適當(dāng)和用藥適宜的藥物。如果使用某種質(zhì)子泵抑制劑后出現(xiàn)明確的不良反應(yīng)，可換用其他質(zhì)子泵抑制劑。(二) 用法用量 根據(jù)治療目的選擇藥物的治療劑量、給藥途徑及用藥頻

6、次，個(gè)體化制訂給藥方案。對(duì)于輕、中度的患者，應(yīng)予口服治療；對(duì)于口服療法不適用和/或中、重度的患者，可以先靜脈給藥，好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)為口服治療?？诜觅|(zhì)子泵抑制劑多為腸溶制劑，必須整片/粒吞服，不可咀嚼或壓碎；對(duì)于不能吞咽藥片或膠囊的患者，宜選用可分散于液體中的腸溶顆粒、腸溶片或者口崩片，口服或者鼻胃管給藥。(三) 療程根據(jù)疾病的特點(diǎn)和治療目標(biāo)確定質(zhì)子泵抑制劑的治療療程，應(yīng)予適合所治療疾病的最短療程。質(zhì)子泵抑制劑用于預(yù)防應(yīng)激性黏膜病變，應(yīng)及時(shí)評(píng)價(jià)疾病狀態(tài)，僅存在嚴(yán)重危險(xiǎn)因素時(shí)應(yīng)用。(四) 抑酸劑的聯(lián)合使用質(zhì)子泵抑制劑不應(yīng)與其他抑酸劑聯(lián)合使用。若存在夜間酸突破癥狀，可在睡前或夜間加用H2受體拮抗劑（His

7、tamine-2 Receptor Antagonist，H2RA）。三、 特殊情況下的藥物合理使用質(zhì)子泵抑制劑臨床應(yīng)用中存在著部分超出藥品說(shuō)明書適應(yīng)癥和用法用量的特殊情況。醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)應(yīng)當(dāng)制訂本院“質(zhì)子泵抑制劑合理使用管理規(guī)定”，對(duì)特殊情況下藥物合理使用進(jìn)行嚴(yán)格管理。在尚無(wú)更好治療手段且無(wú)合理可替代藥品的特殊情況下，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)申請(qǐng)，備案批準(zhǔn)后方可實(shí)施。應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循患者知情同意的原則，做好用藥監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)。四、 監(jiān)測(cè)藥物相關(guān)的不良反應(yīng) 警惕質(zhì)子泵抑制劑長(zhǎng)期或高劑量用藥可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)，包括高胃泌素血癥、骨質(zhì)疏松、低鎂血癥、難辨梭狀芽孢桿菌感染、維

8、生素B12和鐵吸收不良、肺炎、腫瘤等。 警惕質(zhì)子泵抑制劑與其他藥物合并使用引起的不良反應(yīng)。質(zhì)子泵抑制劑主要經(jīng)過(guò)CYP2C19和CYP3A4代謝（見(jiàn)表1- ），與其他經(jīng)CYP2C19和CYP3A4代謝的藥物或者酶誘導(dǎo)劑、酶抑制劑或底物合用可能會(huì)產(chǎn)生相互作用，如華法林、地西泮、苯妥英、茶堿、地高辛、卡馬西平、氯吡格雷、硝苯地平、利巴韋林、甲氨蝶呤、HIV蛋白酶抑制劑、伏立康唑和他克莫司等。表1- 3 質(zhì)子泵抑制劑的代謝途徑代謝途徑奧美拉唑蘭索拉唑泮托拉唑雷貝拉唑*艾司奧美拉唑艾普拉唑主要CYP2C19CYP3A4CYP2C19CYP2C19CYP2C19CYP3A4次要CYP3A4CYP2C19C

9、YP3A4CYP3A4CYP3A4備注：*部分經(jīng)磺基轉(zhuǎn)移酶代謝五、 關(guān)注藥物相互作用質(zhì)子泵抑制劑可改變胃內(nèi)pH而影響其他藥物的吸收和/或溶解，如酮康唑、伊曲康唑、卡培他濱等。如必須聯(lián)合使用，宜選擇相互作用最小的品種，密切監(jiān)測(cè)臨床療效和不良反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整用藥劑量和療程。大多數(shù)質(zhì)子泵抑制劑為弱堿性藥物，易與酸性藥物發(fā)生中和反應(yīng)，建議單獨(dú)輸注，并選擇適宜溶媒。質(zhì)子泵抑制劑輸注前后也應(yīng)沖管，避免配伍禁忌導(dǎo)致藥液的渾濁和沉淀。質(zhì)子泵抑制劑在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則一、 肝、腎功能減退患者質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑在人體內(nèi)經(jīng)肝臟代謝。肝功能減退時(shí)，質(zhì)子泵抑制劑的選用及劑量調(diào)整須要考慮肝功

10、能減退對(duì)藥物在體內(nèi)代謝過(guò)程的影響，以及質(zhì)子泵抑制劑及其代謝物發(fā)生毒性反應(yīng)的可能性（見(jiàn)表1- ）。質(zhì)子泵抑制劑本身無(wú)腎毒性，在人體內(nèi)主要經(jīng)腎臟排出。質(zhì)子泵抑制劑的選用及劑量調(diào)整須根據(jù)患者腎功能減退程度及質(zhì)子泵抑制劑在人體內(nèi)清除途徑和比例（見(jiàn)表1- ）。二、 老年患者質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用各年齡段的老年人胃內(nèi)酸度與青年人相似，老年人酸相關(guān)性疾病可以用質(zhì)子泵抑制劑治療。老年人腎功能不全和輕中度肝功能不全者的質(zhì)子泵抑制劑藥代動(dòng)力學(xué)與青年人相似，無(wú)需調(diào)整劑量；但嚴(yán)重肝功能不全者，最大曲線下面積（AUCmax）值為肝功能正常者的23倍，血漿半衰期明顯延長(zhǎng)，應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)相應(yīng)減量（見(jiàn)表1- ）。三、 兒童患

