外科護(hù)理學(xué)教案(骨科部分)

1、專(zhuān)業(yè)護(hù)理學(xué)學(xué)科外科護(hù)理學(xué)容 腰腿痛授課對(duì)象科 室骨科教 員科 室骨二科教師周杰技術(shù)職務(wù)護(hù)師課程名稱(chēng)腰腿痛教 材外科護(hù)理學(xué)授課方式多媒體授課容第四十七章第一節(jié)學(xué) 時(shí)1授課對(duì)象臨床護(hù)理實(shí)習(xí)生教學(xué)日期主要容（按教學(xué)大綱 好）一、腰腿痛概述及腰椎解剖概要二、腰椎間盤(pán)突出癥的定義、病因、臨床表現(xiàn)、輔助檢查及處理原則三、腰椎手術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理及康復(fù)鍛煉四、腰椎管狹窄癥定義及臨床表現(xiàn)五、小結(jié)教學(xué)目的 與要求1、掌握腰椎間盤(pán)突出癥的定義、臨床表現(xiàn)。2、能比較腰椎間盤(pán)突出癥與腰椎管狹窄癥的異同點(diǎn)3、能知道病人合理佩戴腰圍4、能指導(dǎo)腰椎手術(shù)后病人進(jìn)行功能鍛煉及下床重點(diǎn)難點(diǎn)重點(diǎn)：腰椎間盤(pán)突出癥的定義、臨床表現(xiàn)及腰椎

2、手術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理 難點(diǎn)：腰椎間盤(pán)突出的病因、發(fā)病機(jī)制及護(hù)理主要教 學(xué)媒體多媒體+腰椎解剖模型主要夕卜 語(yǔ)詞匯腰椎間盤(pán)突出癥(lumba門(mén)ntervertebral disc herniation ) 腰椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis syndromes,LSSS)有關(guān)本課題的 新進(jìn)展理療在頸肩腰腿痛疾病中的應(yīng)用參考資料外科護(hù)理學(xué)，樂(lè)之、陸潛主編，人民衛(wèi)生外科護(hù)理學(xué)實(shí)踐與學(xué)習(xí)指導(dǎo)，樂(lè)之、陸潛主編，人民衛(wèi)生系統(tǒng)解剖學(xué)，柏樹(shù)令、應(yīng)大君主編，人民衛(wèi)生臨床護(hù)士 F”自測(cè)-外科護(hù)理學(xué)分冊(cè)，喻姣花，人民軍醫(yī)補(bǔ) 遺復(fù)習(xí)思考題 測(cè)試題1 .如何指導(dǎo)腰椎間盤(pán)突出癥的術(shù)后病人進(jìn)行腰背肌的

3、鍛煉？2 .腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后并發(fā)癥有哪些？3 .腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后發(fā)生腦脊液漏應(yīng)如何處理？4 .腰椎間盤(pán)突出癥病人非手術(shù)治療的護(hù)理措施有哪些？科 室審查意見(jiàn)備 注中國(guó)人民解放軍軍區(qū)總醫(yī)院教案續(xù)頁(yè)第4頁(yè)授 課 容新課導(dǎo)入：我們骨科患者大多數(shù)是以“腰腿痛”為首要癥狀而 入院進(jìn)行檢查治療的。同學(xué)們實(shí)習(xí)這段時(shí)間應(yīng)該深有感受。一、腰腿痛.腰腿痛是一組臨床常見(jiàn)癥狀，指下腰、腰舐、舐骼、臀部 等處的疼痛，常伴有一側(cè)或雙側(cè)下肢放射痛和馬尾神經(jīng)癥狀。（一）病因腰部疾病?損傷性：抬重物用力不當(dāng)，長(zhǎng)時(shí)間固定體位，工作強(qiáng)度過(guò) 大或運(yùn)動(dòng)量大腰部手術(shù)等，導(dǎo)致腰部肌肉、筋膜、韌帶 等急性或慢性損傷。如腰椎骨折、腰椎間盤(pán)損

4、傷等。?退行性：腰部長(zhǎng)時(shí)間承受各種負(fù)荷，使椎間關(guān)節(jié)、椎間盤(pán) 發(fā)生退行性病變。?先天性：先天性脊椎裂，脊柱側(cè)凸畸形等?腫瘤：轉(zhuǎn)移癌，原發(fā)于脊柱的血管瘤、骨巨細(xì)胞瘤和脊索 瘤等。?其他：姿勢(shì)性脊柱側(cè)彎；炎癥性，如脊柱結(jié)核、強(qiáng)直性脊 柱炎等。臟疾病?消化系統(tǒng)疾病：消化性潰瘍、胰腺癌、直腸癌?泌尿系統(tǒng)疾?。耗I盂腎炎、腎周?chē)撃[等?婦科疾病：子宮體炎、附件炎、盆腔腫瘤等其他：代性疾病，如軟骨病、甲亢等方法、手段、時(shí)間 注：掌握熟悉了解難點(diǎn)3min通過(guò)圖片舉例加深同學(xué)對(duì)腰腿痛病因的理解2min通過(guò)圖片、腰椎模型講解 復(fù)習(xí)腰椎解剖概要，為腰 椎間盤(pán)突出癥做好鋪墊（二）腰椎解剖概要授課容方法、手段、時(shí)間二、腰

