腰椎間盤突出治療新方法：椎間孔鏡技術(shù)

1、骨三科骨三科腰椎間盤突出治療新方法：椎間孔鏡技術(shù)前言 椎間孔鏡于1999年由美國(guó)Anthony Yeung教授首創(chuàng)（楊氏技術(shù)），并在2002年德國(guó)脊柱外科學(xué)會(huì)Thomas Hoog Land 教授在楊氏技術(shù)基礎(chǔ)上予以發(fā)展，目前創(chuàng)新的Thessys技術(shù)得到脊柱領(lǐng)域?qū)W者的廣泛認(rèn)同。該技術(shù)目前不僅治療椎間盤突出，還大量用于各類骨性狹窄、老年性退變的治療，由于Thessys椎間孔鏡脊柱微創(chuàng)技術(shù)作用于纖維環(huán)之外，因而可以最大程度地保持纖維環(huán)的完整性和保持脊柱的穩(wěn)定性，在同類手術(shù)中對(duì)病人創(chuàng)傷最小、效為確切。 基本原理 其目的是通過在椎間孔的安全三角區(qū)、在椎間盤纖維環(huán)之外，徹底清除突出或脫垂的髓核和增生的骨

2、質(zhì)來解除對(duì)神經(jīng)根的壓力，消除對(duì)神經(jīng)壓迫造成的疼痛。 Transforaminal Access 椎間孔途徑椎間孔途徑Interlaminer dorsal Access后路或椎板間入路后路或椎板間入路What is the best acces to the herniation? Far Lateral or Horizontal 遠(yuǎn)外側(cè)或遠(yuǎn)外側(cè)或 水平入路水平入路前路前路1.椎間孔鏡器械適用于前后左右椎間孔鏡器械適用于前后左右 任何手術(shù)入路任何手術(shù)入路2.不同入路各有優(yōu)缺點(diǎn)，不同入路各有優(yōu)缺點(diǎn)， 椎間孔椎間孔 途徑適用范圍最廣途徑適用范圍最廣Dorsolateral 后外側(cè)安全三角入路后外

3、側(cè)安全三角入路手術(shù)方法 通過椎間孔鏡和相應(yīng)的配套手術(shù)器械、成像處理系統(tǒng)、以及Ellman雙頻射頻機(jī)，共同組成的一個(gè)脊柱微創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng)。在徹底切除突出或脫垂髓核的同時(shí)，清除骨質(zhì)增生、治療椎管狹窄、可以使用射頻技術(shù)修補(bǔ)破損的環(huán)等。使用這個(gè)方法到達(dá)突出椎間盤的特殊途徑是通過椎間孔安全三角區(qū)，在椎間盤脫出時(shí)，椎間孔通常狹窄明顯，需要通過磨鉆孔鏡，使用特殊研制的咬鉗，抓緊器等摘除脫落的髓核組織。 手術(shù)步驟第一步：術(shù)前準(zhǔn)備需要腰椎的磁共振了解突出物的形態(tài)，腰椎的DR了解椎間孔及髂棘的高度；第二步：標(biāo)記進(jìn)針的部位 一般旁開距為11-14厘米之間，并標(biāo)記；第三步：局部麻醉；第四步：穿刺并放置導(dǎo)絲直到椎間盤內(nèi)；第

4、五步：椎間盤造影 使用亞甲藍(lán)和碘海醇混合比例1:4注入1-2毫升將髓核染為藍(lán)色，便于觀察椎間盤突出物的形態(tài)及摘除；第六步：用磨鉆逐級(jí)擴(kuò)大椎間孔。第七步：放置工作套管及椎間孔鏡；第八步：摘除染色突出的髓核組織并探查；第九步：應(yīng)用雙極射頻消纖維環(huán)。 解剖為安全三角工作區(qū)解剖為安全三角工作區(qū) 前界為出口神經(jīng)根前界為出口神經(jīng)根 下界為下椎體的上終板下界為下椎體的上終板 內(nèi)界延伸為行走神經(jīng)根與硬膜囊內(nèi)界延伸為行走神經(jīng)根與硬膜囊手術(shù)步驟：手術(shù)步驟： 1.1.常規(guī)椎間盤造影并注射美藍(lán)對(duì)變性髓核染色常規(guī)椎間盤造影并注射美藍(lán)對(duì)變性髓核染色 2.2.中線旁開中線旁開812cm812cm，使用環(huán)鋸對(duì)纖維環(huán)開口，通過

5、，使用環(huán)鋸對(duì)纖維環(huán)開口，通過安全三角進(jìn)入椎間盤安全三角進(jìn)入椎間盤 3.3.鏡下摘除被染色的髓核，間盤內(nèi)觀察纖維環(huán)破裂情鏡下摘除被染色的髓核，間盤內(nèi)觀察纖維環(huán)破裂情況，射頻電極進(jìn)行況，射頻電極進(jìn)行 纖維環(huán)成型和環(huán)狀神經(jīng)分支阻斷纖維環(huán)成型和環(huán)狀神經(jīng)分支阻斷 4.4.移動(dòng)套管和內(nèi)窺鏡至間盤外，在椎間孔外側(cè)觀察神移動(dòng)套管和內(nèi)窺鏡至間盤外，在椎間孔外側(cè)觀察神經(jīng)根和硬膜囊，清理碎片經(jīng)根和硬膜囊，清理碎片安全三角區(qū)側(cè)面觀側(cè)面觀軸向觀軸向觀逐級(jí)引導(dǎo)擴(kuò)張逐級(jí)引導(dǎo)擴(kuò)張背面觀背面觀 手術(shù)入路的設(shè)計(jì)和原理手術(shù)入路的設(shè)計(jì)和原理手術(shù)步驟：手術(shù)步驟：1.定位針插入小關(guān)節(jié)突外沿定位針插入小關(guān)節(jié)突外沿2.弧形導(dǎo)桿插入神經(jīng)弓上方