11、者質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，肝臟、腎臟的發(fā)育尚不完全，大多數(shù)藥物在兒童體內(nèi)的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)與成人相比有明顯差異。目前兒童使用質(zhì)子泵抑制劑的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)有限（見(jiàn)表1- ）且兒童劑型較少，主要用于小兒GERD、消化性潰瘍和H.pylori感染的治療，具體可應(yīng)用的適應(yīng)證可參考臨床應(yīng)用指南，根據(jù)體重和年齡計(jì)算兒童用藥的劑量。四、 妊娠期和哺乳期患者質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑用于妊娠婦女的臨床資料有限。除難治性、嚴(yán)重的GERD外，不推薦妊娠婦女使用質(zhì)子泵抑制劑。對(duì)于治療酸相關(guān)疾病，僅對(duì)于在調(diào)整生活方式的基礎(chǔ)治療及抗酸劑、H2RA、胃黏膜保護(hù)劑治療效果不佳時(shí)，充分評(píng)估患者的獲益和風(fēng)險(xiǎn)后，方予

12、以考慮使用質(zhì)子泵抑制劑。在妊娠前1個(gè)月以及妊娠的第13個(gè)月避免使用任何質(zhì)子泵抑制劑。質(zhì)子泵抑制劑的妊娠期用藥推薦（見(jiàn)表1- ）。關(guān)于質(zhì)子泵抑制劑用于哺乳期女性的臨床研究較少，胎兒的風(fēng)險(xiǎn)不能被除外，不推薦哺乳期婦女使用。如必須使用，大部分質(zhì)子泵抑制劑服藥期間應(yīng)暫停哺乳。表1- 4 質(zhì)子泵抑制劑在特殊病理、生理狀況患者中的應(yīng)用*特殊人群奧美拉唑蘭索拉唑泮托拉唑雷貝拉唑艾司奧美拉唑艾普拉唑腎功能異常無(wú)需調(diào)整劑量15mg/日無(wú)需調(diào)整無(wú)需調(diào)整無(wú)需調(diào)整慎用肝功能異常嚴(yán)重者20mg/日慎用15mg/日重度20mg/日嚴(yán)重者慎用嚴(yán)重者20mg/日慎用老年人無(wú)需調(diào)整慎用無(wú)需調(diào)整無(wú)需調(diào)整無(wú)需調(diào)整無(wú)需調(diào)整兒童可以使

13、用經(jīng)驗(yàn)有限無(wú)臨床資料無(wú)臨床資料無(wú)臨床資料無(wú)臨床資料妊娠期用藥可以使用利>弊時(shí)使用利>弊時(shí)使用利>弊時(shí)使用慎用不建議服用哺乳期用藥對(duì)嬰兒影響較小暫停哺乳暫停哺乳暫停哺乳暫停哺乳暫停哺乳備注:*此部分參考國(guó)內(nèi)原研藥的藥品說(shuō)明書、FDA妊娠分級(jí)及最新臨床診療指南第二部分 質(zhì)子泵抑制劑臨床應(yīng)用管理制度1、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)制訂質(zhì)子泵抑制劑合理使用管理規(guī)定各醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理與藥物治療委員會(huì)負(fù)責(zé)院內(nèi)“質(zhì)子泵抑制劑合理使用管理規(guī)定”的制訂。該規(guī)定應(yīng)遵循使用合理、管理規(guī)范、可操作性強(qiáng)的原則。 二、質(zhì)子泵抑制劑藥品品種遴選結(jié)合臨床的需求特點(diǎn)，并參照“國(guó)家基本藥物目錄”“國(guó)家醫(yī)保目錄”等，制訂本醫(yī)療機(jī)構(gòu)

14、質(zhì)子泵抑制劑藥物供應(yīng)目錄和處方集。充分考慮藥品的有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性和使用方便，優(yōu)先選擇通過(guò)仿制藥一致性評(píng)價(jià)的藥品、國(guó)家基本藥物、國(guó)家集中采購(gòu)藥品或者原研藥品。三、質(zhì)子泵抑制劑臨床管理措施（一）臨床科室是臨床合理用藥執(zhí)行和實(shí)施的主要部門。 （二）宣傳和教育臨床醫(yī)生在用藥過(guò)程中嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)證，選擇適宜的質(zhì)子泵抑制劑品種、給藥途徑、劑量和療程。 （三）以下情形應(yīng)在病程記錄中記載應(yīng)用原因:1. 超說(shuō)明書適應(yīng)癥；2. 連續(xù)應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑超過(guò)說(shuō)明書規(guī)定天數(shù)；3. 應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑劑量超過(guò)說(shuō)明書規(guī)定劑量；4. 患者已經(jīng)開(kāi)始進(jìn)食或可以耐受經(jīng)口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，仍繼續(xù)使用靜脈用質(zhì)子泵抑制劑；5. 聯(lián)合或