5、椎間盤(pán)突出癥（ lumba門(mén)ntervertebral disc herniation）定義：指由于椎間盤(pán)變性、纖維環(huán)破裂、髓核組織突出刺 敷和壓迫馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根引起的一種綜合征，是腰腿痛最常 U的原因之一。發(fā)病特點(diǎn)：任何年齡段，多見(jiàn)于中年人，20-50歲為多發(fā)年k男性女性。發(fā)生在脊柱活動(dòng)度大，承重大或活動(dòng)較多的部位，以腰4-5及腰5/R 1多見(jiàn)，發(fā)生率占90%。（一）病因? 椎間盤(pán)退行性改變： 基本病因，纖維劃、和髓核水分減少 （20 歲開(kāi)始），彈性降低，椎間盤(pán)變薄，易于脫出? 長(zhǎng)期震動(dòng)：駕駛員? 過(guò)度負(fù)荷：重體力勞動(dòng)者? 外傷：重要因素，兒童和青少年? 妊娠：體重增加，腹壓增高，韌帶相對(duì)

6、松弛? 其他：遺傳、吸煙及糖尿病等（二）臨床表現(xiàn)? 癥狀?腰痛：90%,最早出現(xiàn)，主要為腰部及腰舐部，持久性鈍痛?下肢放射痛：一側(cè)下肢坐骨神經(jīng)區(qū)域放射痛是主要癥狀， 多位刺痛。典型表現(xiàn)為從下腰部向臀部、大腿后方、小 腿外側(cè)直至足部放射痛，伴麻木感?？人?、打噴嚏時(shí)腹 壓增局，疼痛加重。?間歇性跛行：彳亍走時(shí)隨距離增加而出現(xiàn)腰背痛或患側(cè)下肢 放射痛，麻木感加重，休息后緩解，再走癥狀再次出現(xiàn)。 椎間盤(pán)組織壓迫神經(jīng)根致神經(jīng)根充血、水腫等炎性反應(yīng)， 行走時(shí)椎管靜脈叢擴(kuò)加重壓迫，導(dǎo)致缺氧出現(xiàn)癥狀。?馬尾綜合征：壓迫馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)鞍區(qū)感覺(jué)遲鈍，大小便 功能障礙。結(jié)合圖片及模型講解5min結(jié)合圖片講解癥狀，加

7、深 印象7min解放軍 軍區(qū)總醫(yī)院教案續(xù)頁(yè)第5頁(yè)授課 容方法、手段、時(shí)間 |圖片體征?腰椎側(cè)凸：為減輕神經(jīng)根受壓而引起的姿勢(shì)性代償畸形?腰部活動(dòng)障礙：前屈受限最明顯?壓痛、叩痛：病變椎間隙白棘突間，棘突旁側(cè) 1cm處有深壓痛、叩痛，向下肢放射。圖片?直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性：?感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能減弱：皮膚麻木、發(fā)涼、皮溫下降等（三）輔助檢查影像學(xué)檢查X線：直接反映腰部有無(wú)側(cè)突、椎間隙有無(wú)狹窄CT:顯示黃韌帶是否增厚及椎間盤(pán)突出的大小、方向MRI :顯示椎管形態(tài)、神經(jīng)根和脊髓受壓情況（四）處理原則非手術(shù)治療：初次發(fā)作，病程短且休息后可明顯緩解，影 像學(xué)無(wú)嚴(yán)重突出者，80%-90%可痊愈?絕對(duì)臥床休

8、息?骨盆牽引：牽引重量為 7-15kg,持續(xù)2周?物理治療：理療?皮質(zhì)激素硬膜外注射：激素可減輕神經(jīng)根與周?chē)M織粘連簡(jiǎn)略講解1min簡(jiǎn)略講解2min?髓核化學(xué)溶解法：膠原酶-突出髓核-溶解-減輕癥狀解放軍 軍區(qū)總醫(yī)院教案續(xù)頁(yè)第4頁(yè)授課容方法、手段、時(shí)間? 手術(shù)治療：10%-20%?手術(shù)指征：1、急性發(fā)作，伴有馬尾神經(jīng)癥狀；2、診斷明確，保守治療無(wú)效；3、壓迫嚴(yán)重；4、合并腰椎管狹窄 癥?手術(shù)類(lèi)型椎板切除術(shù)和髓核摘除術(shù)：最常用椎間盤(pán)切除術(shù)脊柱融合術(shù)經(jīng)皮穿刺髓核摘除術(shù)（五）護(hù)理評(píng)估? 術(shù)前評(píng)估?健康史一般資料既往史外傷史家族史?身體狀況：評(píng)估癥狀和體征，查輔助檢查看有無(wú)陽(yáng)性體征?心理-社會(huì)狀況?