6、弧形導(dǎo)桿插入神經(jīng)弓上方 保護(hù)下行神經(jīng)并避免擴(kuò)孔保護(hù)下行神經(jīng)并避免擴(kuò)孔 時(shí)損傷硬膜時(shí)損傷硬膜3.逐級(jí)使用擴(kuò)孔鉆，磨削小逐級(jí)使用擴(kuò)孔鉆，磨削小 關(guān)節(jié)突，擴(kuò)大神經(jīng)孔關(guān)節(jié)突，擴(kuò)大神經(jīng)孔4.工作套管沿纖維環(huán)表面進(jìn)工作套管沿纖維環(huán)表面進(jìn) 入椎管前方入椎管前方5.在內(nèi)窺鏡直視下摘除突出在內(nèi)窺鏡直視下摘除突出 組織組織6.使用鏡下骨鑿和擴(kuò)孔鉆處使用鏡下骨鑿和擴(kuò)孔鉆處 理椎管狹窄、增生骨刺及理椎管狹窄、增生骨刺及 鈣化組織鈣化組織7.根據(jù)病情可調(diào)整套管位置根據(jù)病情可調(diào)整套管位置 進(jìn)入盤內(nèi)，處理變性髓核進(jìn)入盤內(nèi)，處理變性髓核 或清理椎間盤或清理椎間盤椎孔內(nèi)突出椎孔內(nèi)突出沿導(dǎo)桿和套管使用擴(kuò)孔鉆沿導(dǎo)桿和套管使用擴(kuò)孔鉆

7、導(dǎo)桿導(dǎo)桿定位在關(guān)節(jié)突的套管定位在關(guān)節(jié)突的套管植入工作套管植入工作套管弧形導(dǎo)桿進(jìn)入弧形導(dǎo)桿進(jìn)入L4-5椎間孔椎間孔擴(kuò)孔鉆沿第擴(kuò)孔鉆沿第2級(jí)導(dǎo)桿和套管進(jìn)入級(jí)導(dǎo)桿和套管進(jìn)入沿工作套管放入鉗子沿工作套管放入鉗子術(shù)中鏡下所見圖像術(shù)中鏡下所見圖像髓核或脫出組織后縱韌帶后縱韌帶神經(jīng)神經(jīng)黃韌帶黃韌帶 突出椎間盤突出椎間盤鏡下圖像鏡下圖像技術(shù)優(yōu)勢(shì)技術(shù)優(yōu)勢(shì) （1）適應(yīng)癥廣泛：能處理幾乎所有類型椎間盤突出，部分椎管狹窄椎間孔狹窄、鈣化等骨性病變。窺鏡下使用特殊的射頻電極，可行纖維環(huán)成型術(shù)和竇椎神經(jīng)分支間盤源性疼痛。（2）通過側(cè)方入路直接達(dá)到病變位置，避免后路手術(shù)對(duì)椎管的干擾，不咬除椎板，不破壞椎旁肌肉和韌帶，對(duì)脊柱

8、穩(wěn)定性無的粘連。還可以防止術(shù)后節(jié)段性不穩(wěn)定和滑脫的（3）安全性高，病人僅需局部麻醉，手術(shù)中可以隨時(shí)觀察病人的反應(yīng)。（4）并發(fā)癥創(chuàng)傷小，神經(jīng)損傷和血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)極低。技術(shù)優(yōu)勢(shì)技術(shù)優(yōu)勢(shì)（5）皮膚切口僅7mm?？祻?fù)快，術(shù)后次日可下地活動(dòng)，平均36周恢復(fù)正常工作和體育鍛煉。（6）病人滿意度高，舒適度極高,立即緩解疼痛，術(shù)后疼痛輕微，大小便自理，護(hù)理簡(jiǎn)單。（7）同時(shí)使用的Ellman射頻電極對(duì)可以保護(hù)纖維環(huán)及后縱韌帶的完整性，從而減少術(shù)后椎間盤突出復(fù)發(fā)率。同時(shí)可以切除鈣化的椎間盤；特制的雙極射頻電極在椎間盤手術(shù)中可進(jìn)行良好的止血及纖維環(huán)修補(bǔ)成型術(shù)。（8）已經(jīng)發(fā)表的國(guó)際文獻(xiàn)報(bào)告了在術(shù)后1年和2年的隨訪中，獲得的成功率超過90%，早期復(fù)發(fā)率低于5%。在開放手術(shù)復(fù)發(fā)的病人當(dāng)中，成功率超過84%。 典型案例 48歲女性患者，因腰痛伴右下肢放射痛5年加重一月入院，入院后予保守治療一周后癥狀改善不理想。C型臂定位椎間隙定位進(jìn)針點(diǎn)局麻 穿刺 注入造影劑逐級(jí)放置套管、工作套管及椎間孔鏡椎間孔鏡所見鏡下看到突出髓核碎片 鏡下看到突出髓核碎片和硬膜囊 鏡下看到突出髓核碎片和神經(jīng)根 鏡下看到突出髓核碎片和小關(guān)節(jié)囊 髓核碎片壓迫神經(jīng)術(shù)中取出