15、交替應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑和H2RA；6. 手術(shù)前需要應(yīng)用靜脈用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍2天。四、質(zhì)子泵抑制劑藥事監(jiān)管醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)質(zhì)子泵抑制劑臨床應(yīng)用科學(xué)化管理，具體體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面： （一）有關(guān)質(zhì)子泵抑制劑臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、臨床診療指南等相關(guān)信息的發(fā)布。對(duì)處方者提供實(shí)時(shí)更新的循證藥品信息。 （二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)臨床醫(yī)生和藥師進(jìn)行質(zhì)子泵抑制劑合理應(yīng)用與管理的培訓(xùn)與考核。 （三）藥師應(yīng)遵循醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范，嚴(yán)格參照本指導(dǎo)原則審核處方，對(duì)醫(yī)師在診療活動(dòng)中為患者開(kāi)具的處方，進(jìn)行合法性、規(guī)范性和適宜性審核，并作出是否同意調(diào)配發(fā)藥決定。 （四）開(kāi)展質(zhì)子泵抑制劑藥物處方點(diǎn)評(píng)工作，對(duì)處方審核的數(shù)量、質(zhì)

16、量、效率和效果進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，至少包括處方審核率、處方干預(yù)率、處方合理率。 （五）對(duì)臨床應(yīng)用不合理、次均費(fèi)用占比或藥品使用數(shù)量異常增長(zhǎng)的品種進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控。第三部分 常用質(zhì)子泵抑制劑的適應(yīng)證和 注意事項(xiàng)質(zhì)子泵抑制劑通過(guò)特異性地作用于胃壁細(xì)胞內(nèi)管泡膜上的H+/K+-ATP酶，與質(zhì)子泵不可逆地結(jié)合使其失去活性，抑制基礎(chǔ)胃酸的分泌及組胺、乙酰膽堿、胃泌素、進(jìn)食等多種刺激引起的酸分泌。質(zhì)子泵抑制劑對(duì)食物刺激引起的壁細(xì)胞泌酸抑制作用最有效，長(zhǎng)時(shí)間禁食后壁細(xì)胞中H+/K+-ATP酶最多，故質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)在早餐前3060分鐘服用，推薦起始使用質(zhì)子泵抑制劑的標(biāo)準(zhǔn)劑量（見(jiàn)表3- 1）。表3- 1 質(zhì)子泵抑制劑口服劑的標(biāo)

17、準(zhǔn)劑量質(zhì)子泵抑制劑標(biāo)準(zhǔn)治療劑量/日低維持劑量/日奧美拉唑20mg10mg蘭索拉唑30mg15mg泮托拉唑40mg20mg雷貝拉唑20mg10mg艾司奧美拉唑20mga或40mgb20mg艾普拉唑5mga或10mgb5mg備注：a 非胃食管反流；b 反流性食管炎 使用質(zhì)子泵抑制劑超過(guò)6個(gè)月的患者，應(yīng)逐漸減量至停藥。對(duì)于接受標(biāo)準(zhǔn)劑量或較大劑量質(zhì)子泵抑制劑的患者，每周減少50%的劑量；對(duì)于接受一日2次方案的患者，初次減量時(shí)可改為早餐前給藥1次直到減至該藥的最低劑量；使用最低劑量治療1周后，即可停藥。 以下為臨床常用質(zhì)子泵抑制劑的適應(yīng)證及合理用藥要點(diǎn)，信息參考原研藥的藥品說(shuō)明書及臨床診療指南。國(guó)內(nèi)其他

18、同類藥品的信息以說(shuō)明書為準(zhǔn)。一、 奧美拉唑通用名：奧美拉唑制劑與規(guī)格：片劑：10 mg，20 mg；膠囊：10 mg，20 mg，40 mg；注射劑：20 mg，40 mg，60 mg適應(yīng)證：(一) 口服：1. 十二指腸潰瘍、胃潰瘍和反流性食管炎；2. 與抗生素聯(lián)合用藥，治療H.pylori引起的十二指腸潰瘍；3. NSAIDs相關(guān)的消化性潰瘍或十二指腸糜爛；4. 預(yù)防NSAIDs引起的消化性潰瘍、胃十二指腸糜爛或消化不良癥狀；5. 慢性復(fù)發(fā)性消化潰瘍和反流性食管炎的長(zhǎng)期治療；6. GERD的燒心感和反流的對(duì)癥治療；7. 潰瘍樣癥狀的對(duì)癥治療及酸相關(guān)性消化不良；8. 卓-艾綜合征。(二) 注射

19、劑：1. 消化性潰瘍出血、吻合口潰瘍出血；2. 應(yīng)激狀態(tài)時(shí)并發(fā)的急性胃黏膜損害、非甾體類抗炎藥引起的急性胃黏膜損傷；3. 預(yù)防重癥疾?。ㄈ缒X出血、嚴(yán)重創(chuàng)傷等）應(yīng)激狀態(tài)及胃手術(shù)后引起的上消化道出血等；4. 作為當(dāng)口服療法不適用時(shí)下列病癥的替代療法：十二指腸潰瘍、胃潰瘍、反流性食管炎及卓-艾綜合征。合理用藥要點(diǎn)：(一) 口服：腸溶片必須整片吞服，至少用半杯液體（50 mL）送服。藥片不可咀嚼或壓碎，可將其分散于水或微酸液體中（如果汁），分散液必須在30分鐘內(nèi)服用。(二) 注射劑：1. 卓-艾綜合征患者推薦靜脈注射60 mg作為起始劑量，每日1次。當(dāng)每日劑量超過(guò)60 mg時(shí)分兩次給予；2. 注射用奧

20、美拉唑鈉（僅供靜脈注射）臨用前將10 mL專用溶媒注入凍干粉小瓶?jī)?nèi)，禁止用其它溶媒溶解配制后應(yīng)緩慢注射至少2.5分鐘，最大速率每分鐘4 mL；3. 注射用奧美拉唑鈉（僅供靜脈滴注）粉針劑應(yīng)溶于100 mL 0.9%氯化鈉注射液或100 mL 5%葡萄糖注射液中，應(yīng)至少在2030分鐘或更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)靜脈滴注。禁止用其他溶劑或藥物溶解和稀釋；4. 注射用奧美拉唑鈉（僅供靜脈注射）溶解后必須在4h內(nèi)使用。注射用奧美拉唑鈉（僅供靜脈滴注）溶于5%葡萄糖注射液后應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)使用；溶于0.9%氯化鈉注射液后可在12小時(shí)內(nèi)使用。二、 蘭索拉唑通用名：蘭索拉唑制劑與規(guī)格：片劑15 mg，30 mg；膠囊：15 m