9、術(shù)后評(píng)估?手術(shù)情況：麻醉方式、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中情況、引流管的數(shù) 量及位置，有無(wú)尿管等?身體狀況：動(dòng)態(tài)評(píng)估生命體征、傷口情況及引流液的顏色、 性狀、量；評(píng)估卜至感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能（六）常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題? 慢性疼痛與椎間盤(pán)突出壓迫神經(jīng)、肌肉痙攣及術(shù)后切開(kāi) 疼痛后美? 軀體活動(dòng)障礙 與疼痛、牽引或手術(shù)有關(guān)? 潛在并發(fā)癥 腦脊液漏、神經(jīng)根粘連等提問(wèn)護(hù)理程序提問(wèn)應(yīng)該評(píng)估哪些容2min提問(wèn)術(shù)后患者應(yīng)注意哪些問(wèn)題簡(jiǎn)略講解1min解放軍 軍區(qū)總醫(yī)院教案續(xù)頁(yè)第5頁(yè)授課 容方法、手段、時(shí)間簡(jiǎn)略講解1min結(jié)合臨床實(shí)際，重點(diǎn)詳細(xì)講解，6min提問(wèn)軸線翻身提問(wèn)腦脊液性狀如何判斷活動(dòng)性出血圖片（七）護(hù)理目標(biāo)病人疼痛減輕或消失

10、病人能夠使用適當(dāng)?shù)妮o助器具增加活動(dòng)圍病人未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥能夠被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和護(hù)理（八）護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理?臥硬板床：臥位時(shí)椎間盤(pán)承受的壓力比站立時(shí)降低50%?佩戴腰圍：加強(qiáng)腰椎穩(wěn)定性?保持有效牽引：減壓保護(hù)貼預(yù)防骼緣部壓瘡?有效鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑合理使用止痛藥?完善術(shù)前準(zhǔn)備：戒煙、訓(xùn)練床上大小便，講解手術(shù)方式及術(shù)后可能出現(xiàn)的問(wèn)題心理護(hù)理：增加交流術(shù)后護(hù)理?觀察病情：生命體征；下肢皮膚溫度、感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)恢復(fù)情 況；觀察手術(shù)切口敷料；疼痛情況；?體位護(hù)理：術(shù)后平臥，2h后軸線翻身；?引流管護(hù)理：防止管道脫出、折疊；觀察記錄引流液顏色、 性狀、量，有無(wú)腦脊液流出；是否有活動(dòng)性出血；?功能鍛煉四肢肌肉、關(guān)節(jié)的

11、功能鍛煉：臥床期間直腿抬高鍛煉：術(shù)后 1日，防止神經(jīng)根粘連腰背肌鍛煉：，根據(jù)術(shù)式及醫(yī)囑，術(shù)后 7日，腰椎破 壞性改變，感染性疾病，固定植入物年老體弱及心肺 功能障礙者不宜進(jìn)行中國(guó)人民解放軍軍區(qū)總醫(yī)院教案續(xù)頁(yè)第9頁(yè)授課容方法、手段、時(shí)間行走訓(xùn)練：正確指導(dǎo)病人起床以預(yù)防體位性低血壓及 肌無(wú)力?并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：神經(jīng)根粘連和腦脊液漏監(jiān)測(cè)生命體征加強(qiáng)引流液的觀察：引流液淡黃色、患者頭痛、嘔吐。 抬高床尾，去枕臥位7-10日；補(bǔ)充電解質(zhì)，預(yù)防顱感 染? 健康教育?指導(dǎo)正確姿勢(shì)保持正確坐、立、行姿變換體位合理應(yīng)用人體力學(xué)原理?采取保護(hù)措施：腰圍?加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)?佩戴腰圍：36個(gè)月?積極參加體育鍛煉（九）護(hù)理評(píng)價(jià)： 經(jīng)過(guò)治療與護(hù)理，病人是否：?疼痛減輕，舒適感增加?肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)等功能恢復(fù)?未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥發(fā)生被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和護(hù)理提問(wèn)體位性低血壓原因簡(jiǎn)略講解2min授課容方法、手段、時(shí)間(二)腰椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis syndrome ) 定義：腰椎管狹窄癥指腰椎管因某種因素產(chǎn)生骨齒或纖維性 結(jié)