疑難病例討論模板

1、疑 難 病 例 討 論工 作 手 冊科別： 年度： 石 嘴 山 市 第 二 人 民 醫(yī) 院疑難病例討論制度1、需進行討論的疑難病例：入院一周內不能確診病例；住院期間不明原因的病情惡化或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥、院內感染經積極搶救仍未脫離危險、病情仍不穩(wěn)定者；病情復雜、涉及多個學科或者療效極差的疑難雜癥；病情危重需要多科協(xié)作搶救病例；涉及重大疑難手術或需再次手術治療病例；住院期間有醫(yī)療事故爭議傾向；住院超過30天的病例以及其它需要討論的病例。2、凡遇疑難病例，均應組織集體討論。討論分為科內討論、科間討論 、全院討論。3、參加人員：本科室全體醫(yī)師，相關護理人員（護士長、責任護士），特殊病例、疑難病例可邀請醫(yī)

2、務科、其他臨床科室、功能檢查科室人員參加。4、討論流程：組織討論前，主管醫(yī)師應事先做好準備，將有關材料整理完善，討論時介紹病情及診療經過；主治醫(yī)師詳細分析病情變化及目前主要的診療方案，提出本次討論的主要目的、關鍵的難點疑點及需要解決的問題等；參加討論的人員充分發(fā)表意見和建議；最后由主持人進行總結，盡可能明確診斷，確定進一步診療方案。6、討論過程中，主管醫(yī)師應做好書面記錄。疑難病例討論記錄本應記錄的內容包括： （1）討論日期； （2）主持人及參加人員的專業(yè)技術職務； （3）病情報告； （4）討論目的； （5）參加討論人員的發(fā)言、討論意見等； （6）討論結果。 7、討論最后形成的確定性或結論性意見

3、，主管醫(yī)師應及時歸納入病案。 石嘴山市第二人民醫(yī)院 醫(yī)務科2017年1月修訂 疑難病例討論記錄患者姓名李新寧 性 別男 年 齡62科 別神經內科 住院號236725 床 號4-10討論地點醫(yī)生辦公室討論時間年 月 日主 持 人彭光耀記 錄 者彭光耀 討論題目：參加人員（姓名、職稱或職務）：彭光耀主治醫(yī)師，李雁副主任醫(yī)師，楊治明主治醫(yī)師，成江副主任醫(yī)師，吳勝軍主任醫(yī)師，焦妃住院醫(yī)師，朱飛劍住院醫(yī)師討論意見：焦妃住院醫(yī)師：姓名：李新寧，性別：男，年齡：62歲，民族：漢族。主因“發(fā)現(xiàn)意識障礙1小時50分鐘”，于2017-04-16 13:40以“意識障礙原因待查”由急診收入。病例特點：患者家屬昨日下

4、午電話聯(lián)系不上患者，今日中午11時50分在家中發(fā)現(xiàn)患者坐在馬桶上，身體后仰，呼之不應，地上可見嘔吐物，為胃內容物，家屬急呼120送來我院，急查顱腦CT示：多發(fā)腦梗死 ，遂以”意識障礙”收入院?；颊呒韧悄虿〔∈罚裾J高血壓病史，否認藥物過敏史。入院查體：T35.4  P76次/分 R22次/分 BP110/70mmHg，嗜睡，查體不合作，全身皮膚粘膜無皮疹出血點，淺表淋巴結未觸及腫大，口唇無紫紺，頸靜脈無怒張，兩肺呼吸音低，雙下肺可聞及濕性羅音，心前區(qū)無隆起震顫，叩診心界不大，心率76次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平坦無壓痛反跳痛，肝脾肋下未觸及腫大，雙下肢無浮腫。神

5、經系統(tǒng)查體：嗜睡，呼之可睜眼，查體不合作。右利手，頸無抵抗，Kernig征陰性、Brudzinski征陰性。額紋正常對稱、眼裂正常對稱，眼瞼無下垂， 雙瞳孔等大等圓，直徑約3mm，直接對光反射靈敏、間接對光反射靈敏。鼻唇溝正常對稱、口角正常對稱，張口不合作。四肢肌力檢查不合作，肌張力正常。 雙側肱二頭肌反射+、雙側膝腱反射+、無髕陣攣，無踝陣攣，腹壁反射正常、肛門反射未查。雙側Hoffmann征-、雙側Babinski征-、雙側Chaddock征-。輔助檢查：顱腦CT示：多發(fā)腦梗.血糖波動在8.3-14.9mmol/l。輔助檢查示：血氣分析：ph7.322；生化示：CK2313U/L CKMB