21、g，30 mg；注射劑：30 mg適應(yīng)證：(一) 口服：1. 胃潰瘍；2. 十二指腸潰瘍；3. 反流性食管炎；4. 卓-艾綜合征；5. 吻合口潰瘍。(二) 注射劑：用于口服療法不適用的伴有出血的胃、十二指腸潰瘍、應(yīng)激性潰瘍、急性胃黏膜損傷。合理用藥要點(diǎn)：1. PTP包裝的藥物應(yīng)從PTP薄板中取出后服用；2. 注射劑通常成年人每次30 mg，一日2次，療程不超過(guò)7天。一旦患者可以口服藥物，應(yīng)改換為蘭索拉唑口服劑型；3. 注射劑臨用前將瓶中內(nèi)容物用5 mL滅菌注射用水溶解，再用100 mL 0.9%氯化鈉注射液稀釋供靜脈滴注，靜滴時(shí)間不少于30分鐘；4. 靜滴時(shí)應(yīng)配有孔徑為1.2m的過(guò)濾器，以便去

22、除輸液過(guò)程中可能產(chǎn)生的沉淀物。這些沉淀物有可能引起小血管栓塞而產(chǎn)生嚴(yán)重后果；5. 溶解后應(yīng)盡快使用，勿保存。三、 泮托拉唑通用名：泮托拉唑制劑與規(guī)格：片劑：20 mg，40 mg；膠囊：20 mg，40 mg；微丸膠囊：20mg；注射劑：40 mg，60 mg，80 mg適應(yīng)證：(一) 口服：1. 十二指腸潰瘍；2. 胃潰瘍；3. 中、重度反流性食管炎；4. 與其他藥物配伍用能夠根除H.pylori感染，以減少該微生物感染所致的十二指腸潰瘍與胃潰瘍的復(fù)發(fā)。(二) 注射劑：1. 十二指腸潰瘍；2. 胃潰瘍；3. 中、重度反流性食管炎；4.十二指腸潰瘍、胃潰瘍、急性胃黏膜病變、復(fù)合性胃潰瘍等引起的

23、急性上消化道出血。合理用藥要點(diǎn)：(一) 口服：腸溶片不能咀嚼或咬碎，應(yīng)在早餐前1小時(shí)配水完整服用。(二) 注射劑：1. 靜推、靜滴均可；2. 僅短期（不超過(guò)710天）用于不宜口服藥物的患者。一旦病人可以口服藥物，則不可繼續(xù)使用注射用泮托拉唑；3. 臨用前將10 mL 0.9%氯化鈉注射液注入凍干粉小瓶?jī)?nèi)，此液可直接靜脈輸注，時(shí)間須超過(guò)2分鐘；也可將溶解后的藥液加入100 mL 0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液中稀釋后靜脈滴注，1560分鐘內(nèi)滴完；4. 配置后溶液保存時(shí)間：12小時(shí)。四、 雷貝拉唑通用名：雷貝拉唑制劑與規(guī)格：片劑：10 mg，20 mg；膠囊：10 mg，20 mg；注射劑

24、，20 mg適應(yīng)證：(一) 口服：1. 胃潰瘍；2. 十二指腸潰瘍；3. 吻合口潰瘍；4. 反流性食管炎；5. 卓-艾綜合征；6. 用于胃潰瘍或十二指腸潰瘍患者根除H.pylori。(二) 注射劑：用于口服療法不適用的胃、十二指腸潰瘍出血。合理用藥要點(diǎn)：1. 腸溶衣片不能咀嚼或壓碎，應(yīng)整片吞服；2. 注射劑僅供靜脈滴注，療程不超過(guò)5天。一旦患者可以口服給藥，應(yīng)改為雷貝拉唑鈉口服劑型給藥；3. 臨用前以5 mL 0.9%氯化鈉注射液溶解，溶解后的藥液加入100 mL 0.9%氯化鈉注射液中，稀釋后供靜脈滴注，靜滴要求1530 分鐘內(nèi)完成；4. 配置后溶液保存時(shí)間：2小時(shí)。五、 艾司奧美拉唑通用名

25、：艾司奧美拉唑制劑與規(guī)格：片劑：20 mg，40 mg；膠囊：20 mg，40 mg；注射劑：20 mg，40 mg適應(yīng)證：(一) 口服：1. GERD：a. 反流性食管炎的治療；b. 已經(jīng)治愈的食管炎患者預(yù)防復(fù)發(fā)的長(zhǎng)期治療；c. GERD的癥狀控制；2. 與適當(dāng)?shù)目咕煼?lián)合用藥根除H.pylori，并且：a. 促進(jìn)H.pylori感染相關(guān)的十二指腸潰瘍愈合；b. 防止與H.pylori相關(guān)的消化性潰瘍復(fù)發(fā)；3. 需要持續(xù)NSAIDs治療的患者：與使用NSAIDs治療相關(guān)的胃潰瘍治療。(二) 注射劑：1. 作為當(dāng)口服療法不適用時(shí)，GERD的替代療法；2. 用于口服療法不適用的急性胃或十二指腸

