廣州市職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)操作指引

1、廣州市職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)操作指引根據(jù)?關(guān)于廣州市職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付普通 門診醫(yī)療費(fèi)用范圍及標(biāo)準(zhǔn)的通知?穗人社發(fā)202251號(hào)的相關(guān)要求，我市將于 2022年1月1日起實(shí)施新的職工社 會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌制度?，F(xiàn)就上述制度實(shí)施后我市社 會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以下簡稱：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有 關(guān)業(yè)務(wù)操作指引如下：一、適用范圍本指引適用于我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人以下簡稱：參保人普通門診統(tǒng)籌相關(guān)業(yè)務(wù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍：本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)含門診及住院、單純門診。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別按：綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)、?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)、 社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)、指定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類進(jìn)行就

2、醫(yī)及結(jié)算 管理。?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)、指定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu) 及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單，由市醫(yī)保局另行公布:/。二、就醫(yī)管理 2022年1月1日至2022年3月31日采取職工社會(huì)醫(yī)療 保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌政策實(shí)施“過渡措施 ，過渡期間參保人員的 選點(diǎn)操作及轉(zhuǎn)診待遇按原政策執(zhí)行。自 2022 年 4 月 1 日起，參保人普通門診統(tǒng)籌選點(diǎn)、改 點(diǎn)、轉(zhuǎn)診具體操作如下：一辦理選點(diǎn) 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員辦理醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)時(shí)，應(yīng)核查 其參保身份和就醫(yī)憑證。參保人員應(yīng)選擇2 家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其普通門診統(tǒng)籌就醫(yī)選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中 1 家為社 區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)或指定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)以下簡稱“小點(diǎn) ， 1 家為其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)

3、以下簡稱“大點(diǎn) 。指定?？漆t(yī)療機(jī) 構(gòu)不受選點(diǎn)限制。1.在 2022 年 3 月 31 日前已選“大點(diǎn)而未選“小點(diǎn) 的參保人員，仍可在“大點(diǎn)記賬結(jié)算，但只能按未經(jīng)轉(zhuǎn)診 的門診支付比例結(jié)算， 且在選定“小點(diǎn)前不可變更 “大點(diǎn)2.2022 年 4 月 1 日起，新辦理選點(diǎn)手續(xù)的參保人員必須 選定“小點(diǎn)前方能辦理選定“大點(diǎn)的選點(diǎn)手續(xù)。二選點(diǎn)確認(rèn) 參保人員憑醫(yī)保就醫(yī)憑證及有效身份證件辦理選點(diǎn)確 認(rèn)手續(xù)時(shí)，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)上為參保人 辦理選點(diǎn)登記，并在門診病歷上書面注明該醫(yī)療機(jī)構(gòu)為其選 定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。三改點(diǎn)在一個(gè)社保年度內(nèi)，參保人員未在原選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī) 構(gòu)發(fā)生普通門診統(tǒng)籌記賬醫(yī)療費(fèi)用的，可

4、到擬改選的定點(diǎn)醫(yī) 療機(jī)構(gòu)或醫(yī)療保險(xiǎn)二級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理改點(diǎn)手續(xù)。參保人員在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成功就醫(yī)結(jié)算 1 次后， 在 1 個(gè)社保年度內(nèi)原那么上不予變更選點(diǎn)。但如參保人員發(fā)生 戶口遷移、居住地變化、工作單位變動(dòng)或因定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資 格變化等情形需變更選點(diǎn)的，可到醫(yī)療保險(xiǎn)二級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦 理變更手續(xù)。選點(diǎn)變更即時(shí)生效，參保人員可按規(guī)定在新選定的定點(diǎn) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受普通門診統(tǒng)籌待遇。四轉(zhuǎn)診 “小點(diǎn)確認(rèn)參保人員需轉(zhuǎn)診至“大點(diǎn)或指定?？贫?點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，應(yīng)在醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)醫(yī)院端“門診管 理 -門診轉(zhuǎn)診管理菜單辦理轉(zhuǎn)診操作。 “大點(diǎn)或指定?？?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按常規(guī)為上述參保人員辦理轉(zhuǎn)診后普通門診 就醫(yī)結(jié)算，

5、無需進(jìn)行轉(zhuǎn)入確認(rèn)操作。三、已辦理長期異地就醫(yī)人員的就醫(yī)管理 參保人在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理長期異地就醫(yī)審批手 續(xù)后，普通門診醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按普通門診統(tǒng) 籌金包干的方式支付待遇，其在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi) 用不能記賬。醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)已設(shè)置控制及提示功能。一新辦理長期異地就醫(yī)的參保人參保人辦理長期異地就醫(yī)審批的當(dāng)日起，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī) 構(gòu)辦理普通門診醫(yī)療費(fèi)用仍可記賬結(jié)算，次月 1 日起按長期 異地人員就醫(yī)及結(jié)算管理。二取消長期異地就醫(yī)的參保人 參保人辦理取消長期異地就醫(yī)的次月 1 日起，方可在定 點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理普通門診醫(yī)療費(fèi)用記賬結(jié)算。四、普通門診統(tǒng)籌基金支付范圍目錄管理 普通門診統(tǒng)籌基

6、金支付的藥品、診療工程目錄，由市人 力 資 源 和 社 會(huì) 保 障 局 另 行 公 布 :/ 。五、參保人就醫(yī)結(jié)算及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療 費(fèi)用申報(bào)結(jié)算流程一醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算1定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人辦理醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)，應(yīng)認(rèn) 真核對(duì)其就醫(yī)憑證，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用可予記賬并向市醫(yī) 療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請支付。參保人未辦理選點(diǎn)確認(rèn)手續(xù)之前發(fā)生的普通門診醫(yī)療 費(fèi)用、出示就醫(yī)憑證前所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，及在非“選定醫(yī) 院、?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)或指定病區(qū)就醫(yī)發(fā)生的非指定專科門診 醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)由參保人員自負(fù)。2參保人在患病住院治療期間，不得同時(shí)享受普通門 診統(tǒng)籌支付待遇。參保人享受門診特定工程、指定慢性病門診醫(yī)療保險(xiǎn)待 遇的局部，普通門診統(tǒng)籌基金不再重復(fù)支付；即參保人辦理 門診特定工程、指定慢性病門診醫(yī)療保險(xiǎn)待遇記賬結(jié)算的自 負(fù)局部金額，不得同時(shí)使用普通門診統(tǒng)籌基金支付。二醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)及支付1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照結(jié)算方法及效勞協(xié)議的有關(guān)規(guī)定， 向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理申報(bào)支付，每月報(bào)送有關(guān)月申報(bào) 表。2.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)支付的醫(yī)療費(fèi) 用將按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行審核、結(jié)算及支付。六、監(jiān)督檢查定點(diǎn)醫(yī)療