6、59U/L ALT51.7U/L AST64.1U/L GGT128U/L ALB35.7U/L BUN14.9mmol/l GLU16.29mmol/l；血凝示：D二聚體1.46mg/l；血常規(guī)示：WBC9.97*109/L NEUT%86.45 NEUT#8.61*109/l CRP164.190mg/l hsCRP大于5mg/l；腫瘤標記物未見異常。復查血示：血氣分析：ph7.419 spo288.2%；生化示：CK2102U/L CKMB47U/L ALT71.0U/L AST101.0U/L GGT107.7U/L TP62.6g/l ALB34.6U/L BUN8.8mmol/l

7、GLU11.6mmol/lK3.50mmol/l；乙肝兩對半各項均示陰性；腫瘤標記物未見異常；甲狀腺功能示：FT3 2.89pmol/l；糖化血紅蛋白59.25%；血凝示：FIB8.10g/l FDP15.03ug/ml D-二聚體2.88mg/l；肌鈣蛋白17.48pg/ml；患者血氧較低，再次復查血氣分析：ph7.510 spo295.2%。胸部CT示：兩肺炎癥；兩肺多發(fā)實性結節(jié)影，腫瘤性病變不除外，請密切隨訪；胸主動脈及冠狀動脈多發(fā)鈣化斑塊、肺動脈增寬；兩側胸膜增厚；肝右葉低密度病灶，建議增強掃描；顱腦核磁示：右側基底節(jié)區(qū)、雙側腦室旁枕角旁多發(fā)異常信號，首先考慮急性期腦梗，請密切追隨，必

8、要時增強掃描排除腦??；腦內多發(fā)小梗塞。副鼻竇炎，血管核磁未見明顯異常；頸動脈彩超提示雙側頸動脈斑塊；上腹部彩超示：脂肪肝，肝內低回聲結節(jié)，性質待定，脾臟稍大；心臟彩超示：左心稍大，升主動脈稍寬，三尖瓣輕度返流，左室舒張功能減低。初步診斷 1.意識障礙原因待查1）腦梗死2）糖尿病酮癥酸中毒3）其他原因待查2.多發(fā)腦梗死3.2型糖尿病酮癥酸中毒 4.肺部感染 . 診療計劃 1.抑制血小板聚集，改善腦循環(huán)，營養(yǎng)神經，他汀，普羅布考，控制血糖，補液，糾正酮癥酸中毒，護胃，對癥治療。2.密切觀察病情變化，完善相關檢查，監(jiān)護生命體征。彭光耀主治醫(yī)師：患者入院時血酮體較高，請內分泌科會診，診斷：糖

9、尿病酮癥酸中毒，繼續(xù)給予小劑量胰島素持續(xù)靜脈泵入調控血糖，補液清除酮體治療，復查血氣分析、血酮、尿酮體等?；颊唢B腦核磁提示多發(fā)的異常信號，考慮靜脈竇血栓。目前診斷：1.顱內靜脈竇血栓？2.多發(fā)腦梗死3.2型糖尿病酮癥酸中毒 4.肺部感染 5.水電解質紊亂，鑒別診斷：1腦出血：多在活動時起病，進展快，常有頭痛，嘔吐等顱內高壓癥狀，腦CT可排除腦出血。2腦干，小腦梗死：腦干梗死多有多組顱內神經受損，交叉癱等，小腦梗死多有小腦共濟失調，患者與之不符，必要時可查頭顱MRI檢查協(xié)助診斷。3顱內占位：多緩慢加重，可有顱內高壓癥狀，顱腦CY,MRI可明確，患者顱腦CT未發(fā)現(xiàn)占位，顱內占位可排除。成江副主任醫(yī)師：患者神志呈中度昏迷，煩躁不安，口唇略發(fā)紺，四肢及周身皮膚無青紫及瘀斑，壓眶反射存在，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2mm，對光反應靈敏，四肢肌張力增高，肌力檢查不配合，雙側病理征陰性。今晨復查頭顱CT示：腦內多發(fā)小梗塞，左側側腦室枕角內側梗塞。成江副主任醫(yī)師追問病史，患者入院前有過上呼吸道感染、牙痛及拔牙病史，結合患者16日頭顱核磁及今日頭顱核磁檢查、發(fā)病經過及實驗室檢查，考慮：1.多發(fā)腦梗死 2.糖尿病酮癥酸中毒 3.感染性心內膜炎？考慮顱內病灶為膿腫灶，完善血培養(yǎng)及其他相關檢查,再次向患者家屬告知病情，目前患者病情較兇險，隨時有生命危險，