26、潰瘍出血的低?；颊撸ㄎ哥R下Forrest分級(jí)llc-lll）；3. 用于降低成人胃和十二指腸潰瘍出血內(nèi)鏡治療后再出血風(fēng)險(xiǎn)。合理用藥要點(diǎn)：(一) 口服：1. 藥片應(yīng)和液體一起整片吞服，而不應(yīng)當(dāng)咀嚼或壓碎；2. 對(duì)于存在吞咽困難的患者，可將片劑溶于半杯不含碳酸鹽的水中（不應(yīng)使用其他液體，因腸溶包衣可能被溶解），攪拌，直至片劑完全崩解，立即或在30分鐘內(nèi)服用，再加入半杯水漂洗后飲用。微丸決不應(yīng)被嚼碎或壓破；3. 對(duì)于不能吞咽的患者，可將片劑溶于不含碳酸鹽的水中，并通過(guò)胃管給藥。應(yīng)仔細(xì)檢查選擇的注射器和胃管的合適程度。(二) 注射劑：1. 對(duì)于不能口服用藥的GERD患者，應(yīng)短期用藥（不超過(guò)7天），一旦

27、可能，就應(yīng)轉(zhuǎn)為口服治療；2. 對(duì)于不能口服用藥的Forrest分級(jí)llc-lll的急性胃或十二指腸潰瘍出血患者，推薦靜脈滴注本品40 mg，每12小時(shí)一次，用藥5天；3. 經(jīng)內(nèi)鏡治療胃及十二指腸潰瘍急性出血后，應(yīng)給予患者80 mg艾司奧美拉唑靜脈注射，持續(xù)時(shí)間30分鐘，然后持續(xù)靜脈滴注8 mg/h 維持71.5小時(shí)；4. 注射液的制備是通過(guò)加入5 mL的0.9%氯化鈉注射液至本品小瓶中供靜脈注射使用，靜脈注射時(shí)間應(yīng)至少在3分鐘以上；5. 滴注液的制備是溶解至100 mL 0.9%氯化鈉注射液中，供靜脈滴注使用，靜脈滴注時(shí)間應(yīng)在1030分鐘；6. 配置后溶液保存時(shí)間：12小時(shí)，保存在30以下。六

28、、 艾普拉唑通用名：艾普拉唑制劑與規(guī)格：片劑：5 mg；注射劑：10 mg適應(yīng)證：(一) 口服：十二指腸潰瘍及反流性食管炎。(二) 注射劑：消化性潰瘍出血。合理用藥要點(diǎn)：1. 片劑不能咀嚼或壓碎，應(yīng)整片吞服；2. 注射劑僅供靜脈滴注。起始劑量20 mg，后續(xù)每次10 mg，每日一次，連續(xù)3天。療程結(jié)束后，可根據(jù)情況改為口服治療；3. 注射劑10 mg完全溶解于100 mL 0.9氯化鈉注射液中，用帶過(guò)濾裝置的輸液器靜脈滴注，30分鐘滴完。起始劑量20 mg時(shí)，應(yīng)用200 mL 0.9%氯化鈉注射液溶解；4. 配置后溶液保存時(shí)間：3小時(shí)。第四部分 各類疾病中質(zhì)子泵抑制劑的 治療原則一、 消化性潰

29、瘍消化性潰瘍（Peptic Ulcer，PU）指胃腸黏膜發(fā)生的炎性缺損，通常與胃液的胃酸和消化作用有關(guān)，病變穿透黏膜肌層或達(dá)更深層次。其中，H.pylori感染、NSAIDs是引起消化性潰瘍最常見(jiàn)的損傷因素?！局委熢瓌t】1. 去除潛在危險(xiǎn)或促發(fā)因素，如NSAIDs、吸煙和過(guò)量飲酒。對(duì)于非H.pylori感染、NSAIDs相關(guān)潰瘍，應(yīng)治療其他促發(fā)因素，如治療內(nèi)科共病、營(yíng)養(yǎng)不良、缺血和酸分泌過(guò)多。2. 所有PU患者都應(yīng)接受抑制胃酸治療，質(zhì)子泵抑制劑是首選藥物。3. 推薦質(zhì)子泵抑制劑用于治療胃泌素瘤或G細(xì)胞增生等致促胃液素分泌增多而引起的消化性潰瘍。4. H.pylori感染患者應(yīng)接受以根除H.py

30、lori為目標(biāo)的治療，詳見(jiàn)“幽門螺桿菌根除”。5. 使用NSAIDs前應(yīng)對(duì)患者胃腸道損傷進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（見(jiàn)表4- 1）。質(zhì)子泵抑制劑是預(yù)防和治療NSAIDs相關(guān)胃腸道損傷的首選藥物。6. 潰瘍并發(fā)出血的治療詳見(jiàn)“急性非靜脈曲張性上消化道出血”?！举|(zhì)子泵抑制劑在治療中的應(yīng)用】1. 標(biāo)準(zhǔn)劑量質(zhì)子泵抑制劑，每日1次，早餐前0.5h服藥。治療十二指腸潰瘍的療程為46周，胃潰瘍?yōu)?8周。對(duì)于存在高危因素和巨大潰瘍患者，建議適當(dāng)延長(zhǎng)療程到12周。2. 對(duì)于H.pylori陽(yáng)性的消化性潰瘍，應(yīng)常規(guī)行H.pylori根除治療，在抗H.pylori治療結(jié)束后，仍應(yīng)繼續(xù)使用質(zhì)子泵抑制劑至療程結(jié)束。3. 對(duì)于胃泌素瘤

31、的治療，標(biāo)準(zhǔn)劑量的質(zhì)子泵抑制劑，一日兩次。若基礎(chǔ)酸排量（Basal Acid Output，BAO）10 mmol/h，則還需增加劑量。對(duì)于行胃泌素瘤根治性手術(shù)的患者，術(shù)后仍需繼續(xù)使用質(zhì)子泵抑制劑抑酸治療維持一段時(shí)期。4. 對(duì)非H.pylori感染、H.pylori根除失敗，以及其他不明原因的復(fù)發(fā)性消化性潰瘍的預(yù)防，建議應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑或H2RA維持治療。5. 預(yù)防NSAIDs相關(guān)的消化性潰瘍或消化不良：奧美拉唑20 mg，每日1次，餐前服用。6. NSAIDs相關(guān)的消化性潰瘍治療：奧美拉唑或艾司奧美拉唑20 mg，每日1次，餐前服用，療程48周。7. 使用雙聯(lián)抗血小板治療存在消化道出血風(fēng)險(xiǎn)高

32、的患者，聯(lián)合使用質(zhì)子泵抑制劑 36個(gè)月，6個(gè)月后可改為H2RA或間斷服用。同時(shí)根據(jù)缺血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，盡量減少雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)程。具體用法可參考臨床應(yīng)用指南。表4- 1 NSAIDs潰瘍并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)及預(yù)防建議風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)危險(xiǎn)因素*預(yù)防建議高風(fēng)險(xiǎn)1.曾有特別是近期發(fā)生潰瘍并發(fā)癥2.存在2個(gè)危險(xiǎn)因素停用NSAIDs和阿司匹林，如不能停用，則優(yōu)先使用選擇性COX-2抑制劑+質(zhì)子泵抑制劑中風(fēng)險(xiǎn)存在12個(gè)危險(xiǎn)因素單獨(dú)選用選擇性COX-2抑制劑/非選擇性NSAIDs質(zhì)子泵抑制劑低風(fēng)險(xiǎn)無(wú)危險(xiǎn)因素可以應(yīng)用非選擇性NSAIDs*危險(xiǎn)因素： 年齡65歲；高劑量NSAIDS和阿司匹林治療，或聯(lián)用兩種以上的NSAIDs；

33、有潰瘍病史但無(wú)并發(fā)癥；合并應(yīng)用NSAIDS和阿司匹林、抗凝劑或糖皮質(zhì)激素。二、 胃食管反流病胃食管反流?。℅astroesophageal Reflux Disease, GERD）是指胃內(nèi)容物反流入食管或食管上部（喉）、氣管肺部，引起不適癥狀和并發(fā)癥的一種疾病，包括非糜爛性胃食管反流?。∟on-Erosive Reflux Disease，NERD）、反流性食管炎、巴雷特食管（Barrett Esophagus，BE），因其嚴(yán)重程度不同并發(fā)癥多樣，包括食道狹窄、上消化道出血、食道腺癌、哮喘、氣管炎和慢性肺纖維化等。【治療原則】1. 生活方式的改變是基礎(chǔ)治療，如減肥、抬高床頭、戒煙戒酒、避免睡

34、前進(jìn)食、避免食用可能誘發(fā)反流癥狀的食物，如咖啡、巧克力、辛辣或酸性食物、高脂飲食等。2. 質(zhì)子泵抑制劑是GERD治療的首選藥物。藥物治療方案分為診斷性治療、初始治療和維持治療?！举|(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用】1. 質(zhì)子泵抑制劑試驗(yàn)可作為GERD的初步診斷。標(biāo)準(zhǔn)劑量質(zhì)子泵抑制劑，一日兩次，療程12周，如服藥后癥狀明顯改善，則支持治療與酸相關(guān)的GERD。2. 初始治療方案：標(biāo)準(zhǔn)劑量質(zhì)子泵抑制劑，療程至少8周。3. 維持治療方案：質(zhì)子泵抑制劑為首選藥物，包括按需治療和長(zhǎng)期治療。NERD及輕度食管炎患者（LA-A和LA-B級(jí)）可采用按需治療，出現(xiàn)癥狀時(shí)用藥，緩解后停藥；或者間歇治療，劑量不變，隔日給藥。4. 質(zhì)

35、子泵抑制劑停藥后，癥狀復(fù)發(fā)或仍然存在癥狀的GERD患者，以及重度糜爛性食管炎和Barrett食管的患者需要質(zhì)子泵抑制劑長(zhǎng)期維持治療，可維持原劑量或劑量減半，每日一次。5. 優(yōu)化質(zhì)子泵抑制劑治療：?jiǎn)蝿┝抠|(zhì)子泵抑制劑治療未完全緩解的患者，可換用另一種質(zhì)子泵抑制劑治療或?qū)⒃匈|(zhì)子泵抑制劑劑量加倍。在使用雙倍劑量質(zhì)子泵抑制劑時(shí)，應(yīng)分別在早餐前和晚餐前分兩次服用。6. 對(duì)于合并食管裂孔疝的GERD患者以及重度食管炎（LA-C和LA-D級(jí)）患者，質(zhì)子泵抑制劑劑量通常需要加倍。 7. 兒童GERD：對(duì)于具有典型癥狀（即反流、嘔吐、燒心、胸骨后或上腹痛）的GERD患兒推薦48周的質(zhì)子泵抑制劑治療；對(duì)伴有GER

36、D典型癥狀和/或診斷檢查中提示具有食管外癥狀（即咳嗽、喘息、哮喘）的GERD患兒可使用質(zhì)子泵抑制劑，用法用量見(jiàn)表4- 2。長(zhǎng)期維持治療的患兒需要定期評(píng)估。表4- 2兒童GERD用藥推薦劑量藥物劑量奧美拉唑GERD患者用量0.61.0 mg/（kg.d），每天1次，最大劑量40 mg/d，晨起空腹服用，療程812周糜爛性食管炎用量0.61.0 mg/（kg·d），每天1次，最大劑量40 mg/d，晨起空腹服用，療程3-6個(gè)月三、 幽門螺桿菌根除幽門螺桿菌（H.pylori）是革蘭氏陰性、微需氧的細(xì)菌，生存于胃部及十二指腸的各區(qū)域內(nèi)?？煞置谶^(guò)氧化物歧化酶和過(guò)氧化氫酶，保護(hù)其不受中性粒細(xì)胞

37、的殺傷，其富含尿素酶，通過(guò)尿素酶水解尿素產(chǎn)生氨，以抵抗胃酸的殺滅作用。H.pylori感染可引起胃黏膜輕微的慢性炎癥、胃和十二指腸潰瘍和胃癌，超過(guò)80%的攜帶者無(wú)癥狀?！局委熢瓌t】1. 不建議14歲以下者常規(guī)檢測(cè)H.pylori。2. H.pylori根除方案可參考第五次全國(guó)幽門螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告。3. 兒童根除H.pylori的原則：消化性潰瘍、胃黏膜相關(guān)淋巴組織（Mucosa Associated Lymphoid Tissue，MALT）淋巴瘤必須根治。以下情況可考慮根治：（1）慢性胃炎；（2）胃癌家族史；（3）不明原因的難治性缺鐵性貧血；（4）計(jì)劃長(zhǎng)期服用NSAIDs（包括低劑量阿

38、司匹林）。4. 方案的選擇應(yīng)該權(quán)衡療效、費(fèi)用、潛在不良反應(yīng)和藥物可獲得性，制定個(gè)體化治療方案。5. 如合并有消化道其他癥狀或疾病，應(yīng)繼續(xù)接受相關(guān)治療?！举|(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用】1. 標(biāo)準(zhǔn)劑量質(zhì)子泵抑制劑每天2次，餐前0.5 h口服。2. 兒童用藥：奧美拉唑，劑量為0.61.0 mg/（kg·d），分2次餐前口服。四、 急性非靜脈曲張性上消化道出血急性非靜脈曲張性上消化道出血（Acute Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding，ANVUGIB）是指屈氏韌帶以上消化道非靜脈曲張性疾患引起的出血，也包括胰管或膽管的出血、胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾

39、患引起的出血和內(nèi)鏡治療后黏膜潰瘍并發(fā)出血。內(nèi)鏡治療包括內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（Endoscopic Mucosal Resection，EMR）和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（Endoscopic Submucosal Dissection，ESD）以及其他各種可以引起消化道出血的內(nèi)鏡操作?！局委熢瓌t】1. 主要包括抑酸（迅速提高胃內(nèi)pH6）、止血和液體復(fù)蘇等支持治療。2. 急診內(nèi)鏡下診療。3. 消化道潰瘍?cè)俪鲅拈L(zhǎng)期預(yù)防見(jiàn)圖4- 1。圖4- 1消化道潰瘍?cè)俪鲅拈L(zhǎng)期預(yù)防【質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用】1. 質(zhì)子泵抑制劑用于上消化道出血的治療方案及劑量調(diào)整見(jiàn)表4- 3。2. 上消化道活動(dòng)性出血停止、可以進(jìn)食等為靜脈用質(zhì)子

40、泵抑制劑的療程的參考依據(jù)，考慮停藥或口服質(zhì)子泵抑制劑序貫治療。3. 靜脈用質(zhì)子泵抑制劑如需延長(zhǎng)療程用藥，應(yīng)向上級(jí)醫(yī)生匯報(bào)請(qǐng)示并將用藥原因在病歷中備注。4. 近賁門食管部位、胃部疾病內(nèi)鏡的手術(shù)或操作應(yīng)視手術(shù)所致病變的嚴(yán)重程度決定是否使用靜脈質(zhì)子泵抑制劑，如胃腸道穿孔、間質(zhì)瘤手術(shù)、ESD等潰瘍創(chuàng)面較深較大，需要使用注射用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防出血和治療潰瘍；普通胃鏡下活檢、無(wú)消化道出血表現(xiàn)無(wú)須使用注射用質(zhì)子泵抑制劑。5. 小腸、大腸下消化道出血，排除無(wú)胃黏膜應(yīng)激性病變，無(wú)須使用質(zhì)子泵抑制劑。6. 針對(duì)臨床特殊病例，如胃泌素瘤患者，臨床醫(yī)生可個(gè)體化進(jìn)行質(zhì)子泵抑制劑劑量調(diào)整。表4- 3 質(zhì)子泵抑制劑用于上消

41、化道出血的治療方案疾病種類及分級(jí)藥物種類及劑型用藥時(shí)機(jī)用藥劑量及療程序貫用藥序貫劑量及療程上消化道出血高危a質(zhì)子泵抑制劑注射劑出血發(fā)生后盡早應(yīng)用大劑量質(zhì)子泵抑制劑（如艾司奧美拉唑80 mg靜脈注射30 min+8 mg/h持續(xù)輸注71.5 h），可適當(dāng)延長(zhǎng)大劑量質(zhì)子泵抑制劑療程，之后標(biāo)準(zhǔn)劑量40 mg靜脈輸注，2次/d，35d質(zhì)子泵抑制劑片劑口服標(biāo)準(zhǔn)劑量質(zhì)子泵抑制劑，1次/d，療程48周至潰瘍愈合上消化道出血低危ForrestIIc-III質(zhì)子泵抑制劑注射劑出血發(fā)生后盡早應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)劑量40 mgd靜脈輸注，2次/d質(zhì)子泵抑制劑片劑口服標(biāo)準(zhǔn)劑量質(zhì)子泵抑制劑，1次/d，療程48周至潰瘍愈合胃EMR、

42、ESD術(shù)后預(yù)防出血和促進(jìn)人工潰瘍愈合b質(zhì)子泵抑制劑注射劑手術(shù)當(dāng)天起靜脈質(zhì)子泵抑制劑標(biāo)準(zhǔn)劑量40 mg，靜脈輸注，2次/d，23 d質(zhì)子泵抑制劑片劑口服標(biāo)準(zhǔn)劑量質(zhì)子泵抑制劑，1次/d，療程48周至潰瘍愈合胃EMR、ESD術(shù)后遲發(fā)性出血c質(zhì)子泵抑制劑注射劑出血發(fā)生后盡早應(yīng)用80 mg靜脈注射30 min+8 mg/h持續(xù)輸注71.5 h或標(biāo)準(zhǔn)劑量40 mg靜脈輸注，2次/d 質(zhì)子泵抑制劑片劑質(zhì)子泵抑制劑不可及H2RA注射劑出血后盡早應(yīng)用如法莫替丁80 mg/d，靜脈輸注，57天備注：a. 上消化道出血高?；颊撸▋?nèi)鏡止血治療后的高?；颊?，如Forrest 分級(jí)Ia-IIb級(jí)內(nèi)鏡止血困難或內(nèi)鏡止血效果

43、不確定者合并服用抗血小板藥物或NSAIDs 者）。b. 胃ESD人工潰瘍延遲愈合的危險(xiǎn)因素：人工潰瘍范圍大、術(shù)中反復(fù)電凝止血、凝血功能異常、糖尿病患者等，可酌情增加質(zhì)子泵抑制劑用量、延長(zhǎng)療程或加用胃黏膜保護(hù)劑。c. 胃ESD術(shù)后遲發(fā)出血的危險(xiǎn)因素：操作時(shí)間長(zhǎng)、剝離范圍大、病變位于胃中下2/3、使用與胃損傷/出血潛在相關(guān)的藥物等，建議采用8周質(zhì)子泵抑制劑療程。d. 質(zhì)子泵抑制劑標(biāo)準(zhǔn)劑量推薦以?shī)W美拉唑注射劑為例。五、 應(yīng)激性黏膜病變應(yīng)激性黏膜病變（Stress Related Mucosal Disease，SRMD）又稱應(yīng)激性潰瘍、急性胃黏膜病變、急性糜爛性胃炎和急性出血性胃炎等，是指機(jī)體在各類

44、嚴(yán)重創(chuàng)傷、危重疾病或嚴(yán)重心理疾病等應(yīng)激狀態(tài)下，發(fā)生的急性胃腸道黏膜糜爛、潰瘍等病變，嚴(yán)重者可并發(fā)消化道出血、甚至穿孔，可使原有疾病的程度加重及惡化，增加病死率。SRMD在內(nèi)鏡下可表現(xiàn)為急性胃黏膜病變、急性糜爛性胃炎、急性出血性胃炎、消化道潰瘍等?！局委熢瓌t】1. 盡量去除SRMD的危險(xiǎn)因素，并采取措施減輕各種應(yīng)激。2. 對(duì)于有高危因素的患者，質(zhì)子泵抑制劑可用于預(yù)防SRMD的發(fā)生，藥物預(yù)防的目標(biāo)是控制胃內(nèi)pH4。3. SRMD出血的治療詳見(jiàn)“急性非靜脈曲張性上消化道出血”?！举|(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用】1. 對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷、重癥患者，應(yīng)在危險(xiǎn)因素（見(jiàn)表4- 4）出現(xiàn)后靜脈注射或滴注，如奧美拉唑40 mg，

45、2次/d，至少連續(xù)3 d，使胃內(nèi)pH迅速上升至4以上。當(dāng)患者病情穩(wěn)定，可耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或已進(jìn)食，臨床癥狀開(kāi)始好轉(zhuǎn)，可逐漸停藥。2. 對(duì)擬做重大手術(shù)或兼具危險(xiǎn)因素的擇期手術(shù)患者，如果存在SRMD危險(xiǎn)因素（見(jiàn)表4- 4），可在手術(shù)前口服或靜脈應(yīng)用抑酸藥（質(zhì)子泵抑制劑或H2RA）以提高胃內(nèi)pH值，預(yù)防SRMD的發(fā)生。3. 針對(duì)單純具備一項(xiàng)潛在危險(xiǎn)因素的患者，預(yù)防用藥不推薦靜脈用質(zhì)子泵抑制劑。4. 在所有預(yù)防用藥過(guò)程中，應(yīng)隨時(shí)監(jiān)測(cè)臨床、胃腸道表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，有條件的患者，行內(nèi)鏡檢查確認(rèn)。如發(fā)生潰瘍、出血、血色素降低、黑便等癥狀，隨時(shí)調(diào)整用藥方案，按照上消化道出血原則進(jìn)行治療。表4- 4預(yù)防SRMD的藥物使用指征分類危險(xiǎn)因素嚴(yán)重危險(xiǎn)因素（具有一項(xiàng)可預(yù)防用藥）(1) 機(jī)械通氣超過(guò)48h或接受體外生命支持(2) 凝血機(jī)制障礙國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）>1.5，血小板<50×109/L或部分凝血酶原時(shí)間>正常值2倍或服用抗凝或抗血小板藥物(3) 原有消化道潰瘍或出血病史(4) 嚴(yán)重顱腦、頸脊髓外傷(5) 嚴(yán)重?zé)齻齻娣e>30%）(6) 嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)傷(7) 各種困難、復(fù)雜的手術(shù)（手術(shù)時(shí)間3h）(8) 急性腎功能衰竭或接